《分級(jí)護(hù)理制度》考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題，40分）1.根據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》，確定患者護(hù)理級(jí)別的主要依據(jù)不包括：A.患者病情嚴(yán)重程度B.患者自理能力C.患者社會(huì)支持系統(tǒng)D.患者治療護(hù)理的重點(diǎn)答案：C2.特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)中，錯(cuò)誤的是：A.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征B.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施C.每2小時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背D.保持患者的舒適和功能體位答案：C（特級(jí)護(hù)理需根據(jù)患者情況實(shí)施床上移動(dòng)及翻身，必要時(shí)每1-2小時(shí)一次，非固定每2小時(shí)）3.符合一級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的患者是：A.生活完全自理的高血壓患者B.術(shù)后6小時(shí)意識(shí)清楚的闌尾切除患者C.昏迷的腦出血患者D.病情穩(wěn)定但需絕對(duì)臥床的心肌梗死患者答案：D（一級(jí)護(hù)理適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者）4.二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理巡視要求是：A.每15-30分鐘巡視1次B.每1小時(shí)巡視1次C.每2小時(shí)巡視1次D.每3小時(shí)巡視1次答案：C5.三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理重點(diǎn)是：A.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征B.提供專科護(hù)理指導(dǎo)C.協(xié)助完成日常生活活動(dòng)D.進(jìn)行健康指導(dǎo)和康復(fù)指導(dǎo)答案：D（三級(jí)護(hù)理重點(diǎn)為健康指導(dǎo)及康復(fù)指導(dǎo)，協(xié)助部分生活護(hù)理）6.某患者因“腦梗死”收入院，目前意識(shí)清楚，左側(cè)肢體肌力2級(jí)（0-5級(jí)評(píng)分），日常生活活動(dòng)（ADL）評(píng)分45分，應(yīng)確定的護(hù)理級(jí)別為：A.特級(jí)護(hù)理B.一級(jí)護(hù)理C.二級(jí)護(hù)理D.三級(jí)護(hù)理答案：B（ADL評(píng)分≤40分為重度依賴，需一級(jí)護(hù)理；41-60分為中度依賴，二級(jí)護(hù)理）7.關(guān)于分級(jí)護(hù)理制度中“基礎(chǔ)護(hù)理”的描述，錯(cuò)誤的是：A.特級(jí)護(hù)理需每日整理床單位2次，必要時(shí)隨時(shí)整理B.一級(jí)護(hù)理需協(xié)助患者進(jìn)行口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等每日2次C.二級(jí)護(hù)理需指導(dǎo)患者自行完成部分生活護(hù)理D.三級(jí)護(hù)理需完全由患者自主完成所有生活護(hù)理答案：D（三級(jí)護(hù)理需根據(jù)患者需求提供必要協(xié)助）8.需實(shí)施特級(jí)護(hù)理的典型病例是：A.股骨骨折行牽引治療的患者B.肝移植術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的患者C.慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期患者D.糖尿病酮癥酸中毒糾正后穩(wěn)定期患者答案：B（特級(jí)護(hù)理適用于病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情的患者等）9.一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理措施中，不包括：A.每小時(shí)巡視患者，觀察病情變化B.制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施C.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)D.每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸1次答案：D（一級(jí)護(hù)理需根據(jù)病情測(cè)量生命體征，一般至少每4小時(shí)1次，但高熱、危重癥患者需縮短間隔）10.患者張某，78歲，診斷為“阿爾茨海默病晚期”，生活完全不能自理，無嚴(yán)重器官功能衰竭，無急性病情變化，其護(hù)理級(jí)別應(yīng)定為：A.特級(jí)護(hù)理B.一級(jí)護(hù)理C.二級(jí)護(hù)理D.三級(jí)護(hù)理答案：B（生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者需一級(jí)護(hù)理；病情穩(wěn)定但生活完全不能自理者也可參照一級(jí)護(hù)理）11.