ICS03.080.99

CCSA00

3709

泰安市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB3709/T007—2022

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人健康檔案管理規(guī)范

Technicalspecificationforhealtharchivesoftheelderlyinmedicalandnursing

institutions

2022-03-03發(fā)布2022-04-03實施

泰安市市場監(jiān)督管理局發(fā)布

DB3709/T007—2022

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。

本文件由泰安市衛(wèi)生健康委員會提出。

本文件由泰安市衛(wèi)生健康委員會歸口。

本文件起草單位：泰安市泰山醫(yī)養(yǎng)中心。

本文件主要起草人：王越、張娟、李來曉、錢愛翠、周鵬、盧愛霞、田芳、張福勇、李菲、王燕、

閆琳、宋偉貞、王靜、崔賢、李玉鑫。

I

DB3709/T007—2022

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人健康檔案管理規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)（以下簡稱機(jī)構(gòu)）老年人健康檔案的基本要求、檔案內(nèi)容、記錄要求及

檔案管理。

本文件適用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)記錄和管理老年人健康檔案。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

健康檔案healthrecord

對入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的老年人在日常就醫(yī)等活動中形成的文字、符號、圖表及影像等資料的總和。

按照記錄形式不同，健康檔案可分為紙質(zhì)健康檔案和電子健康檔案。

3.2

健康檔案書寫healthrecordwriting

醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等的醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、

分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

3.3

老年人olderadults

60周歲及以上者。

3.4

老年人能力評估abilityassessmentforolderadults

通過對老年人自理能力、精神狀態(tài)、感知覺等影響其日常生活的項目進(jìn)行測評，判斷其日常生活活

動的能力狀況，為分級護(hù)理提供依據(jù)。

4基本要求

4.1機(jī)構(gòu)應(yīng)建立老年人健康檔案管理制度。

4.2機(jī)構(gòu)應(yīng)保護(hù)老年人隱私，不應(yīng)泄露老年人健康檔案信息。

4.3健康檔案中需要醫(yī)務(wù)人員、老年人或代理人簽名時，應(yīng)由本人親筆簽署。

2

DB3709/T007—2022

4.4電子健康檔案應(yīng)打印歸檔。

4.5老年人健康檔案建檔率100%。

5檔案內(nèi)容

5.1老年人健康檔案宜包括老年人的基本信息、老年人入院健康記錄、老年人能力評估表、健康體檢

表、醫(yī)師巡診記錄、護(hù)理記錄單、生活照護(hù)記錄單、知情同意書、醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險告知與溝通協(xié)議書等。

5.2基本信息內(nèi)容宜包括姓名、性別、年齡、籍貫、身份證號、民族、婚姻、戶口住址、原工作單位、

原職業(yè)、聯(lián)系人等基本信息。參見資料性附錄A。

5.3入院健康記錄包括姓名、性別、年齡、既往疾病、一般情況包括飲食、睡眠、大小便，語言、肢

體活動等，目前情況包括輔助檢查、化驗檢查、現(xiàn)存健康主要問題、健康評價、健康指導(dǎo)等。參見資料

性附錄B。

5.4老人能力評估表包括姓名、性別、年齡、身份證號、生活方式、健康狀況、老年人日常生活能力

及簡易智能精神狀態(tài)等內(nèi)容。參見資料性附錄C、D、E。

5.5健康體檢表內(nèi)容宜包括姓名、性別、年齡、體檢日期、既往病史、用藥史、體格檢查、血常規(guī)、

胸片等檢查項目、現(xiàn)存健康主要問題、健康評價、健康指導(dǎo)等。參見資料性附錄F。

5.6醫(yī)師巡診記錄包括姓名、性別、年齡、檔案號、病情觀察及處理記錄、記錄時間、醫(yī)生簽名。參

見資料性附錄G。

5.7護(hù)理記錄單包括姓名、性別、年齡、檔案號、生命體征、異常情況及處理措施等。參見資料性附

錄H。

5.8生活照護(hù)記錄單包括姓名、性別、年齡、照護(hù)級別。生活照護(hù)內(nèi)容包括協(xié)助進(jìn)餐、協(xié)助飲水、協(xié)

助服藥、協(xié)助大小便、協(xié)助睡眠、娛樂活動等。參見資料性附錄I。

5.9知情同意書內(nèi)容宜包括姓名、性別、年齡、檔案號、入住機(jī)構(gòu)日期、入住機(jī)構(gòu)時情況、目前情況、

采取措施、可能出現(xiàn)的情況、代理人意見及簽名等。參見資料性附錄J。

5.10醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險告知與溝通協(xié)議書包括姓名、性別、年齡、檔案號、老人存在的主要風(fēng)險、老人及

