第八章呼吸系統(tǒng)藥及合理用藥第1頁，共59頁。第八章呼吸系統(tǒng)藥及合理用藥

呼吸道與外界相通，易受病原微生物、生存環(huán)境、不良生活習(xí)慣等因素影響，引起相關(guān)疾病（如炎癥、變態(tài)反應(yīng)、腫瘤），出現(xiàn)咳嗽、咳痰、平喘等“對癥治療”措施緩解癥狀，并配合抗微生物等“對因治療”。第2頁，共59頁。呼吸系統(tǒng)常見癥狀咳

鎮(zhèn)咳藥抑制咳嗽反射，緩解咳嗽癥狀痰

祛痰藥降低痰液粘稠度，使痰液易于咳出喘

平喘藥擴張支氣管平滑肌，解除支氣管痙攣第3頁，共59頁。

臨床上常將祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘三類藥物配合應(yīng)用，以發(fā)揮協(xié)同作用提高療效。但這三類藥物均是對癥治療，因此應(yīng)用時應(yīng)同時采用相應(yīng)的對因治療措施，如抗感染、抗過敏、增強機體免疫功能等。

第八章呼吸系統(tǒng)藥及合理用藥

第4頁，共59頁。第一節(jié)鎮(zhèn)咳藥

咳嗽是呼吸系統(tǒng)的一種保護性反射，以清除呼吸道痰液和異物，保持呼吸道通暢?？人苑譃闊o痰性干咳和有痰的濕咳。輕微而不頻繁的咳嗽可以自然緩解，無須應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥，但頻繁而劇烈的咳嗽嚴(yán)重影響患者生活與休息，甚至引起并發(fā)癥，需合理使用鎮(zhèn)咳藥。第5頁，共59頁。第一節(jié)鎮(zhèn)咳藥

鎮(zhèn)咳藥是一類可以抑制咳嗽反射，減輕咳嗽頻度和強度的藥物。常用的鎮(zhèn)咳藥按其作用部位可分為：中樞性鎮(zhèn)咳藥：抑制延腦咳嗽中樞，主要藥物有可待因、右美沙芬、噴托維林等外周性鎮(zhèn)咳藥：抑制咳嗽反射弧中的末梢感受器、傳入神經(jīng)或傳出神經(jīng)，主要藥物有苯佐那酯、苯丙哌林。

第6頁，共59頁。感受器（化學(xué)、牽張）受刺激效應(yīng)器（咳嗽）傳入神經(jīng)傳出神經(jīng)

（迷走神經(jīng)）

咳嗽中樞中樞性鎮(zhèn)咳藥外周性鎮(zhèn)咳藥咳嗽發(fā)生機制及鎮(zhèn)咳藥作用環(huán)節(jié)示意圖第7頁，共59頁。一、中樞性鎮(zhèn)咳藥可待因可待因是阿片中的一種生物堿，作用與嗎啡相似而較弱，選擇性抑制延髓咳嗽中樞而鎮(zhèn)咳，鎮(zhèn)咳作用強而迅速。還有中等程度鎮(zhèn)痛作用。適用于各種原因引起的劇烈干咳，尤其適用于胸膜炎干咳伴胸痛者。不宜用于痰黏稠、痰量多者，以免影響痰液排出?？纱?qū)俾樽硭幤?，長期應(yīng)用易成癮，按麻醉藥品管理。第8頁，共59頁。一、中樞性鎮(zhèn)咳藥右美沙芬【作用及應(yīng)用】通過抑制延髓咳嗽中樞而發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)咳作用。其鎮(zhèn)咳強度與可待因相等或略強，無鎮(zhèn)痛作用，長期應(yīng)用未見耐受性和成癮性。治療劑量不抑制呼吸?？诜蘸?，15-30min起效，作用維持3-6h。主要用于各種原因所致的干咳。適用于感冒、急性或慢性支氣管炎、支氣管哮喘、咽峽炎、肺結(jié)核以及其他上呼吸道感染時的咳嗽。第9頁，共59頁。一、中樞性鎮(zhèn)咳藥右美沙芬【不良反應(yīng)】可見頭暈、頭痛、嗜睡、易激動、噯氣、食欲缺乏、便秘、惡心、皮膚過敏等，但不影響療效。停藥后上述反應(yīng)可自行消失。過量可引起神志不清、支氣管哮喘、呼吸抑制。有精神病史者及哺乳期婦女禁用。第10頁，共59頁。一、中樞性鎮(zhèn)咳藥噴托維林（咳必清）本品為人工合成的非成癮性中樞鎮(zhèn)咳藥，鎮(zhèn)咳作用強度為可待因的1/3，對咳嗽中樞有直接抑制作用，兼有輕度阿托品樣作用和局部麻醉作用，吸收后抑制支氣管內(nèi)感受器及傳入神經(jīng)末梢，松弛支氣管平滑肌，降低氣道阻力。適用于上呼吸道炎癥引起的干咳。偶見輕度頭暈、口干、腹脹、便秘等不良反應(yīng)，痰多者和青光眼患者禁用。長期應(yīng)用無成癮性。第11頁，共59頁?？纱?、噴托維林、右美沙芬作用比較第12頁，共59頁。二、外周性鎮(zhèn)咳藥苯佐那酯本品為局麻藥丁卡因的衍生物，具有較強的局部麻醉作用，選擇性抑制肺牽張感受器及感覺神經(jīng)末梢，阻斷迷走神經(jīng)反射，抑制咳嗽沖動的傳導(dǎo)，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。主要用于支氣管炎、胸膜炎引起的干咳，也可用于支氣管鏡等檢查前預(yù)防咳嗽。痰多者禁用。第13頁，共59頁。常用鎮(zhèn)咳藥第14頁，共59頁。第二節(jié)袪痰藥