二級(jí)護(hù)理患者出現(xiàn)“呼吸頻率30次/分，SpO?90%”時(shí)，應(yīng)采取的首要措施是：A.繼續(xù)按二級(jí)護(hù)理常規(guī)觀察B.立即升級(jí)為一級(jí)護(hù)理并報(bào)告醫(yī)生C.給予氧氣吸入后觀察30分鐘D.通知家屬準(zhǔn)備轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室答案：B（病情變化時(shí)需動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別）12.三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理記錄書寫要求是：A.每班記錄1次B.每日記錄1次C.病情變化時(shí)隨時(shí)記錄D.每3天記錄1次答案：C（三級(jí)護(hù)理患者護(hù)理記錄至少每日1次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄）13.關(guān)于分級(jí)護(hù)理與護(hù)理收費(fèi)的關(guān)系，正確的是：A.護(hù)理級(jí)別越高，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)越低B.護(hù)理級(jí)別由收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)決定C.護(hù)理級(jí)別應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際需求確定，與收費(fèi)無關(guān)D.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與護(hù)理級(jí)別對(duì)應(yīng)的護(hù)理工作量匹配答案：D14.某術(shù)后患者醫(yī)囑“一級(jí)護(hù)理”，護(hù)士在執(zhí)行時(shí)發(fā)現(xiàn)患者已能自行如廁，ADL評(píng)分65分，此時(shí)應(yīng)：A.維持原護(hù)理級(jí)別B.與醫(yī)生溝通后調(diào)整為二級(jí)護(hù)理C.直接調(diào)整為二級(jí)護(hù)理并記錄D.報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)后維持原級(jí)別答案：B（護(hù)理級(jí)別應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整，需醫(yī)生確認(rèn)）15.特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理記錄要求是：A.每1小時(shí)記錄1次B.每2小時(shí)記錄1次C.病情變化時(shí)隨時(shí)記錄，必要時(shí)連續(xù)記錄D.每日記錄2次答案：C16.一級(jí)護(hù)理患者“生活護(hù)理”的內(nèi)容不包括：A.協(xié)助進(jìn)食、進(jìn)水B.協(xié)助翻身及有效咳嗽C.指導(dǎo)使用便器D.陪同外出檢查答案：D（外出檢查需專人陪同，但非生活護(hù)理范疇）17.判定患者“自理能力”的主要工具是：A.Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表B.Barthel指數(shù)（ADL）評(píng)定量表C.Glasgow昏迷量表D.Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表答案：B18.三級(jí)護(hù)理患者的病情特點(diǎn)是：A.病情趨向穩(wěn)定的重癥B.病情穩(wěn)定，生活部分自理C.病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，生活完全自理D.病情危重，需隨時(shí)搶救答案：C19.某患者因“肺炎”入院，體溫38.5℃，呼吸22次/分，SpO?95%，能自行進(jìn)食、如廁，ADL評(píng)分85分，其護(hù)理級(jí)別應(yīng)為：A.特級(jí)護(hù)理B.一級(jí)護(hù)理C.二級(jí)護(hù)理D.三級(jí)護(hù)理答案：C（ADL評(píng)分61-99分為輕度依賴，二級(jí)護(hù)理）20.分級(jí)護(hù)理制度的核心目的是：A.規(guī)范護(hù)理收費(fèi)B.明確護(hù)士崗位職責(zé)C.保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量D.區(qū)分患者病情嚴(yán)重程度答案：C二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題，30分）1.特級(jí)護(hù)理的適用對(duì)象包括：A.實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的患者B.嚴(yán)重創(chuàng)傷患者C.器官移植術(shù)后患者D.昏迷且需機(jī)械通氣的患者E.晚期腫瘤疼痛控制穩(wěn)定的患者答案：ABCD2.一級(jí)護(hù)理的護(hù)理措施包括：A.每小時(shí)巡視患者B.實(shí)施床旁交接班C.正確實(shí)施?？谱o(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理D.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)E.