肝硬化伴食管靜脈曲張的護(hù)理查房一、前言肝硬化伴食管靜脈曲張是臨床上較為常見且嚴(yán)重的消化系統(tǒng)疾病狀態(tài)。食管靜脈曲張破裂出血是其最為兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果甚至危及生命。對于此類患者的護(hù)理工作至關(guān)重要，直接關(guān)系到患者的病情轉(zhuǎn)歸與生活質(zhì)量。通過本次護(hù)理查房，旨在進(jìn)一步強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)對該疾病護(hù)理要點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，提升護(hù)理質(zhì)量，為患者提供更優(yōu)質(zhì)、全面的護(hù)理服務(wù)。二、病例介紹患者李某，男性，55歲。因“反復(fù)腹脹、乏力5年，加重伴黑便1天”入院?；颊哂虚L期大量飲酒史30余年，每日飲酒量約半斤。5年前開始出現(xiàn)腹脹、乏力，未予重視。1天前無明顯誘因出現(xiàn)黑便，量約500ml，伴頭暈、心慌，遂來我院就診。門診以“肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血”收入院。入院查體：體溫36.5℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓90/60mmHg。神志清，精神萎靡，面色蒼白。肝病面容，皮膚鞏膜輕度黃染，頸部可見數(shù)枚蜘蛛痣。腹部膨隆，可見腹壁靜脈曲張，移動(dòng)性濁音陽性，肝脾肋下未觸及，腸鳴音活躍。雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白70g/L，白細(xì)胞3.5×10?/L，血小板60×10?/L；肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶120U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶150U/L，總膽紅素35μmol/L，白蛋白28g/L；凝血功能示PT延長；腹部B超提示肝硬化、脾大、腹水。胃鏡檢查提示食管靜脈曲張（重度）。三、護(hù)理評估1.身體狀況評估-生命體征：密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，患者血壓偏低，脈搏較快，提示可能存在出血性休克的風(fēng)險(xiǎn)，需持續(xù)關(guān)注。-意識(shí)狀態(tài)：患者神志清，但精神萎靡，可能與失血及肝功能損害有關(guān)，需注意觀察其意識(shí)變化，警惕肝性腦病的發(fā)生。-皮膚黏膜：觀察皮膚鞏膜黃染程度，有無出血點(diǎn)、瘀斑，評估肝功能及凝血功能狀態(tài)?；颊叽嬖谳p度黃染及蜘蛛痣，提示肝功能受損。-腹部情況：查看腹部膨隆程度、腹壁靜脈曲張情況、移動(dòng)性濁音及腸鳴音變化?；颊吒共颗蚵。懈顾?，腸鳴音活躍，需警惕再次出血。-肢體水腫：觀察雙下肢水腫程度，評估患者的營養(yǎng)狀況及水鈉潴留情況。2.心理社會(huì)評估-患者因病情反復(fù)且加重，對疾病預(yù)后擔(dān)憂，存在焦慮、恐懼心理。-家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，對治療費(fèi)用存在一定顧慮，擔(dān)心給家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。-家屬對疾病相關(guān)知識(shí)了解甚少，缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，需要給予指導(dǎo)和支持。四、護(hù)理診斷1.體液不足與食管靜脈曲張破裂出血有關(guān)2.活動(dòng)無耐力與肝功能損害、貧血有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退、消化吸收障礙有關(guān)4.焦慮與病情反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：肝性腦病、再出血五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.護(hù)理目標(biāo)-維持患者的體液平衡，糾正休克。-提高患者的活動(dòng)耐力，改善生活質(zhì)量。-改善患者的營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。-緩解患者的焦慮情緒，使其積極配合治療。-預(yù)防肝性腦病、再出血等并發(fā)癥的發(fā)生。2.護(hù)理措施-體液不足的護(hù)理-迅速建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液、輸血，糾正休克。密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)及尿量變化，根據(jù)病情調(diào)整補(bǔ)液速度。-準(zhǔn)確記錄出入量，監(jiān)測中心靜脈壓，為補(bǔ)液提供依據(jù)。-保持呼吸道通暢，給予吸氧，改善組織缺氧狀態(tài)。-活動(dòng)無耐力的護(hù)理-指導(dǎo)患者臥床休息，減少活動(dòng)量，避免勞累。-協(xié)助患者進(jìn)行床上翻身、四肢被動(dòng)活動(dòng)，防止壓瘡及肌肉萎縮。-遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持，糾正貧血，改善患者的活動(dòng)耐力。待病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量，以不感到疲勞為宜。-營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理-給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等。避免食用粗糙、堅(jiān)硬、辛辣刺激性食物，以防損傷食管黏膜。-少量多餐，避免暴飲暴食。-遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持或靜脈營養(yǎng)支持，保證營養(yǎng)供給。-定期評估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)體重、血紅蛋白等指標(biāo)調(diào)整營養(yǎng)方案。-焦慮的護(hù)理-主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰。-向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法及預(yù)后，增強(qiáng)其對疾病的認(rèn)知和信心。-鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。