家屬知情選擇、溝通人簽名、老人或代理人簽名等。參見資料性附錄K。

5.11出院總結(jié)內(nèi)容應(yīng)包括：姓名、性別、入院日期、出院日期、入院情況、健康狀況、醫(yī)療保健情況、

出院情況及轉(zhuǎn)歸、出院注意事項等。參見資料性附錄L。

6記錄要求

6.1機(jī)構(gòu)應(yīng)對老年人進(jìn)行入院評估、例行評估、即時評估，評估完成后做好評估記錄。

6.2機(jī)構(gòu)應(yīng)于老年人入住機(jī)構(gòu)時完成老年人基本信息填寫。

6.3醫(yī)師應(yīng)于老年人入院8小時內(nèi)完成入院健康記錄，入院24小時內(nèi)完成健康體檢表。對于身心健康、

病情平穩(wěn)的老年人,每月至少書寫一次日常健康記錄。對于身心不適或出現(xiàn)病情變化的老年人,應(yīng)及時記

錄。

6.4醫(yī)師或護(hù)士長于24小時內(nèi)完成醫(yī)療、護(hù)理風(fēng)險告知與溝通協(xié)議，老年人健康狀況發(fā)生變化時，機(jī)

構(gòu)應(yīng)告知代理人，并簽署知情同意書。

6.5護(hù)士應(yīng)于老年人入院當(dāng)天測量生命體征，填寫護(hù)理記錄。入住期間，應(yīng)根據(jù)老年人健康狀況，及

時做好護(hù)理記錄。

6.6護(hù)理員根據(jù)護(hù)理級別對老年人的生活照護(hù)情況進(jìn)行記錄。

3

DB3709/T007—2022

6.7醫(yī)師應(yīng)于老年人24小時內(nèi)完成出院總結(jié)的填寫。

6.8知情同意書應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員、老年人或代理人簽名。

6.9健康檔案記錄應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，應(yīng)使用專業(yè)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，易于

辨識，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。紙質(zhì)健康檔案應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫。

6.10健康檔案一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

6.11老年人外出就診時，機(jī)構(gòu)應(yīng)記錄就診情況，將院內(nèi)或院外檢查報告單按時間順序分類、歸檔。

7檔案管理

7.1基本要求

7.1.1檔案管理人員應(yīng)按檔案號順序有序歸檔。檔案號應(yīng)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)為老年人健康檔案設(shè)置的唯

一編碼，原則上同一老年人在同一醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)使用同一檔案號。

7.1.2老年人入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)期間，健康檔案排列順序：健康檔案封面、老年人基本信息、入院健

康記錄、老年人能力評估表、健康體檢表、醫(yī)師巡視記錄、護(hù)理記錄單、生活照護(hù)記錄單，醫(yī)療護(hù)理風(fēng)

險告知與溝通協(xié)議書等。

7.1.3醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對本人書寫的健康檔案進(jìn)行自查，記錄應(yīng)符合要求?？剖邑?fù)責(zé)人應(yīng)定期對本部門健

康檔案進(jìn)行檢査，記錄、使用、保管應(yīng)符合要求。檔案管理人員應(yīng)對岀院健康檔案進(jìn)行檢査，發(fā)現(xiàn)問題

及時反饋科室限期整改，檢查合格后歸檔。

7.2健康檔案歸檔保存管理

7.2.1老年人入住機(jī)構(gòu)期間，健康檔案應(yīng)定點集中存放，并指定專人負(fù)責(zé)保管，用后歸還原處。因醫(yī)

療活動需攜帶健康檔案時，應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)攜帶或保管，老年人轉(zhuǎn)區(qū)時，做好健康檔案交接，應(yīng)當(dāng)天完

成。健康檔案不應(yīng)涂改、偽造，工作人員不應(yīng)泄露老年人檔案信息。

7.2.2老年人出院24小時內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對健康檔案進(jìn)行整理并送交檔案管理人員。

7.2.3檔案管理人員應(yīng)對岀院健康檔案進(jìn)行檢査，對檢査合格的健康檔案應(yīng)及時裝訂、歸檔。

7.2.4裝訂、歸檔后的健康檔案應(yīng)確保資料完整、不缺項。

7.2.5老年人岀院后，健康檔案應(yīng)由檔案管理部門負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。檔案保存時間應(yīng)自老年人最

后一次出院之日起不少于30年。健康檔案銷毀應(yīng)報機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字審批。

