江門醫(yī)保管理辦法江門市醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法總則目的與依據(jù)為了加強(qiáng)江門市醫(yī)療保險(xiǎn)管理，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效益，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)及政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于江門市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等各類醫(yī)療保險(xiǎn)的管理活動(dòng)?；驹瓌t醫(yī)療保險(xiǎn)管理遵循以下原則：1.保障基本：確保參保人員獲得基本醫(yī)療服務(wù)，保障其基本醫(yī)療需求。2.公平公正：公平對(duì)待所有參保人員，合理確定醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和基金收支。3.收支平衡：醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和管理應(yīng)保持收支平衡，略有結(jié)余。4.屬地管理：實(shí)行屬地化管理，明確各級(jí)政府及相關(guān)部門的職責(zé)。管理職責(zé)1.市醫(yī)療保障部門：負(fù)責(zé)全市醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定、組織實(shí)施和監(jiān)督管理。2.縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門：負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的具體管理工作，包括參保登記、費(fèi)用審核、待遇支付等。3.財(cái)政部門：負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)政專戶管理，保障基金的安全和穩(wěn)定。4.衛(wèi)生健康部門：負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。5.市場(chǎng)監(jiān)管部門：負(fù)責(zé)藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)量監(jiān)管，維護(hù)市場(chǎng)秩序。6.其他相關(guān)部門：按照各自職責(zé)，協(xié)同做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。參保登記與繳費(fèi)參保范圍1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：江門市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及有雇工的個(gè)體工商戶及其雇工，應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：江門市戶籍的城鄉(xiāng)居民，以及在江門市居住且辦理了居住證的非江門市戶籍居民，可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。參保登記1.新參保登記：用人單位或參保人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)，提交相關(guān)資料，包括營(yíng)業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼證、身份證等。2.變更登記：參保人員基本信息發(fā)生變更的，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更登記手續(xù)。3.停保登記：用人單位或參保人員停止參保的，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理停保登記手續(xù)。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與方式1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：繳費(fèi)基數(shù)為參保人員上年度月平均工資，繳費(fèi)比例由用人單位和職工共同承擔(dān)。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由江門市人民政府根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基金收支情況確定，并適時(shí)調(diào)整。繳費(fèi)方式可通過(guò)銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)、現(xiàn)金繳納等多種方式進(jìn)行。醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理基金籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位和參保人員繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、政府補(bǔ)助、基金利息收入等組成?；痤A(yù)算醫(yī)療保障部門應(yīng)會(huì)同財(cái)政部門編制年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算，報(bào)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。基金預(yù)算應(yīng)遵循收支平衡、略有結(jié)余的原則，確?；鸬陌踩头€(wěn)定?；鹗罩Ч芾?.收入管理：醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)及時(shí)足額征繳，存入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理。2.支出管理：醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)按照規(guī)定的用途和范圍使用，嚴(yán)格審核報(bào)銷憑證，確?；鹬С龅暮侠硇院秃弦?guī)性。基金監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)療保障部門應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強(qiáng)對(duì)基金收支、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。2.外部監(jiān)督：財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門應(yīng)按照各自職責(zé)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行監(jiān)督檢查，確?；鸢踩?。醫(yī)療保險(xiǎn)待遇門診待遇1.普通門診：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。2.門診慢性?。夯加幸?guī)定慢性病的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，其門診醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷。3.門診特定病種：參保人員患有規(guī)定的門診特定病種，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，其門診醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷。住院待遇1.起付標(biāo)準(zhǔn)：參保人員住院時(shí)，需先支付一定的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。2.報(bào)銷比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定比例報(bào)銷。3.最高支付限額：醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用的最高支付限額由江門市人民政府根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基金收支情況確定，并適時(shí)調(diào)整。大病保險(xiǎn)待遇參保人員患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病保險(xiǎn)基金按規(guī)定比例報(bào)銷。醫(yī)療救助待遇符合條件的困難群眾，可享受醫(yī)療救助待遇，包括資助參保、門診救助、住院救助等。醫(yī)療服務(wù)管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.定點(diǎn)資格申請(qǐng)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障部門提出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請(qǐng)，提交相關(guān)資料，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、等級(jí)證明、醫(yī)療服務(wù)能力等。2.審核與確定：醫(yī)療保障部門對(duì)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核評(píng)估，符合條件的確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并簽訂服務(wù)協(xié)議。3.服務(wù)協(xié)議管理：醫(yī)療保障部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。定點(diǎn)零售藥店管理1.定點(diǎn)資格申請(qǐng)：零售藥店可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障部門提出定點(diǎn)零售藥店資格申請(qǐng)，提交相關(guān)資料，包括藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、藥師資格證明等。2.審核與確定：醫(yī)療保障部門對(duì)申請(qǐng)零售藥店進(jìn)行審核評(píng)估，符合條件的確定為定點(diǎn)零售藥店，并簽訂服務(wù)協(xié)議。3.服務(wù)協(xié)議管理：醫(yī)療保障部門與定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范藥品銷售行為。醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范1.診療規(guī)范：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省有關(guān)診療規(guī)范，合理檢查、合理治療、合理用藥。2.收費(fèi)管理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，規(guī)范收費(fèi)行為，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)。3.藥品管理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用等管理制度，確保藥品質(zhì)量安全。費(fèi)用結(jié)算與支付費(fèi)用結(jié)算方式1.總額控制：醫(yī)療保障部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額控制管理，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量等因素，確定年度費(fèi)用總額控制指標(biāo)。2.按項(xiàng)目結(jié)算：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先墊付，再與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。3.按病種分值結(jié)算：醫(yī)療保障部門對(duì)部分病種實(shí)行按病種分值結(jié)算，根據(jù)病種的難易程度、治療費(fèi)用等因素確定病種分值，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按分值獲得相應(yīng)的費(fèi)用結(jié)算。費(fèi)用審核與支付1.費(fèi)用審核：醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的報(bào)銷憑證進(jìn)行審核，審核通過(guò)后予以支付。2.費(fèi)用支付：醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)審核結(jié)果，將醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。監(jiān)督檢查與法律責(zé)任監(jiān)督檢查1.日常檢查：醫(yī)療保障部門應(yīng)定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行日常檢查，檢查其醫(yī)療服務(wù)行為、費(fèi)用結(jié)算等情況。2.專項(xiàng)檢查：醫(yī)療保障部門可根據(jù)工作需要，開展專項(xiàng)檢查，對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行集中整治。3.舉報(bào)投訴處理：醫(yī)療保障部門應(yīng)設(shè)立舉報(bào)投訴電話，接受社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)違法違規(guī)行為的舉報(bào)投訴，并及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。法律責(zé)任1.參保人員違法違規(guī)行為：參保人員騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由醫(yī)療保障部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的，由醫(yī)療保障部門責(zé)令改正，追回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其定點(diǎn)服務(wù)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。3.零售藥店違法違