病歷檔案管理辦法一、總則（一）目的為加強本公司/組織病歷檔案的管理，確保病歷檔案的完整、準確、安全和有效利用，提高醫(yī)療服務質量和管理水平，依據國家相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內所有涉及病歷檔案管理的部門、科室及相關工作人員。（三）定義1.病歷檔案：指在醫(yī)療活動過程中形成的，記錄患者疾病診斷、治療過程、醫(yī)療護理措施等信息的各種載體資料，包括紙質病歷、電子病歷等。2.歸檔：將辦理完畢且具有保存價值的病歷資料按照規(guī)定的程序和要求收集、整理、移交至病歷檔案管理部門的過程。3.保管期限：根據病歷檔案的重要程度和歷史價值確定的保存年限。（四）管理原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家有關法律法規(guī)和行業(yè)標準，確保病歷檔案管理工作合法合規(guī)。2.真實完整原則：病歷檔案應如實反映醫(yī)療活動全過程，保證其內容的真實性和完整性。3.安全保密原則：采取有效措施確保病歷檔案的安全，防止泄露、篡改和丟失，保護患者隱私。4.便捷高效原則：優(yōu)化病歷檔案管理流程，提高工作效率，方便醫(yī)療、科研、教學等工作的利用。二、病歷檔案的形成與收集（一）病歷的書寫與生成1.醫(yī)務人員應嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》等相關規(guī)定，認真書寫病歷，確保病歷內容客觀、真實、準確、及時、完整。2.電子病歷系統(tǒng)應具備完善的功能，能夠準確記錄醫(yī)療過程中的各類信息，并保證數(shù)據的安全性和穩(wěn)定性。電子病歷的生成、修改、審核等操作應符合系統(tǒng)設定的權限和流程要求。（二）病歷資料的收集范圍1.門診病歷：包括初診病歷、復診病歷、急診病歷等，應包含患者基本信息、癥狀、體征、診斷、治療措施等內容。2.住院病歷：涵蓋住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、檢驗檢查報告、醫(yī)囑單、體溫單等。3.特殊檢查、治療記錄：如影像學檢查（X光、CT、MRI等）報告、病理檢查報告、內鏡檢查記錄、輸血記錄、特殊治療同意書等。4.醫(yī)療護理質量控制相關資料：如病歷質量檢查記錄、醫(yī)療差錯事故分析報告等。5.與患者醫(yī)療相關的其他資料：如會診記錄、轉診記錄、醫(yī)患溝通記錄等。（三）收集要求1.各科室應指定專人負責病歷資料的收集工作，確保在規(guī)定時間內將本科室患者的病歷資料整理齊全。2.收集的病歷資料應保持整潔、完整，不得隨意涂改、缺失。對于不符合要求的病歷，應及時返回相關責任人進行補充或修正。3.嚴禁偽造、篡改病歷資料。一旦發(fā)現(xiàn)此類行為，將依法依規(guī)追究相關人員的責任。三、病歷檔案的整理（一）整理原則病歷檔案的整理應遵循便于保管和利用的原則，按照病歷的形成規(guī)律和內在聯(lián)系進行分類、排序、編目等操作。（二）整理方法1.紙質病歷整理-去除病歷中的金屬物，如訂書釘、回形針等。-按照門診病歷、住院病歷的順序依次排列，住院病歷再按照病案首頁、入院記錄、病程記錄等順序逐頁排序。-對每份病歷進行編號，編號應具有唯一性，便于識別和檢索。-填寫病歷檔案封面，注明患者姓名、性別、年齡、病歷號、科室、入院日期、出院日期等基本信息。-按照一定的分類標準，將病歷分為不同的類別，如普通病歷、疑難病歷、死亡病歷等，并分別建立檔案盒或文件夾進行存放。2.電子病歷整理-對電子病歷數(shù)據進行定期備份，備份存儲介質應異地存放，確保數(shù)據安全。-根據電子病歷系統(tǒng)的功能，對病歷數(shù)據進行分類存儲，如按照患者姓名、病歷號、科室等信息建立索引，方便查詢和調用。