急性冠脈綜合征--.第一頁，共25頁。第二頁，共25頁。定義臨床上，ACS包括：不穩(wěn)定型心絞痛（unstableanginapectoris，UAP）非ST段抬高型AMIST段抬高型AMI心臟性猝死第三頁，共25頁。機(jī)制ACS發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵在于粥樣斑塊穩(wěn)定及破裂與否盡管病變冠脈粥樣斑塊所致狹窄較小，但破裂后一旦形成大血栓，即小斑塊大血栓，最易引發(fā)ACS第四頁，共25頁。機(jī)制ST段抬高與非ST段抬高型ACS發(fā)病機(jī)制有所差異在ST段抬高型ACS，形成以纖維蛋白為主的紅色血栓，為完全閉塞性血栓，治療應(yīng)盡早充分溶栓在非ST段抬高型ACS，形成以血小板為主的白色血栓或血管痙攣所形成暫時性的或微小血管的完全閉塞，治療決策為抗栓而非溶栓第五頁，共25頁。危險度分級對于非ST段抬高型ACS，危險度分級如下：高危者：48小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息性心絞痛，或梗死后心絞痛，胸痛持續(xù)時間＞20分鐘，發(fā)作時ST段改變＞0.1mV，肌鈣蛋白T或I升高中危組：1個月內(nèi)出現(xiàn)的靜息性心絞痛，但48小時內(nèi)無發(fā)作者，或梗死后心絞痛，胸痛持續(xù)時間＜20分鐘，發(fā)作時ST段下移＞0.1mV，肌鈣蛋白T或I正?；蜉p度升高低危組：初發(fā)、惡化勞力性心絞痛，胸痛持續(xù)時間＜20分鐘，發(fā)作時ST段下移≤0.1mV，肌鈣蛋白T或I正常當(dāng)某1檔組內(nèi)各指標(biāo)不一致時，應(yīng)按危險度高的1組歸類如有陳舊性心肌梗死史，危險度應(yīng)上調(diào)1級第六頁，共25頁。危險度分級此外，以下指標(biāo)預(yù)測非ST段抬高型AMI或UAP繼發(fā)心血管事件危險的價值亦高：年齡＞65歲至少并存3種或以上冠心病公認(rèn)的危險因素既往冠心病史ST段明顯下移近24小時內(nèi)至少有2次心絞痛發(fā)作近1周內(nèi)有服用阿司匹林史血清心肌標(biāo)志物，尤其是肌鈣蛋白T或I升高血漿纖維蛋白原升高血中超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）升高第七頁，共25頁。危險度分級對于ST段抬高型AMI，危險度分級如下：如持續(xù)胸痛，或既往有AMI、冠脈介入治療史者，血清心肌標(biāo)志物（尤其是肌鈣蛋白T或I）顯著升高，廣泛ST段抬高，伴有左室功能不全甚或心源性休克，或嚴(yán)重心律失常，均屬高危組否則，屬中、低危組第八頁，共25頁。Killip分級（泵衰竭）

I級：無明顯心功能不全，無血流動力學(xué)改變，左室充盈壓輕度增高或心搏量輕度減少，心排血量接近正常，病死率0～5%II級：有左心衰竭的證據(jù)，呼吸困難、肺底濕啰音（小于兩肺野的50%）及室性奔馬律等，左室充盈壓升高但＜20mmHg，心排血量輕、中度降低，病死率10～20%III級：急性肺水腫，明顯呼吸困難，咯粉紅色泡沫痰，左室充盈壓明顯增高（≥20mmHg），心排血量降低，周圍血管阻力增高，血壓正?；蚪档?，病死率35～40%IV級：心源性休克，尿少，四肢發(fā)冷，表情淡漠，左室充盈壓降低，心排血量重度降低，血壓低至休克水平，病死率85～95%第九頁，共25頁。治療對策ACS患者的早期治療，治療總則包括：減少梗死心肌的壞死面積預(yù)防主要心臟性并發(fā)癥的發(fā)生防止心室顫動（VF）的發(fā)生，若有室顫，應(yīng)盡早快速除顫第十頁，共25頁。治療對策對于UAP或非ST段抬高型AMI，主張抗栓而非溶栓，抗凝和抗血小板治療極為重要對于ST段抬高型AMI，早期、充分、持續(xù)再灌注乃是治療的核心，盡早開通閉塞的冠脈，挽救心肌和生命對于心臟驟停者，立即開始心肺復(fù)蘇第十一頁，共25頁。常規(guī)措施絕對臥床休息吸氧心電、血壓及血氧等監(jiān)測建立靜脈通路飲食和通便禁食至胸痛消失，其后予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普通飲食使用緩瀉劑，以免用力排便導(dǎo)致心臟破裂或引起心律失常、心衰若收縮壓＞90～100mmHg，舌下含服或氣霧噴入硝酸甘油立即行12導(dǎo)聯(lián)心電圖若出現(xiàn)室顫，立即開始非同步除顫，隨即開始心肺復(fù)蘇第十二頁，共25頁。鎮(zhèn)痛嗎啡：3～5mg靜注，每5分鐘可重復(fù)，總量不宜超過15mg哌替啶：50～100mg肌注或靜注，每4小時可重復(fù)副作用：惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制若出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3分鐘靜注納洛酮0.4mg（最多3次）以拮抗之第十三頁，共25頁。再灌注治療溶栓治療靜脈內(nèi)溶栓冠狀動脈內(nèi)溶栓可選用以下藥物：尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）、重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）等第十四頁，共25頁。再灌注治療介入治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（PTCA）同時可施行冠脈支架術(shù)（STENT）急診冠脈旁路移植術(shù)（CABG）第十五頁，共25頁。硝酸酯類