祛痰藥是能使痰液中水分增加或使痰液黏度減低或使支氣管黏膜柱狀上皮纖毛運動增加而使痰液易于咳出的藥物。一、痰液稀釋藥氯化銨二、黏痰溶解藥乙酰半胱氨酸溴己新糜蛋白酶第15頁，共59頁。一、痰液稀釋藥氯化銨口服后刺激胃粘膜，反射性興奮迷走神經(jīng)，促使支氣管腺體分泌，另外，少量藥物分泌至呼吸道官腔內(nèi)，提高官腔內(nèi)滲透壓，減少水的重吸收。綜合結(jié)果，痰液稀釋，易于咳出。臨床很少單獨使用，常于其他藥物制劑成祛痰合劑，用于急、慢性呼吸道炎癥而痰多不易咳出者。潰瘍病、肝腎功能不全者慎用。第16頁，共59頁。乙酰半胱氨酸可斷裂痰液中黏蛋白肽鏈的二硫鍵，從而降低痰液黏稠度，使痰液容易咳出。臨床采用霧化吸入或氣管內(nèi)滴入治療黏性痰阻塞引起的呼吸困難，尤其對氣管插管引起痰栓塞效果較好。因用藥后痰液會急劇增加誘發(fā)或加重呼吸困難，故用藥前應(yīng)配備吸痰裝置。

二、黏痰溶解藥第17頁，共59頁。溴己新可直接作用于支氣管腺體，促黏液分泌細(xì)胞釋放溶酶體，裂解黏液中黏多糖，從而降低黏性痰液的黏稠度，易干咳出。還能促進呼吸道黏膜的纖毛運動。臨床可口服、肌內(nèi)注射或霧化吸入給藥，用于慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張等有白色黏痰不易咳出者。

二、黏痰溶解藥第18頁，共59頁。糜蛋白酶是一種蛋白水解酶，能迅速分解變性蛋白，使黏痰稀化，便于咳出。臨床以噴霧吸入用藥，用于上呼吸道濃痰稀化。嚴(yán)重肝病、凝血功能障礙及正在使用抗生素者禁用。二、黏痰溶解藥第19頁，共59頁。常用祛痰藥第20頁，共59頁。第三節(jié)平喘藥

支氣管哮喘是氣道的一種慢性過敏反應(yīng)炎癥性疾病。主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、胸悶和咳嗽癥狀。平喘藥能緩解喘息癥狀，主要用于治療喘息性支氣管炎、支氣管哮喘。哮喘的治療目的是盡快緩解癥狀，解除氣流受限和改善低氧血癥，防治支氣管慢性炎癥，最終消除哮喘癥狀。第21頁，共59頁。第三節(jié)平喘藥

