理賠稽查管理辦法總則目的為加強公司理賠工作的規(guī)范化管理，確保理賠業(yè)務(wù)的準確性、公正性和合規(guī)性，有效防范理賠風(fēng)險，保障公司穩(wěn)健運營，特制定本辦法。適用范圍本辦法適用于公司內(nèi)部所有涉及理賠業(yè)務(wù)的部門、崗位及相關(guān)工作人員，包括但不限于理賠受理、核賠、調(diào)查、追償?shù)拳h(huán)節(jié)?；驹瓌t1.依法合規(guī)原則：理賠稽查工作應(yīng)嚴格遵守國家法律法規(guī)、監(jiān)管要求以及公司內(nèi)部各項規(guī)章制度。2.公正公平原則：對待每一起理賠案件，應(yīng)秉持公正、公平的態(tài)度，確保理賠結(jié)果客觀合理。3.風(fēng)險防控原則：通過有效的稽查手段，及時發(fā)現(xiàn)和化解理賠過程中的各類風(fēng)險，保障公司利益。4.效率效益原則：在保證理賠質(zhì)量的前提下，優(yōu)化稽查流程，提高工作效率，降低運營成本。理賠稽查組織架構(gòu)及職責(zé)理賠稽查部門1.部門職責(zé)負責(zé)制定和完善理賠稽查管理制度、流程和標準。組織實施理賠案件的日常稽查工作，包括案件抽查、專項檢查等。對稽查中發(fā)現(xiàn)的問題進行深入調(diào)查、分析，提出整改意見和建議。定期向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報理賠稽查工作情況，提交稽查報告。協(xié)助其他部門開展與理賠相關(guān)的工作，提供專業(yè)支持和指導(dǎo)。2.人員配置設(shè)部門負責(zé)人一名，全面負責(zé)部門管理工作，制定工作計劃，協(xié)調(diào)內(nèi)部資源，監(jiān)督工作執(zhí)行情況。根據(jù)工作需要，配備若干名經(jīng)驗豐富的理賠稽查專員，具體承擔(dān)理賠案件的稽查任務(wù)。相關(guān)部門職責(zé)1.理賠部門負責(zé)理賠案件的受理、初審、理算、核賠等工作，確保理賠業(yè)務(wù)的準確性和合規(guī)性。積極配合理賠稽查部門的工作，及時提供相關(guān)資料和信息，對稽查中發(fā)現(xiàn)的問題進行整改落實。定期對理賠工作進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并向理賠稽查部門反饋自查情況。2.法務(wù)部門為理賠稽查工作提供法律支持，協(xié)助審核理賠案件涉及的法律條款和合規(guī)性問題。參與重大理賠案件的法律風(fēng)險評估，提供專業(yè)的法律意見和建議。處理理賠過程中涉及的法律糾紛和訴訟案件，維護公司合法權(quán)益。3.財務(wù)部門負責(zé)理賠資金的核算、支付和管理，確保理賠款項的準確支付。配合理賠稽查部門對理賠資金的使用情況進行監(jiān)督檢查，提供相關(guān)財務(wù)數(shù)據(jù)和信息。對理賠費用進行預(yù)算管理和成本控制，協(xié)助評估理賠業(yè)務(wù)對公司財務(wù)狀況的影響。4.業(yè)務(wù)部門加強對保險業(yè)務(wù)的管理，規(guī)范展業(yè)行為，從源頭上減少理賠風(fēng)險。及時向理賠部門通報客戶信息和業(yè)務(wù)動態(tài)，協(xié)助理賠調(diào)查工作，提供必要的支持和配合。對理賠工作中反映出的業(yè)務(wù)問題進行分析總結(jié)，提出改進措施和建議，促進業(yè)務(wù)健康發(fā)展。理賠稽查內(nèi)容及標準理賠受理環(huán)節(jié)1.資料完整性：檢查客戶提交的理賠申請資料是否齊全，包括保險合同、理賠申請書、事故證明、醫(yī)療費用清單、傷殘鑒定報告等。2.