7.3健康檔案借閱復(fù)印管理

7.3.1本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員方可借閱。應(yīng)做好借閱登記,3個工作日內(nèi)歸還。借用的檔案應(yīng)妥善保管和愛護(hù)，

不應(yīng)涂改、轉(zhuǎn)借、拆散、毀損復(fù)印。未裝訂完畢前，不應(yīng)借閱。

7.3.2老年人及其代理人可申請復(fù)印健康檔案。受理申請時，應(yīng)要求申請人提供有效身份證明，并對

其進(jìn)行審核。

7.3.3健康檔案復(fù)印應(yīng)經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)簽字批準(zhǔn)。做好檔案復(fù)印登記，并在復(fù)印資料加蓋醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)印

章。復(fù)印內(nèi)容包括：健康檔案封面、老人能力評估表、健康體檢表、檢查報告單、出院總結(jié)及法律規(guī)定

可以復(fù)印的資料。

4

DB3709/T007—2022

A

A

附錄A

（資料性）

老年人基本信息表

老年人基本信息表詳見表A.1。

表A.1老年人基本信息表

B

姓名評估編號評估基準(zhǔn)日期

評估原因1第一次評估2常規(guī)評估3狀況變化后重新評估4其他

信息提供者與老人的關(guān)系

老人性別1男2女出生日期

身份證號社?？ㄌ?/p>

本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話

民族1漢族2少數(shù)民族宗教信仰0無1有

文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)?？萍耙陨?不詳

1國家機(jī)關(guān)/黨群組織/企業(yè)/事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商

職業(yè)業(yè)、服務(wù)業(yè)人員農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7

軍人8不便分類的其他從業(yè)人員

婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況

1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療

醫(yī)療費用支付方式

4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其他

1獨居2與配偶/伴侶居住3與子女居住4與父母居住5與兄弟姐妹居住6與

居住狀況

其他親屬居住7與非親屬關(guān)系的人居住8醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)

經(jīng)濟(jì)來源1退休金/養(yǎng)老金2子女補貼3親友資助4其他補貼

癡呆0無1輕度2中度3重度

疾病

精神0無1精神分裂癥2雙相情感障礙3偏執(zhí)性精神障礙4分裂情感性障礙

診斷

疾病5癲癇所致精神障礙6精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙

跌倒0無1發(fā)生過1次2發(fā)生過2次3發(fā)生過3次及以上

近30天

走失0無1發(fā)生過1次2發(fā)生過2次3發(fā)生過3次及以上

內(nèi)意外

噎食0無1發(fā)生過1次2發(fā)生過2次3發(fā)生過3次及以上

事件

自殺0無1發(fā)生過1次2發(fā)生過2次3發(fā)生過3次及以上

老人姓名評估編號評估基準(zhǔn)日期

評估原因1第一次評估2常規(guī)評估3狀況變化后重新評估4其他

信息提供者與老人的關(guān)系

5

DB3709/T007—2022

B

E

附錄B

（資料性）

入院健康記錄表

入院健康記錄表詳見表B.1。

表B.1入院健康記錄表

姓名性別年齡護(hù)理級別檔案號房間號

既往疾病

高血壓病患病年數(shù)年冠心病患病年數(shù)年

腦梗塞患病年數(shù)年糖尿病患病年數(shù)年

其他疾病

一般情況

飲食睡眠大小便

目前情況

語言肢體活動牙齒

心電圖心臟彩超

腹部彩超血管彩超

頭部CT胸部CT

其他檢查

空腹血糖餐后2h血糖膽固醇甘油三酯

血肌酐尿蛋白尿潛血GPT

其他情況

記錄醫(yī)生簽名：記錄時間：

6

DB3709/T007—2022

C

F

附錄C

（資料性）

老年人能力評估表

老年人能力評估表詳見表C.1。

表C.1老年人能力評估表

姓名性別年齡護(hù)理級別檔案號房間號

能力等級等級名稱等級標(biāo)準(zhǔn)

0能力完好日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通分級均為0，社會參與分級為0或1。

日常生活活動分級為0，但精神狀態(tài)、感知覺與溝通中至少一項分級為1或2，

或社會參與的分級為2；

1輕度失能

或日常生活活動分級為1，精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與中至少有一

項的分級為0或1。

日常生活活動分級為1，但精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與均為2，或有

一項為3；

2中度失能

或日常生活活動分級為2，且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與中有1-2

項的分級為1或2。

日常生活活動的分級為3；

或日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與分級均為2；

3重度失能

或日常生活活動分級為2，且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與中至少有

一項分級為3。

注1：處于昏迷狀態(tài)者，直接評定為重度失能。

注2：有以下情況之一者，在原有能力級別上提高一個級別：①有認(rèn)知障礙/癡呆；②有精神疾??；③近30天內(nèi)發(fā)