臨床藥物主要有：1.抗炎藥防治支氣管慢性炎癥；2.舒張支氣管平滑肌藥緩解支氣管平滑肌痙攣，控制哮喘癥狀。第22頁，共59頁。對哮喘發(fā)病的新認(rèn)識，使哮喘的治療由過去的控制哮喘急性發(fā)作，轉(zhuǎn)變?yōu)榉乐温院粑姥装Y，最終達到消除哮喘的目標(biāo)。抑制氣道炎癥及炎癥介質(zhì)是治療哮喘的根本。第三節(jié)平喘藥

第23頁，共59頁。目前認(rèn)為哮喘的本質(zhì)--

氣道炎癥+平滑肌痙攣平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道平滑肌收縮治療：抗炎+解痙第24頁，共59頁。

目前認(rèn)為，細(xì)胞內(nèi)cAMP/cGMP的比值決定支氣管的功能狀態(tài)。CAMP（環(huán)磷腺苷）/cGMP（環(huán)磷鳥苷）的比值↑可使支氣管平滑肌松弛、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定、過敏介質(zhì)釋放減少，有利于哮喘的緩解；反之，則引起哮喘發(fā)作。

第三節(jié)平喘藥

第25頁，共59頁。迷走神經(jīng)興奮AchM受體

cGMP（環(huán)磷鳥苷）支氣管收縮抗過敏過敏介質(zhì)原反應(yīng)（組胺、5-HT）血管擴張

ATPcAMP

5’AMP

β受體NA↑ACPDEβ受體興奮藥茶堿類糖皮質(zhì)激素抗過敏藥抗膽堿藥哮喘－＋哮喘發(fā)生機制及平喘藥作用機制示意圖－環(huán)磷腺苷5腺嘌呤核苷酸三磷酸腺苷第26頁，共59頁。第三節(jié)平喘藥

一、抗炎平喘藥（一）糖皮質(zhì)激素類藥二丙酸倍氯米松（二）抗過敏藥色甘酸鈉、酮替芬二、舒張支氣管平滑肌藥（一）β腎上腺素受體激動藥沙丁胺醇、特布他林（二）茶堿類氨茶堿三、抗膽堿藥異丙托溴銨第27頁，共59頁。一、抗炎平喘藥

(一)糖皮質(zhì)激素類藥糖皮質(zhì)激素具有強大的抗炎、抗免疫作用，為目前治療哮喘最有效的抗炎藥。全身用藥，平喘效果雖顯著，但不良反應(yīng)多而嚴(yán)重，臨床應(yīng)用受限，靜脈注射僅用于治療嚴(yán)重支氣管哮喘發(fā)作和哮喘持續(xù)狀態(tài)。近年來臨床使用糖皮質(zhì)激素吸入給藥，局部抗炎作用強大，全身不良反應(yīng)輕。主要有二丙酸倍氯米松、布地奈德、曲安奈德等。

第28頁，共59頁。迷走神經(jīng)興奮

AchM受體

cGMP

支氣管收縮抗

過敏

過敏介質(zhì)

喘

原

反應(yīng)

（組胺、5-HT）

毛細(xì)血管擴張

ATP

cAMP↑

5’AMP

β受體

NA↑

AC↑PDE糖皮質(zhì)激素第29頁，共59頁。二丙酸倍氯米松

【作用及應(yīng)用】倍氯米松吸入給藥后，主要通過以下途徑平喘：1.抑制多種參與哮喘發(fā)病的炎癥細(xì)胞及免疫細(xì)胞；2.抑制細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放；3.降低氣管高反應(yīng)性臨床主要用于慢性哮喘患者【不良反應(yīng)與注意事項】少數(shù)患者可發(fā)生口腔真菌感染與聲音嘶啞。每次吸入給藥后漱口，減少口腔、咽喉部藥物殘留，可以明顯降低發(fā)生率。第30頁，共59頁。一、抗炎平喘藥

(二)抗過敏藥色甘酸鈉能穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，阻止炎癥介質(zhì)釋放；并抑制感覺神經(jīng)肽釋放，從而減低氣管高反應(yīng)性；抑制非特異性支氣管痙攣等作用而平喘。因起效慢，用藥數(shù)日后方可生效，主要用于預(yù)防哮喘的發(fā)作，對已發(fā)作的哮喘患者無效。對外源性哮喘療效好，預(yù)防運動誘發(fā)哮喘作用較弱，對內(nèi)源性哮喘療效較差。第31頁，共59頁。一、抗炎平喘藥