準(zhǔn)備急救藥品和設(shè)備答案：ABCD（E為特級(jí)護(hù)理要求）3.二級(jí)護(hù)理患者的觀察重點(diǎn)包括：A.生命體征的動(dòng)態(tài)變化B.治療效果及藥物不良反應(yīng)C.并發(fā)癥的早期癥狀D.心理狀態(tài)及需求E.飲食、睡眠等一般情況答案：ABCDE4.影響護(hù)理級(jí)別動(dòng)態(tài)調(diào)整的因素有：A.患者病情變化B.手術(shù)或特殊治療后C.自理能力改變D.醫(yī)療護(hù)理措施的調(diào)整E.患者家屬的要求答案：ABCD（E非主要因素）5.三級(jí)護(hù)理的健康指導(dǎo)內(nèi)容包括：A.疾病相關(guān)知識(shí)宣教B.用藥指導(dǎo)C.康復(fù)訓(xùn)練方法D.飲食指導(dǎo)E.緊急情況應(yīng)對(duì)措施答案：ABCDE6.分級(jí)護(hù)理制度中“基礎(chǔ)護(hù)理”的內(nèi)容包括：A.清潔護(hù)理（口腔、皮膚、會(huì)陰等）B.飲食護(hù)理C.排泄護(hù)理（協(xié)助如廁、使用便器等）D.臥位護(hù)理（翻身、拍背、肢體擺放等）E.安全護(hù)理（防跌倒、防墜床等）答案：ABCDE7.特級(jí)護(hù)理患者的監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括：A.意識(shí)、瞳孔變化B.生命體征（T、P、R、BP、SpO?）C.出入量（尿量、引流液等）D.用藥反應(yīng)E.特殊治療效果（如機(jī)械通氣參數(shù)）答案：ABCDE8.一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理記錄應(yīng)包含：A.病情變化及處理措施B.生命體征測(cè)量結(jié)果C.基礎(chǔ)護(hù)理實(shí)施情況D.患者主訴及心理狀態(tài)E.醫(yī)生查房指示答案：ABCD（E為醫(yī)療記錄內(nèi)容）9.判定患者“病情嚴(yán)重程度”的指標(biāo)包括：A.生命體征是否穩(wěn)定B.是否存在器官功能衰竭C.是否需要生命支持治療（如呼吸機(jī)、血管活性藥物）D.意識(shí)狀態(tài)E.疼痛評(píng)分答案：ABCD（E為評(píng)估內(nèi)容但非核心嚴(yán)重程度指標(biāo)）10.二級(jí)護(hù)理與三級(jí)護(hù)理的主要區(qū)別在于：A.巡視頻率不同（2小時(shí)vs3小時(shí)）B.生活護(hù)理協(xié)助程度不同（部分協(xié)助vs指導(dǎo)為主）C.病情觀察的詳細(xì)程度不同D.護(hù)理記錄的頻次不同（每日至少1次vs必要時(shí)記錄）E.是否需要制定護(hù)理計(jì)劃答案：ABCD（E為一級(jí)及以上護(hù)理需制定計(jì)劃）三、判斷題（每題1分，共10題，10分）1.特級(jí)護(hù)理患者必須24小時(shí)專人守護(hù)。（）答案：√（特級(jí)護(hù)理需安排專人24小時(shí)護(hù)理）2.一級(jí)護(hù)理患者的生活護(hù)理由護(hù)士完全完成，患者無需參與。（）答案：×（應(yīng)鼓勵(lì)患者參與力所能及的活動(dòng)）3.患者ADL評(píng)分50分，應(yīng)確定為二級(jí)護(hù)理。（）答案：√（41-60分為中度依賴，二級(jí)護(hù)理）4.三級(jí)護(hù)理患者發(fā)生跌倒后，應(yīng)立即升級(jí)為一級(jí)護(hù)理。（）答案：√（病情變化需動(dòng)態(tài)調(diào)整）5.護(hù)理級(jí)別由醫(yī)生開具醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行即可，無需動(dòng)態(tài)評(píng)估。（）答案：×（護(hù)士需動(dòng)態(tài)評(píng)估并建議調(diào)整）6.特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)“實(shí)時(shí)性”，病情變化時(shí)需隨時(shí)記錄。（）答案：√7.二級(jí)護(hù)理患者可以離院自行檢查，無需護(hù)士陪同。（）答案：×（需評(píng)估安全風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)陪同）8.一級(jí)護(hù)理患者的生命體征測(cè)量頻率必須每4小時(shí)1次，不可調(diào)整。（）答案：×（根據(jù)病情可縮短間隔）9.分級(jí)護(hù)理制度僅適用于住院患者，門急診患者不適用。（）答案：√（門急診執(zhí)行相應(yīng)護(hù)理觀察制度）10.患者因病情穩(wěn)定由一級(jí)護(hù)理轉(zhuǎn)為二級(jí)護(hù)理時(shí)，需醫(yī)生重新開具醫(yī)囑。（）答案：√（護(hù)理級(jí)別調(diào)整需醫(yī)生確認(rèn)）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題，20分）1.請(qǐng)簡(jiǎn)述分級(jí)護(hù)理制度中四個(gè)護(hù)理級(jí)別的核心分級(jí)依據(jù)。答案：分級(jí)依據(jù)主要包括兩方面：①患者病情嚴(yán)重程度：特級(jí)（病情危重，隨時(shí)可能變化需搶救）、一級(jí)（病情趨向穩(wěn)定的重癥或需嚴(yán)格臥床）、二級(jí)（病情穩(wěn)定但仍需觀察）、三級(jí)（病情穩(wěn)定或康復(fù)期）；②患者自理能力：通過ADL評(píng)分判定，≤40分為重度依賴（一級(jí)）、41-60分為中度依賴（二級(jí)）、61-99分為輕度依賴（三級(jí)）、100分為完全自理（三級(jí)）。