報案及時性：核實客戶報案是否在規(guī)定的時間內(nèi)進行，對于延遲報案的情況，需查明原因并評估對理賠處理的影響。3.信息準確性：審查理賠申請書中填寫的客戶信息、保險信息、事故信息等是否準確無誤，與保險合同及相關(guān)資料是否一致。核賠環(huán)節(jié)1.責(zé)任認定準確性：依據(jù)保險合同條款，對事故責(zé)任進行準確認定，判斷是否屬于保險責(zé)任范圍。2.損失核定合理性：對保險標的的損失情況進行詳細核定，包括損失程度、損失金額等，確保核定結(jié)果合理公正。3.核賠權(quán)限合規(guī)性：檢查核賠人員是否嚴格按照規(guī)定的核賠權(quán)限進行操作，不得越權(quán)核賠。調(diào)查環(huán)節(jié)1.調(diào)查程序規(guī)范性：審查調(diào)查人員是否按照規(guī)定的程序開展調(diào)查工作，包括制定調(diào)查計劃、收集證據(jù)、詢問當(dāng)事人等。2.證據(jù)真實性有效性：核實調(diào)查過程中獲取的證據(jù)是否真實、有效，能否充分證明事故的發(fā)生及損失情況。3.調(diào)查結(jié)果客觀性：確保調(diào)查結(jié)果客觀公正，不受任何外部因素干擾，如實反映案件實際情況。理賠支付環(huán)節(jié)1.支付流程合規(guī)性：檢查理賠款項的支付是否按照規(guī)定的流程進行，包括審批手續(xù)、支付方式等是否合規(guī)。2.支付金額準確性：核對支付金額是否與核賠結(jié)果一致，確保理賠款項準確支付給客戶。3.支付記錄完整性：審查理賠支付記錄是否完整，包括支付時間、支付金額、支付對象等信息是否詳細記錄。理賠稽查工作流程稽查計劃制定1.理賠稽查部門每年年初根據(jù)公司理賠業(yè)務(wù)狀況、風(fēng)險狀況以及監(jiān)管要求，制定年度理賠稽查計劃。2.計劃內(nèi)容包括稽查目標、稽查范圍、稽查方式、稽查時間安排等。對于重點業(yè)務(wù)領(lǐng)域、高風(fēng)險環(huán)節(jié)以及投訴較多的案件，應(yīng)列為重點稽查對象。稽查實施1.案件抽?。喊凑占榷ǖ幕橛媱?，從理賠案件庫中隨機抽取一定數(shù)量的案件作為稽查樣本。抽取比例應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)模、風(fēng)險程度等因素綜合確定。2.資料審查：對抽取的案件相關(guān)資料進行詳細審查，包括理賠檔案、系統(tǒng)記錄、調(diào)查資料等，檢查是否符合理賠流程和標準要求。3.實地調(diào)查：對于部分復(fù)雜案件或存在疑問的案件，稽查人員可進行實地調(diào)查，與相關(guān)當(dāng)事人進行面談，核實事故情況和損失程度。4.數(shù)據(jù)分析：利用公司內(nèi)部的理賠數(shù)據(jù)系統(tǒng)，對理賠業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進行分析，挖掘潛在風(fēng)險點和異常情況，為稽查工作提供參考依據(jù)。問題反饋與溝通1.稽查人員在稽查過程中發(fā)現(xiàn)問題后，應(yīng)及時與相關(guān)部門和人員進行溝通反饋，明確指出問題所在及可能產(chǎn)生的風(fēng)險。2.對于一般性問題，可通過口頭或書面形式向相關(guān)部門提出整改建議，要求其限期整改；對于重大問題，應(yīng)及時向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報，并組織專題會議進行研究討論。整改跟蹤與復(fù)查1.相關(guān)部門接到整改通知后，應(yīng)制定具體的整改措施，明確整改責(zé)任人及整改期限，并將整改情況及時反饋給理賠稽查部門。2.