(二)抗過敏藥酮替芬不僅能抑制肥大細(xì)胞釋放過敏介質(zhì)，還能阻斷H1受體，療效優(yōu)于色甘酸鈉；主要用于預(yù)防各型支氣管哮喘發(fā)作，對兒童療效較好；不良反應(yīng)少，偶有口干、頭暈、嗜睡、困倦等。第32頁，共59頁。常用抗炎平喘藥

第33頁，共59頁。二、舒張支氣管平滑肌藥

(一)β腎上腺受體激動藥非選擇性腎上腺素、異丙腎上腺素、麻黃堿等選擇性沙丁胺醇、克倫特羅、特布他林、沙美特羅、福莫特羅等(二)茶堿類

氨茶堿、二羥丙茶堿

第34頁，共59頁。（一）β腎上腺受體激動藥

分為非選擇性β受體激動藥和選擇性β2受體激動藥兩類。非選擇性β受體激動藥如腎上腺素、異丙腎上腺素、麻黃堿等，對腎上腺素受體無選擇性，舒張支氣管平滑肌的同時易引起嚴(yán)重心血管不良反應(yīng)。選擇性β2受體激動藥如沙丁胺醇、克倫特羅、特布他林、沙美特羅、福莫特羅等，對呼吸道作用選擇性高，療效好，而且不良反應(yīng)少，其吸入劑吸收快、顯效迅速，是控制哮喘癥狀的首選藥之一。第35頁，共59頁。（一）β腎上腺受體激動藥

長效選擇性β2受體激動藥如福莫特羅、沙美特羅等舒張支氣管平滑肌作用強而持久，并有一定抗炎作用。福莫特羅臨床用于慢性哮喘與慢性阻塞性肺病的治療；沙美特羅吸入給藥起效緩慢，僅用于慢性哮喘與慢性阻塞性肺病的維持治療。第36頁，共59頁。β受體激動的效應(yīng)β1受體效應(yīng)：心臟興奮β2受體效應(yīng)：冠狀血管和骨骼肌血管擴張內(nèi)臟平滑肌舒張（尤其是支氣管）心臟的興奮和骨骼肌的血管擴張帶動代謝的加快！第37頁，共59頁。迷走神經(jīng)興奮

AchM受體

cGMP

支氣管收縮

抗

過敏

過敏介質(zhì)

喘

原

反應(yīng)

（組胺、5-HT）

毛細(xì)血管擴張

ATP

cAMP

5’AMP

β受體

NA↑

ACPDEβ受體興奮藥－第38頁，共59頁。

沙丁胺醇（舒喘靈）

作用與應(yīng)用1.選擇性激動β2受體，擴張支氣管，作用強于異丙腎上腺素，對β1受體作用弱，對心率影響不大。2.用于防治支氣管哮喘、哮喘型支氣管炎。

不良反應(yīng)與注意事項大劑量或長期應(yīng)用可引起心悸、頭暈、不安、手顫等。高血壓、冠心病、糖尿病、心功能不全，甲狀腺功能亢進者慎用。氣霧吸入時，24h內(nèi)最多不宜超過8次。第39頁，共59頁。

特布他林（博利康尼）

作用與應(yīng)用

1.對β2受體選擇性高，平喘作用較沙丁胺醇弱但較持久，對心臟作用弱（為沙丁胺醇1/10）。2.用于治療支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、肺氣腫等。不良反應(yīng)與注意事項常見的有肌肉震顫、心悸、心動過速、低血鉀等。兒童用藥安全性尚不明確，5歲以下兒童不宜使用，12歲以下兒童只推薦使用氣霧劑。第40頁，共59頁。

福莫特羅

作用與應(yīng)用是β2受體完全激動藥；是高效能、高強度、長效的支氣管擴張藥。主要用于慢性哮喘的治療。不良反應(yīng)與注意事項有肌肉震顫、心悸、血清鉀下降等，但發(fā)生率低。不適用與緩解支氣管痙攣的急性癥狀。第41頁，共59頁。（二）茶堿類

茶堿類為甲基黃嘌呤類的衍生物，具有茶堿的共同藥理作用：松弛支氣管平滑肌、利尿、強心、興奮中樞及促進胃酸分泌等作用。茶堿類水溶性小，口服吸收差，且胃腸道刺激性大，已少用，現(xiàn)多采用水溶性衍生物。常用的有氨茶堿。

第42頁，共59頁。迷走神經(jīng)興奮

AchM受體

cGMP

支氣管收縮抗

過敏

過敏介質(zhì)