-建立電子病歷元數(shù)據管理系統(tǒng)，對電子病歷的基本信息、數(shù)據結構、版本歷史等進行詳細記錄和管理。（三）病歷檔案的編目1.紙質病歷編目-編制病歷檔案目錄，目錄內容應包括病歷號、患者姓名、科室、入院日期、出院日期、保管期限等信息。-目錄應一式兩份，一份隨病歷檔案裝訂成冊，另一份單獨成冊，便于查閱。2.電子病歷編目-在電子病歷系統(tǒng)中建立完善的索引目錄，通過關鍵詞、病歷號、時間段等多種方式實現(xiàn)快速檢索。-生成電子病歷目錄清單，包括病歷名稱、存儲位置、創(chuàng)建時間、修改時間等信息，并定期進行更新維護。四、病歷檔案的歸檔（一）歸檔流程1.科室整理好的病歷資料，經科室負責人審核簽字后，按照規(guī)定的時間和要求移交至病歷檔案管理部門。2.病歷檔案管理部門收到科室移交的病歷后，應進行認真核對，檢查病歷的完整性、準確性和整理質量。3.對核對無誤的病歷，按照編號順序依次上架存放或錄入電子檔案系統(tǒng)，完成歸檔工作。（二）歸檔時間1.門診病歷應在患者就診結束后及時歸檔，一般不超過[X]個工作日。2.住院病歷應在患者出院后[X]個工作日內完成歸檔。對于死亡病歷等特殊情況，應在死亡后[X]個工作日內歸檔。（三）歸檔交接手續(xù)1.科室與病歷檔案管理部門之間應辦理嚴格的交接手續(xù)，填寫病歷檔案交接清單，雙方簽字確認。2.交接清單應包括病歷檔案的數(shù)量、種類、病歷號、移交時間、移交人、接收人等詳細信息，作為病歷檔案流轉的重要依據。五、病歷檔案的保管（一）保管環(huán)境1.病歷檔案管理部門應設置專門的檔案庫房，庫房應具備防火、防潮、防蟲、防盜、防光、防塵等功能。2.庫房溫度應保持在[X]℃-[X]℃之間，相對濕度控制在[X]%-[X]%之間。3.檔案架應排列整齊，便于通風和存取病歷檔案。（二）保管方式1.紙質病歷應采用專柜存放，按照類別和時間順序依次排列。對于年代久遠、珍貴的病歷檔案，應采取特殊的保護措施，如進行縮微處理或數(shù)字化存儲。2.電子病歷應存儲在安全可靠的服務器上，并定期進行數(shù)據備份。備份數(shù)據應存儲在不同的物理位置，以防數(shù)據丟失。3.病歷檔案庫房應配備必要的消防器材、溫濕度監(jiān)測設備、防蟲藥品等，確保檔案的安全保管。（三）保管期限1.一般病歷檔案的保管期限為[X]年，自患者最后一次就診或出院之日起計算。2.涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的病歷檔案，應永久保存。3.具有科研、教學價值的病歷檔案，可根據實際需要適當延長保管期限。（四）病歷檔案的銷毀1.對于超過保管期限且無保存價值的病歷檔案，應按照規(guī)定的程序進行銷毀。2.銷毀前，病歷檔案管理部門應填寫病歷檔案銷毀清單，列出擬銷毀病歷的名稱、數(shù)量、病歷號等信息，報經本公司/組織主管領導批準。3.銷毀病歷檔案時，應至少有兩人在場監(jiān)銷，并在銷毀清單上簽字確認。銷毀方式可采用粉碎、焚燒等安全可靠的方法，確保病歷檔案信息無法恢復。六、病歷檔案的利用（一）利用原則1.依法依規(guī)原則：病歷檔案的利用應符合國家法律法規(guī)和本公司/組織的相關規(guī)定。2.授權使用原則：未經授權，任何單位和個人不得擅自查閱、復印、借閱病歷檔案。3.保護隱私原則：在利用病歷檔案過程中，應嚴格保護患者的隱私信息，不得泄露患者的個人隱私。（二）利用范圍1.醫(yī)療活動：醫(yī)務人員為患者提供復診、會診、轉診等醫(yī)療服務時，可查閱患者的病歷檔案。2.醫(yī)療質量控制：病歷檔案管理部門和相關職能部門可對病歷檔案進行質量檢查、分析評估，以提高醫(yī)療服務質量。3.科研教學：醫(yī)療機構的科研人員、教學人員可根據研究和教學需要，經審批后查閱、復印相關病歷檔案。4.法律事務：在涉及醫(yī)療糾紛、訴訟等法律事務時，按照法律程序，相關機構和人員可依法查閱、復印病歷檔案。