臨床面試題病歷書寫及答案2025版單項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用：A.中文B.英文C.拉丁文D.隨意語言2.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后多長時(shí)間內(nèi)完成：A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)3.主訴的寫作要求，下列哪項(xiàng)不正確：A.指出疾病主要屬何系統(tǒng)B.指出疾病的急性或慢性C.指出疾病并發(fā)癥的可能D.文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確4.現(xiàn)病史不包括：A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.病情的發(fā)展與演變D.家族成員患病情況5.書寫日常病程記錄時(shí)，對病情穩(wěn)定的患者，至少幾日記錄一次病程：A.1天B.2天C.3天D.5天6.病歷中關(guān)于診斷的書寫，以下錯(cuò)誤的是：A.病名要規(guī)范B.初步診斷可以有多個(gè)C.修正診斷寫在最后D.診斷不需要依據(jù)7.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后多久補(bǔ)記完成：A.4小時(shí)B.6小時(shí)C.8小時(shí)D.12小時(shí)8.下列哪項(xiàng)不屬于手術(shù)記錄內(nèi)容：A.手術(shù)日期B.術(shù)前診斷C.患者家庭住址D.手術(shù)步驟9.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后多久完成：A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)10.病程記錄中，會(huì)診意見應(yīng)記錄：A.會(huì)診專家姓名B.會(huì)診時(shí)間C.會(huì)診意見內(nèi)容D.以上都對多項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）1.病歷書寫的基本原則包括：A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整2.入院記錄的內(nèi)容包括：A.一般情況B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史E.個(gè)人史3.以下哪些屬于病歷中的特殊記錄：A.會(huì)診記錄B.轉(zhuǎn)科記錄C.出院小結(jié)D.死亡記錄E.手術(shù)記錄4.首次病程記錄的內(nèi)容應(yīng)包括：A.病例特點(diǎn)B.擬診討論C.診療計(jì)劃D.患者經(jīng)濟(jì)情況E.家屬要求5.病歷書寫中，關(guān)于醫(yī)生簽名正確的是：A.手寫簽名B.電子簽名C.代簽名需注明代簽人D.簽名要清晰E.可以蓋私章6.現(xiàn)病史需要記錄的內(nèi)容有：A.發(fā)病情況B.主要癥狀特點(diǎn)C.病情發(fā)展與演變D.診療經(jīng)過E.一般情況7.手術(shù)同意書應(yīng)包含的內(nèi)容有：A.手術(shù)名稱B.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)C.替代治療方案D.患者或家屬簽名E.醫(yī)生簽名8.病程記錄的內(nèi)容可以有：A.病情變化B.檢查結(jié)果分析C.醫(yī)囑更改理由D.醫(yī)患溝通情況E.上級醫(yī)師查房意見9.以下哪些疾病診斷需要寫清楚分型：A.肺炎B.糖尿病C.高血壓D.心臟病E.白血病10.病歷中的輔助檢查應(yīng)包括：A.實(shí)驗(yàn)室檢查B.影像學(xué)檢查C.心電圖檢查D.內(nèi)鏡檢查E.功能檢查判斷題（每題2分，共10題）1.病歷書寫可以使用不規(guī)范的簡化字。（）2.實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷不需要上級醫(yī)師審核簽名。（）3.病程記錄中可以不記錄患者的心理狀態(tài)。（）4.手術(shù)記錄必須由主刀醫(yī)生書寫。（）5.出院小結(jié)只需記錄患者出院時(shí)的診斷。（）6.危急值報(bào)告不需要記錄在病歷中。（）7.上級醫(yī)師查房意見可以簡單記錄。（）8.死亡病歷討論應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成。（）9.病歷中所有日期都用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。（）10.診斷不明確時(shí)可以不寫初步診斷。（）簡答題（每題5分，共4題）1.簡述病歷書寫的重要性。答：病歷是醫(yī)療過程的真實(shí)記錄，為診斷治療提供依據(jù)，也是醫(yī)療糾紛、醫(yī)保報(bào)銷等的重要憑證，還可用于醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)。2.現(xiàn)病史書寫要點(diǎn)有哪些？答：需寫明起病情況、患病時(shí)間、主要癥狀特點(diǎn)、病情發(fā)展演變、診療經(jīng)過及一般情況等，突出重點(diǎn)、條理清晰。3.簡述手術(shù)記錄的主要內(nèi)容。答：包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)人員、手術(shù)步驟、術(shù)中出現(xiàn)情況及處理等。4.簡述首次病程記錄的核心內(nèi)容。答：包含病例特點(diǎn)，對疾病作出擬診討論，提出具體的診療計(jì)劃，如檢查、治療措施等。討論題（每題5分，共4題）1.討論如何提高病歷書寫質(zhì)量。答：加強(qiáng)培訓(xùn)，提升醫(yī)生書寫規(guī)范意識；建立審核制度，及時(shí)糾正錯(cuò)誤；強(qiáng)調(diào)責(zé)任心，如實(shí)準(zhǔn)確記錄，定期總結(jié)反饋。2.當(dāng)病歷書寫出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)如何處理？答：及時(shí)在錯(cuò)字上劃雙線，保持原記錄清晰可辨，注明修改時(shí)間、修改人。嚴(yán)禁刮、擦等方式掩蓋錯(cuò)誤。3.分析電子病歷與紙質(zhì)病歷的優(yōu)缺點(diǎn)。答：電子病歷優(yōu)點(diǎn)是存儲(chǔ)方便、查閱快捷、利于共享；缺點(diǎn)是存在信息安全等問題。紙質(zhì)病歷直觀，但易損壞、不便長期保存與檢索。4.談?wù)劜v書寫中的醫(yī)患溝通重要性。答：醫(yī)患溝通能使醫(yī)生全面了解病情，確保病歷信息準(zhǔn)確；也讓患者理解診療過程，提高配合度，減少糾紛，保障病歷書寫質(zhì)量。答案單項(xiàng)選擇題1.A2.B3.C4.D5.C6.D7.B8.C9.C10.D多項(xiàng)選擇題1.ABCDE2.ABCDE3.ABCDE4.ABC5.ABD6.A