喘

原

反應(yīng)

（組胺、腺苷）

毛細(xì)血管擴張

ATP

cAMP

5’AMP

β受體

NA↑

ACPDE茶堿類－第43頁，共59頁。氨茶堿—[作用與應(yīng)用]1.舒張支氣管平滑肌

對痙攣狀態(tài)下的支氣管平滑肌有明顯松弛作用，尚有抗炎抗免疫作用。主要用于支氣管哮喘和喘息性支氣管炎。口服給藥適用于輕癥哮喘和預(yù)防發(fā)作；靜脈注射或靜脈滴注適用于重癥哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)。2.強心利尿能增強心肌收縮力，心輸出量增多，增加腎血流量，提高腎小球濾過率，減少腎小管對水、鈉的重吸收而利尿?？捎糜谥委熜脑葱韵?。第44頁，共59頁。氨茶堿—[不良反應(yīng)]1.胃腸道反應(yīng)

口服可引起惡心、嘔吐、食欲不振等。2.心血管反應(yīng)靜脈注射過快或濃度過高可引起心悸、心律失常、血壓驟降甚至心跳驟停。3.中樞興奮治療量可出現(xiàn)煩躁不安、失眠等，大劑量可導(dǎo)致頭暈、頭痛、譫妄、驚厥等。避免睡前服藥或同服鎮(zhèn)靜催眠藥。第45頁，共59頁。氨茶堿—[注意事項]1.應(yīng)定期監(jiān)測血清茶堿濃度，以保證最大的療效而不發(fā)生血藥濃度過高的危險。2.腎功能或肝功能不全的患者，年齡超過55歲特別是男性和伴慢性肺部疾病的患者，應(yīng)酌情調(diào)整用藥劑量或延長用藥間隔時間。3.茶堿制劑可致心律失?；蚴乖械男穆墒С夯?；患者心率或節(jié)律的任何改變均應(yīng)進行監(jiān)測和研究。第46頁，共59頁。氨茶堿—[注意事項]4.低氧血癥、高血壓或消化道潰瘍病史的患者慎用。5.可通過胎盤屏障，也能分泌入乳汁，隨乳汁排出，孕婦、產(chǎn)婦及哺乳期婦女慎用。6.新生兒、老年人血漿清除率可降低，血清濃度增加，應(yīng)慎用。第47頁，共59頁。三、抗膽堿藥

膽堿能神經(jīng)(主要指迷走神經(jīng)部分)在調(diào)節(jié)呼吸道平滑肌張力方面起著主要作用。當(dāng)膽堿受體興奮時，可使支氣管平滑肌細(xì)胞內(nèi)cGMP含量增高，導(dǎo)致支氣管痙攣及腺體分泌增多?？鼓憠A藥可阻斷這一環(huán)節(jié)，呈現(xiàn)平喘作用。第48頁，共59頁。阿托品樣作用即M膽堿受體阻斷作用，主要表現(xiàn)為：1.心臟興奮2.瞳孔擴大、眼內(nèi)壓升高、調(diào)節(jié)麻痹（遠(yuǎn)視）3.支氣管平滑肌舒張4.內(nèi)臟平滑肌舒張（尤其是胃腸道和膀胱）5.腺體分泌減少（尤其是唾液腺和汗腺）第49頁，共59頁。M膽堿受體阻斷藥作用機制1.阻斷支氣管平滑肌上M受體cGMP↓支氣管平滑肌松弛

2.降低迷走神經(jīng)張力第50頁，共59頁。迷走神經(jīng)興奮

AchM受體

cGMP

支氣管收縮抗

過敏

過敏介質(zhì)

喘

原

反應(yīng)

（組胺、5-HT）

毛細(xì)血管擴張

ATP

cAMP

5’AMP

β受體

NA↑

ACPDE抗膽堿藥＋第51頁，共59頁。異丙托溴銨能選擇性阻斷支氣管平滑肌的M1膽堿受體，抑制膽堿能神經(jīng)對支氣管平滑肌的興奮，從而使支氣管平滑肌松弛。對支氣管平滑肌有較高選擇作用。對迷走神經(jīng)功能亢進的哮喘、喘息性支氣管炎、過敏原誘發(fā)的支氣管平滑肌痙攣有較好療效。氣霧吸入后在局部發(fā)揮平喘作用，對腺體分泌和心率影響小，無中樞興奮作用，也無明顯的全