2.一級(jí)護(hù)理患者的具體護(hù)理措施包括哪些？答案：①每小時(shí)巡視患者，觀察病情變化；②根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；③根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理（如口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防、氣道護(hù)理等）；④實(shí)施安全措施（防跌倒、防墜床等）；⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)；⑥制定護(hù)理計(jì)劃，記錄護(hù)理措施及效果。3.特級(jí)護(hù)理患者需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的內(nèi)容有哪些？答案：①意識(shí)、瞳孔及神經(jīng)功能變化；②生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度）；③出入量（尿量、引流液量、嘔吐量等）；④特殊治療效果及反應(yīng)（如機(jī)械通氣參數(shù)、CRRT治療指標(biāo)、血管活性藥物劑量等）；⑤并發(fā)癥早期征象（如感染、出血、器官功能衰竭等）；⑥用藥后的反應(yīng)（如過敏、毒性反應(yīng)）。4.請(qǐng)舉例說明如何對(duì)二級(jí)護(hù)理患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)護(hù)理級(jí)別調(diào)整。答案：示例：患者李某，診斷為“慢性心力衰竭”，入院時(shí)病情穩(wěn)定，ADL評(píng)分60分（中度依賴），醫(yī)囑二級(jí)護(hù)理。住院第3天，患者出現(xiàn)呼吸困難加重、端坐呼吸、雙肺濕啰音，心率120次/分，SpO?88%，此時(shí)病情惡化，護(hù)士應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，評(píng)估后調(diào)整為一級(jí)護(hù)理，加強(qiáng)巡視（每小時(shí)1次）、監(jiān)測(cè)生命體征（每30分鐘1次）、協(xié)助半臥位、給予氧氣吸入，并重新制定護(hù)理計(jì)劃。待病情穩(wěn)定（如呼吸困難緩解、SpO?≥95%、心率≤100次/分）后，再評(píng)估ADL評(píng)分，若恢復(fù)至70分（輕度依賴），可與醫(yī)生溝通后調(diào)整回二級(jí)護(hù)理。五、案例分析題（20分）患者王某，65歲，因“突發(fā)意識(shí)障礙3小時(shí)”急診入院，診斷為“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量約35ml）”，急診行“顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后帶氣管插管轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科ICU，目前意識(shí)深昏迷（GCS評(píng)分5分），雙側(cè)瞳孔不等大（左3mm，右5mm），對(duì)光反射消失，體溫38.9℃，心率110次/分，呼吸24次/分（呼吸機(jī)輔助呼吸，模式SIMV，F(xiàn)iO?40%），血壓165/95mmHg，留置導(dǎo)尿（尿量約150ml/h），右側(cè)頭部術(shù)區(qū)敷料干燥，左側(cè)肢體無自主活動(dòng)，右側(cè)肢體可見不自主抽動(dòng)，Glasgow昏迷量表評(píng)分5分（E1+V1+M3）。問題：1.該患者應(yīng)確定為何種護(hù)理級(jí)別？依據(jù)是什么？（5分）2.針對(duì)該患者需實(shí)施的特級(jí)護(hù)理措施包括哪些？（10分）3.若患者術(shù)后第5天，意識(shí)轉(zhuǎn)為嗜睡（GCS評(píng)分9分），自主呼吸平穩(wěn)，拔除氣管插管，ADL評(píng)分35分（重度依賴），此時(shí)護(hù)理級(jí)別應(yīng)如何調(diào)整？依據(jù)是什么？（5分）答案：1.護(hù)理級(jí)別：特級(jí)護(hù)理（2分）。依據(jù)：①患者為復(fù)雜大手術(shù)后（顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)）；②使用呼吸機(jī)輔助呼吸；③意識(shí)深昏迷（GCS評(píng)分5分），病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要搶救（3分）。2.特級(jí)護(hù)理措施包括：①專人24小時(shí)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化（1分）；②持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（T、P、R、BP、SpO?）及呼吸機(jī)參數(shù)（潮氣量、呼吸頻率、氣道壓力等），每15-30分鐘記錄1次（2分）；③觀察意識(shí)、瞳孔及神經(jīng)功能變化（如肢體活動(dòng)、病理反射），發(fā)現(xiàn)異常（如瞳孔散大、對(duì)光反射消失）立即報(bào)告醫(yī)生（2分