理賠稽查部門對整改情況進行跟蹤檢查，確保問題得到有效解決。對于整改不到位的部門和人員，應(yīng)再次下達整改通知，并視情況進行嚴肅處理。3.在完成整改跟蹤后，對整改效果進行復(fù)查，驗證問題是否徹底解決，整改措施是否有效落實。復(fù)查合格后，方可結(jié)束該案件的稽查工作?；閳蟾孀珜懪c提交1.理賠稽查工作結(jié)束后，稽查人員應(yīng)撰寫詳細的稽查報告。報告內(nèi)容應(yīng)包括稽查基本情況、發(fā)現(xiàn)的問題、原因分析、整改建議以及稽查結(jié)論等。2.稽查報告應(yīng)客觀、準確、清晰，數(shù)據(jù)和事實依據(jù)充分。報告撰寫完成后，經(jīng)部門負責(zé)人審核簽字后，提交給上級領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門。理賠風(fēng)險預(yù)警與處置風(fēng)險預(yù)警指標設(shè)定1.根據(jù)理賠業(yè)務(wù)特點和歷史數(shù)據(jù)，設(shè)定一系列理賠風(fēng)險預(yù)警指標，如賠付率、案均賠款、理賠周期、拒賠率、投訴率等。2.對每個預(yù)警指標設(shè)定合理的閾值，當(dāng)指標數(shù)據(jù)超出閾值時，觸發(fā)風(fēng)險預(yù)警機制。風(fēng)險預(yù)警信息發(fā)布1.理賠稽查部門定期對風(fēng)險預(yù)警指標進行監(jiān)測和分析，當(dāng)發(fā)現(xiàn)指標異常時，及時發(fā)布風(fēng)險預(yù)警信息。2.預(yù)警信息應(yīng)明確指出觸發(fā)預(yù)警的指標名稱、當(dāng)前數(shù)據(jù)、閾值范圍以及可能存在的風(fēng)險因素，同時提出相應(yīng)的風(fēng)險提示和建議。風(fēng)險處置措施1.相關(guān)部門接到風(fēng)險預(yù)警信息后，應(yīng)立即組織人員對預(yù)警事項進行深入調(diào)查和分析，查找原因，制定針對性的風(fēng)險處置措施。2.對于一般性風(fēng)險，可通過加強內(nèi)部管理、優(yōu)化理賠流程、開展專項培訓(xùn)等方式進行處置；對于重大風(fēng)險，應(yīng)及時啟動應(yīng)急預(yù)案，采取聯(lián)合行動，集中力量進行化解。3.在風(fēng)險處置過程中，要密切關(guān)注風(fēng)險變化情況，及時調(diào)整處置措施，確保風(fēng)險得到有效控制。理賠稽查工作監(jiān)督與考核內(nèi)部監(jiān)督1.公司內(nèi)部設(shè)立專門的監(jiān)督崗位或監(jiān)督小組，對理賠稽查工作進行全程監(jiān)督。監(jiān)督內(nèi)容包括稽查程序的合規(guī)性、稽查結(jié)果的公正性、問題整改的落實情況等。2.監(jiān)督人員定期對理賠稽查工作進行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改，并向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報監(jiān)督情況。外部監(jiān)督1.積極配合監(jiān)管部門的監(jiān)督檢查工作，及時提供相關(guān)資料和信息，主動接受監(jiān)管部門的指導(dǎo)和監(jiān)督。2.關(guān)注行業(yè)動態(tài)和市場變化，借鑒同行業(yè)先進經(jīng)驗，不斷完善公司理賠稽查工作，提高風(fēng)險管理水平。考核機制1.建立健全理賠稽查工作考核機制，將稽查工作質(zhì)量、風(fēng)險防控效果、問題整改情況等納入考核指標體系。2.對在理賠稽查工作中表現(xiàn)優(yōu)