硝酸甘油AMI患者只要無禁忌證通常使用靜脈使用硝酸甘油24～48小時，然后改用口服硝酸酯類制劑靜脈泵注射：10μg/min開始，每5分鐘增加5μg/min，增至癥狀控制、血壓正常者收縮壓降低10mmHg或高血壓患者收縮壓降低30mmHg，最大劑量可達(dá)200μg/min持續(xù)靜脈使用硝酸甘油開始24小時一般不會產(chǎn)生耐藥性，24小時后若療效減弱或消失，可增加劑量副反應(yīng)：頭痛、反射性心動過速和低血壓等禁忌證：AMI合并低血壓（收縮壓≤90mmgHg）或心動過速（HR＞100次/分）下壁伴右室梗死時，即使無低血壓也應(yīng)慎用硝酸異山梨酯注射液，ISDN異舒吉單硝酸異山梨酯注射液，ISMN魯南欣康第十六頁，共25頁?？寡“寰奂⑺酒チ郑ㄒ阴Ｋ畻钏幔鹤畛?日每日300mg，以后每日50～100mg氯吡格雷（波立維）：選擇性抑制ADP與血小板結(jié)合及繼發(fā)由ADP介導(dǎo)的糖蛋白復(fù)合物活化初始劑量300mg，維持劑量每次75mg，口服，每日1次血小板膜糖蛋白（GP）IIb/IIIa受體拮抗劑如阿昔單抗、依替非巴肽、替羅非班等，有更強(qiáng)的抗血小板作用出血傾向患者（特別是胃腸道和眼內(nèi)出血）慎用嚴(yán)重肝功能損害、活動性病理出血患者禁用第十七頁，共25頁?？鼓委熎胀ǜ嗡兀合纫?0U/kg的負(fù)荷量靜注，繼以15～18U/（kg·h）的劑量維持；或皮下注射5000～10000U，每12小時1次每6小時監(jiān)測APTT和調(diào)整用量，使APTT在正常對照1.5～2.3倍范圍內(nèi)低分子量肝素鈉：無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)側(cè)每次120IU/kg，每12小時1次，腹壁皮下注射，最大劑量為10000IU/12h至少用藥6日，必要時還可延長常見副作用：出血和肝素誘發(fā)的血小板減少癥第十八頁，共25頁。他汀類調(diào)節(jié)血脂藥物此類藥物能改善血管內(nèi)皮功能，減少血小板血栓沉積，抑制炎癥，穩(wěn)定斑塊氟伐他?。▉磉m可）：每日20～40mg，每晚頓服辛伐他?。ㄊ娼抵撼跏紕┝棵咳?0mg，每晚頓服，最大劑量每日40mg阿托伐他?。ζ胀祝好咳?0～80mg，每晚頓服第十九頁，共25頁。β-受體阻滯劑該藥物對改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積有肯定的療效在無禁忌證的情況下，應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用禁忌證：心率＜60次/分；動脈收縮壓＜100mmHg；中、重度左心衰竭，Killip分級在III級以上；II、III度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期＞0.24秒；嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循環(huán)灌注不良。病情危急時，如前壁AMI伴劇烈胸痛或高血壓者，可靜脈使用：艾司洛爾：0.05～0.2mg/（kg·min），靜脈泵或靜滴維持美托洛爾：每次5mg，緩慢靜注，隔5分鐘可再給1～2次，繼以口服維持口服劑量：阿替洛爾：每次6.25～50mg，口服，每日2次美托洛爾（倍他樂克）：每次12.5～50mg，口服，每日2～3次用藥需嚴(yán)密觀察，使用劑量必須個體化第二十頁，共25頁。心肌營養(yǎng)治療葡萄糖-胰島素-鉀溶液（GIK）ATP和輔酶A維生素C1，6-二磷酸果糖第二十一頁，共25頁。控制危險因素戒煙控制體重至理想體重堅(jiān)持每天鍛煉進(jìn)食低脂飲食控制血壓，使之低于130／85mmHg糖尿病病人嚴(yán)格控制甘油三酯水平控制膽固醇水平，使LDL＜100mg／dl，HDL＞40mg／dl第二十二頁，共25頁。并發(fā)癥1.心律失常：見于75%～95%的AMI患者，多發(fā)生在起病1～2天，而以24小時內(nèi)最多見。各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮。室顫是AMI早期，特別是入院前主要的死因。房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見，室上性心律失常則較少，多發(fā)生在心力衰竭者中。2.低血壓和休克：休克多在起病后數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)發(fā)生，見于約20%的AMI患者，主要是心源性，為心肌廣泛(40%以上)壞死，心排血量急劇下降所致。第二十三頁，共25頁。3.心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在AMI起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，