（三）利用流程1.內部查閱-醫(yī)務人員因醫(yī)療工作需要查閱病歷檔案時，應填寫病歷檔案查閱申請表，注明查閱目的、患者姓名、病歷號等信息，經所在科室負責人簽字同意后，到病歷檔案管理部門查閱。-病歷檔案管理部門工作人員應根據申請表提供的信息，及時調出相應的病歷檔案，供查閱人員在指定地點查閱。查閱人員不得擅自將病歷檔案帶出檔案庫房。-查閱完畢后，查閱人員應在病歷檔案查閱登記表上簽字確認，病歷檔案管理部門工作人員應及時將病歷檔案歸還原位。2.復印-患者本人或其代理人、保險機構等因需要復印病歷檔案時,應填寫病歷檔案復印申請表,提交有效身份證明。-病歷檔案管理部門工作人員審核申請材料無誤后，按照規(guī)定的內容和格式為申請人復印病歷檔案，并加蓋病歷檔案管理專用章。-復印費用按照本公司/組織的相關規(guī)定收取。3.借閱-外單位因科研、教學等特殊需要借閱病歷檔案時，應提前向本公司/組織提出書面申請，說明借閱目的、借閱期限、歸還時間等內容，并加蓋單位公章。-申請經本公司/組織主管領導批準后，病歷檔案管理部門與借閱單位簽訂借閱協(xié)議，明確雙方的權利和義務。-借閱單位應按照協(xié)議要求，在規(guī)定時間內歸還病歷檔案。借閱期間，借閱單位應妥善保管病歷檔案，不得轉借、丟失、涂改、損壞。如發(fā)現(xiàn)病歷檔案有損壞或丟失情況，借閱單位應承擔相應的賠償責任。七、病歷檔案的信息化管理（一）信息化建設目標建立完善的病歷檔案信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷檔案的電子化存儲、檢索、利用和管理，提高病歷檔案管理的效率和水平。（二）系統(tǒng)功能要求1.病歷錄入功能：能夠方便快捷地錄入門診病歷、住院病歷等各類病歷信息，支持多種數(shù)據格式的導入。2.檢索查詢功能：提供豐富的檢索方式，如按病歷號、患者姓名、科室、時間等條件進行檢索，快速定位所需病歷檔案。3.統(tǒng)計分析功能：對病歷檔案數(shù)據進行統(tǒng)計分析，生成各類報表和圖表，為醫(yī)療管理決策提供數(shù)據支持。4.權限管理功能：設置不同的用戶角色和權限，確保只有授權人員能夠訪問和操作相關病歷檔案信息。5.數(shù)據安全功能：采取數(shù)據加密、備份、恢復等措施，保障病歷檔案數(shù)據的安全性和完整性。（三）信息化管理流程1.病歷電子化錄入：醫(yī)務人員在電子病歷系統(tǒng)中完成病歷書寫后，系統(tǒng)自動將病歷數(shù)據傳輸至病歷檔案信息化管理系統(tǒng)。2.數(shù)據審核與整理：病歷檔案管理部門工作人員對錄入的病歷數(shù)據進行審核，確保數(shù)據的準確性和完整性。審核通過后，對病歷數(shù)據進行分類整理和存儲。3.系統(tǒng)維護與更新：定期對病歷檔案信息化管理系統(tǒng)進行維護和更新，優(yōu)化系統(tǒng)性能，及時修復系統(tǒng)漏洞，確保系統(tǒng)的正常運行。4.數(shù)據利用與共享：通過信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷檔案信息在醫(yī)療機構內部各部門之間的共享和利用，為醫(yī)療、科研、教學等工作提供支持。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.本公司/組織應定期對病歷檔案管理工作進行監(jiān)督檢查，檢查內容包括病歷檔案的收集、整理、歸檔、保管、利用等環(huán)節(jié)。2.監(jiān)督檢查可采用現(xiàn)場檢查、查閱資料、問卷調查等方式進行，對發(fā)現(xiàn)的問題應及時提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。（二）考核評價1.建立病歷檔案