生過2次及以上跌倒、噎食、自殺、走失。

7

DB3709/T007—2022

D

G

附錄D

（規(guī)范性）

日常生活活動評估表

日常生活活動評估表見表D.1。

表D.1日常生活活動評估表

姓名性別年齡護(hù)理級別檔案號房間號

10分，可獨立進(jìn)食（在合理的時間內(nèi)獨立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）

D.1.1進(jìn)食：指用餐具將

5分，需部分幫助（進(jìn)食過程中需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具）

食物由容器送到口中、分

咀嚼、吞咽等過程0分，需極大幫助或完全依賴他人，或有留置胃管

5分，準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程

D.1.2洗澡分

0分，在洗澡過程中需他人幫助

D.1.3修飾：指洗臉、刷5分，可自己獨立完成

分

牙、梳頭刮臉等0分，需他人幫助

D.1.4穿衣：指穿脫衣10分，可獨立完成

服、系扣、拉拉鏈穿脫分5分，需部分完成（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈）

鞋襪、系鞋帶0分，需極大幫助或完全依賴他人

D.1.5大便控制10分，可控制大便

分5分，偶爾失控（每周＜1次），或需要他人提示

0分，完全失控

10分，可控制小便

D.1.6小便控制分5分，偶爾失控（每天＜1次，但每周＞1次），或需要他人提示

0分，完全失控，或留置導(dǎo)尿管

D.1.7如廁：包括去廁10分，可獨立完成

所、解開衣褲擦凈、整分5分，需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）

理衣褲、沖水0分，需極大幫助或完全依賴他人

15分，可獨立完成

D.1.8床椅轉(zhuǎn)移分

10分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）

8

DB3709/T007—2022

表D.1日常生活活動評估表(續(xù)表)