-必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，緩解患者的焦慮情緒。-潛在并發(fā)癥的護(hù)理-肝性腦病的預(yù)防-密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、行為舉止、撲翼樣震顫等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝性腦病的早期癥狀。-保持大便通暢，避免便秘，可給予緩瀉劑或灌腸，減少腸道氨的吸收。-限制蛋白質(zhì)攝入，病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量，但以植物蛋白為主。-遵醫(yī)囑給予降氨藥物，如谷氨酸鈉、精氨酸等。-再出血的預(yù)防-絕對臥床休息，避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動(dòng)作。-密切觀察患者的生命體征、嘔血、便血情況，如出現(xiàn)血壓下降、心率加快、嘔血、便血增多等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-遵醫(yī)囑給予止血藥物，如生長抑素等，并觀察用藥效果。-做好內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療的準(zhǔn)備工作，如患者病情允許，可在出血停止后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)或硬化劑注射術(shù)。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.肝性腦病的觀察及護(hù)理-密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，可采用數(shù)字評分法或Glasgow昏迷評分法進(jìn)行評估。如患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、煩躁不安、定向力障礙等，提示可能發(fā)生肝性腦病。-觀察患者的行為舉止，有無撲翼樣震顫。囑患者伸出雙手，腕關(guān)節(jié)過度伸展，手指分開，可見雙手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)有快速而不規(guī)則的撲翼樣抖動(dòng)，為撲翼樣震顫陽性。-保持呼吸道通暢，防止誤吸?；颊呷缬袊I吐，應(yīng)將頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理口腔內(nèi)的嘔吐物。-遵醫(yī)囑給予降氨藥物治療，注意觀察藥物的不良反應(yīng)。-做好安全護(hù)理，加床欄，防止患者墜床。必要時(shí)使用約束帶，約束患者四肢，防止其抓傷、撞傷自己。2.再出血的觀察及護(hù)理-密切監(jiān)測患者的生命體征，尤其是血壓、脈搏。如血壓持續(xù)下降、脈搏細(xì)速，提示可能再次出血。-觀察患者有無嘔血、便血情況，準(zhǔn)確記錄嘔血、便血的顏色、量及性質(zhì)。如嘔血為鮮紅色，提示出血量大且速度快；便血為暗紅色或柏油樣便，提示出血部位可能在胃或十二指腸。-觀察患者的面色、神志、肢端溫度等，如患者面色蒼白、神志淡漠、肢端濕冷，提示休克加重，可能為再出血所致。-迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液、輸血，糾正休克。-做好心理護(hù)理，安慰患者及家屬，緩解其緊張情緒。-如患者需要進(jìn)行內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療，做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理工作。術(shù)后密切觀察患者的生命體征及有無并發(fā)癥發(fā)生，如出血、穿孔等。七、健康教育1.疾病知識(shí)教育-向患者及家屬詳細(xì)介紹肝硬化伴食管靜脈曲張的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，使他們對疾病有全面的了解。-講解食管靜脈曲張破裂出血的誘因，如粗糙食物、劇烈咳嗽、用力排便等，指導(dǎo)患者避免這些誘發(fā)因素。2.飲食指導(dǎo)-強(qiáng)調(diào)飲食的重要性，指導(dǎo)患者合理飲食。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免食用粗糙、堅(jiān)硬、辛辣刺激性食物。-告知患者少量多餐的原則，避免暴飲暴食，以減輕肝臟和胃腸道的負(fù)擔(dān)。-對于有腹水的患者，限制水鈉攝入，每日鈉鹽攝入量不超過2g，水?dāng)z入量不超過1000ml。3.休息與活動(dòng)指導(dǎo)-指導(dǎo)患者注意休息，保證充足的睡眠。病情穩(wěn)定后可適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，但要避免勞累。-避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，防止腹壓升高導(dǎo)致食管靜脈曲張破裂出血。4.用藥指導(dǎo)-向患者及家屬講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不得自行增減藥量或停藥。-告知患者某些藥物可能會(huì)對肝臟產(chǎn)生損害，如非甾體類抗炎藥等，應(yīng)避免使用。5.心理指導(dǎo)-關(guān)心患者的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持積極樂觀的心態(tài)。-指導(dǎo)患者家屬給予患者更多的關(guān)心和支持，營造良好的家庭氛圍，幫助患者緩解焦慮情緒。6.定期復(fù)查指導(dǎo)-告知患者定期復(fù)查的重要性，囑患者按照醫(yī)囑定期復(fù)查肝功能、血常規(guī)、凝血功能、腹部B超等檢查，以便及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。八、總結(jié)通過本次護(hù)理查房，我們對肝硬化伴食管靜脈曲張患者的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識(shí)。從患者入院時(shí)的緊急處理，到病情穩(wěn)定后的全面護(hù)理，每個(gè)環(huán)節(jié)都至關(guān)重要。在護(hù)理過程中，我們密切觀察患者的病情變化，采取有效的護(hù)理措施，如維持體液平衡、預(yù)防并發(fā)癥、給予營養(yǎng)支持和心理護(hù)理等，以促進(jìn)患者的康復(fù)。同時(shí)，通過健康教育，提高了患者及家屬對疾病的認(rèn)知水平，增強(qiáng)了他們的自我護(hù)理能力，有助于患者更好地配合治療，提高生活質(zhì)量。在今后的工作中，我們將繼續(xù)