5分，需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶或幫助）

D.1.8床椅轉(zhuǎn)移分

0分，完全依賴他人

15分，可獨立在平地上行走45米

10分，需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度虛弱、視力等問題，在一定程

度上需他人地攙扶或使用拐杖、助行器等輔助用具）

D.1.9平地行走分

5分，需極大幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度虛弱、視力等問題，在較大程度

上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動）

0分，完全依賴他人

10分，可獨立上下樓梯（連續(xù)上下10-15個臺階）

D.1.10上下樓梯分5分，需部分幫助（需扶著樓梯、他人攙扶、或使用拐杖等）

0分，需極大幫助或完全依賴他人

分級級

0能力完好：總分100分

日常生活活動總分分1輕度受損：總分61-99分

2中度受損：總分41-60分

3重度受損：總分≤40分

9

DB3709/T007—2022

E

H

附錄E

（資料性）

MMSE簡易智能精神狀態(tài)檢查量表

MMSE簡易智能精神狀態(tài)檢查量表見表E.1。

表E.1MMSE簡易智能精神狀態(tài)檢查量表

姓名性別年齡

項目評估內(nèi)容最高分

今年是哪一年？1

現(xiàn)在是什么季節(jié)？1

現(xiàn)在是幾月份？1

今天是幾號？1

今天是星期幾？1

定向力（10分）

您住在那個省？1

您住在那個縣（區(qū)）？1

您住在那個村/組（街道）？1

我們現(xiàn)在在什么地方？（這是哪里？）1

我們現(xiàn)在在第幾層樓？1

現(xiàn)在我告訴您三種東西（任意與他生活工作相關(guān)的物品），我說完后，請你重復(fù)一

記憶力（3分）3

遍并記住，待會還會問你。（各1分，共3分）

注意力和計算力100-7=？連續(xù)減5次（93、86、79、72、65。各1分，共5分。若錯了，但下一個答案

5

（5分）正確，只記一次錯誤）

回憶能力（3分）現(xiàn)在請您說出我剛才告訴您讓您記住的那些東西？3

出示手表，問這個是什么東西？1

出示鋼筆，問這個是什么東西？1

我現(xiàn)在說一句話，請跟我清楚的重復(fù)一遍（四十四只石獅子）！

1

（閉上你的眼睛）請你念念這句話，并按上面意思去做！1

語言能力我給您一張紙請您按我說的去做，現(xiàn)在開始：“用右手拿著這張紙，用兩只手將它對

（9分）

折起來，放在您的左腿上?！保ㄓ沂帜眉垺鸭垖φ?、放在腿上，每個動作1分，共33

分）

書寫能力要求受試者自己寫一句完整的句子/口述一句完整的，有意義的句子（句子

1

必須有主語，動詞）記錄所述句子的全文。

10

DB3709/T007—2022

表E.1MMSE簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（續(xù)表）

（出示圖案）請你照上面圖案畫下來！

1

11

DB3709/T007—2022

F

I

附錄F

（資料性）

健康體檢表

健康體檢表詳見表F.1。

表F.1健康體檢表

姓名性別年齡體檢日期

內(nèi)容檢查項目

1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力

癥狀

14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛

25其他￡

病史1無2高血壓3冠心病4慢性阻塞性肺疾病5糖尿病6高脂血癥7腦卒中8潰瘍病9腎病

10骨質(zhì)疏松11惡性腫瘤12老年癡呆13重性精神疾病14結(jié)核病15肝炎16職業(yè)病17其他￡

一般老年人生活自理能力1可自理2輕度依賴3中度依賴4不能自理￡□

狀況

老年人認(rèn)知功能1粗篩陰性2粗篩陽性￡□

老年人情感狀態(tài)1粗篩陰性2粗篩陽性￡□

飲食1普食2軟食3吞咽困難4飲水嗆咳5鼻飼6其他￡

二便1正常2便秘3排尿困難4留置尿管5其他￡

生活

方式睡眠1正常2睡眠困難3早醒4夜間吵鬧5其他￡

TPRBP意識1清楚2模糊3嗜睡4昏睡5昏迷￡

皮膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5色素沉著6其他_￡

鞏膜1正常2黃染3充血4其他_￡

淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他_￡

眼部1正常2異常_￡

耳部1正常2異?！?/p>

口唇1紅潤2蒼白3發(fā)干4皸裂5皰疹￡

口咽

齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒￡

咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生￡

胸廓桶狀胸1否2是￡

乳房1未見異常2切除3包塊4其他￡

肺臟呼吸音1正常2異?！?/p>

羅音1無2干羅音3濕羅音4其他_￡

心臟心率次/分鐘心律1齊2不齊3絕對不齊￡

體格雜音1無2有_￡

檢查

壓痛1無2有_￡

包塊1無2有_￡

肝大1無2有_￡

12

DB3709/T007—2022

表F.1健康體檢表（續(xù)表）

腹部脾大1無2有_￡

移動性濁音1無2有_￡

脊柱畸形1無2有_￡

四肢畸形1無2有_￡

神經(jīng)生理反射1存在2無

病理反射1無2有_￡

系統(tǒng)

血常規(guī)1正常2異常￡

尿常規(guī)1正常2異?！?/p>

肝功1正常2異?！?/p>

腎功1正常2異?！?/p>

輔助檢查

血脂1正常2異?！?/p>

空腹血糖1正常2異?！?/p>

乙型肝炎

1正常2異?！?/p>

表面抗原

心電圖1正常2異常￡

胸部X線片1正常2異?！?/p>

腹部B超1正常2異?！?/p>

其他

藥物名稱用法用量其他需說明的情況

用藥情況

健康評價1體檢無異常2有異常

健康指導(dǎo)1建議復(fù)查2建議轉(zhuǎn)診3其他

注：未檢查的項目可在相應(yīng)欄中劃“—”

13

DB3709/T007—2022

附錄G

（資料性）

醫(yī)生巡診記錄單

醫(yī)生巡診記錄單詳見表G.1。

表G.1醫(yī)生巡診記錄單

姓名性別年齡護(hù)理級別檔案號房間號

記錄時間病情觀察及處理記錄醫(yī)生簽名

14

DB3709/T007—2022

G

J

附錄H

（資料性）

生活照護(hù)記錄單

生活照護(hù)記錄單詳見表H.1。

表H.1生活照護(hù)記錄單

姓名性別年齡護(hù)理級別檔案號房間號

飲食種類A普食B軟食C半流質(zhì)飲食D流質(zhì)飲食E固食

協(xié)協(xié)送協(xié)整清清洗口協(xié)協(xié)洗剪擦協(xié)按開娛協(xié)護(hù)備

助助水助理洗潔臉腔助助腳指洗助時窗樂助理注

（

時間進(jìn)飲送口床衣居洗清小大泡趾會活巡通活睡員

餐水飯服鋪物室手潔便便腳陰動視風(fēng)動眠簽

）

甲

藥字

護(hù)士簽字護(hù)理員簽字

15

DB3709/T007—2022

H