新鄉(xiāng)醫(yī)保管理辦法一、總則（一）目的為了加強(qiáng)新鄉(xiāng)市醫(yī)療保險管理，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，根據(jù)國家和河南省有關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，結(jié)合本市實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于新鄉(xiāng)市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等醫(yī)保制度的管理和實施。參保對象包括本市各類機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及城鄉(xiāng)居民等。（三）基本原則1.保障基本：堅持以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點和落腳點，確保醫(yī)保制度公平可及、穩(wěn)健運(yùn)行。2.收支平衡：合理確定醫(yī)?；鸬幕I資水平和待遇標(biāo)準(zhǔn)，做到醫(yī)?；鹗罩胶猓杂薪Y(jié)余。3.權(quán)責(zé)清晰：明確醫(yī)保管理各方的權(quán)利和責(zé)任，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，提高管理服務(wù)水平。4.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)：加強(qiáng)醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥等相關(guān)領(lǐng)域的協(xié)同配合，促進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動改革，形成工作合力。二、醫(yī)?；鸸芾恚ㄒ唬┗鸹I集1.基本醫(yī)療保險職工基本醫(yī)療保險：由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率一般為職工工資總額的6%左右，職工個人繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：實行個人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家和省規(guī)定適時調(diào)整，政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)提高。2.大病保險：從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，參保人員無需另行繳費(fèi)。3.醫(yī)療救助：資金來源包括財政撥款、社會捐贈等。對符合條件的困難群眾給予資助參保、門診救助、住院救助等。（二）基金管理1.基金專戶管理：醫(yī)?；饘嵭胸斦艄芾?，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。2.基金預(yù)決算：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)編制年度基金預(yù)決算，經(jīng)同級財政部門審核后，報同級人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行。3.基金財務(wù)核算：按照國家統(tǒng)一的財務(wù)制度和會計制度進(jìn)行基金財務(wù)核算，定期編制財務(wù)報告，如實反映基金收支和結(jié)余情況。（三）基金監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強(qiáng)對基金收支、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，防范風(fēng)險。2.外部監(jiān)督：財政、審計部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督檢查，確?；鸢踩Ｍ瑫r，鼓勵社會各界對醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督，設(shè)立舉報電話和郵箱，對舉報屬實的給予獎勵。三、醫(yī)保待遇管理（一）門診待遇1.普通門診職工基本醫(yī)療保險：參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)保目錄范圍的，由個人賬戶支付；個人賬戶不足支付的，由個人自付。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，政策范圍內(nèi)報銷比例一般不低于50%。2.門診慢性?。簩加懈哐獕?、糖尿病等慢性病的參保人員，經(jīng)鑒定后納入門診慢性病管理，享受相應(yīng)的門診慢性病待遇。門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用按照規(guī)定報銷。（二）住院待遇1.起付標(biāo)準(zhǔn)：職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院均設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個人支付。不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)不同，一般為一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)最低，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高。2.報銷比例：職工基本醫(yī)療保險住院報銷比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別和費(fèi)用分段設(shè)定，一般在80%95%左右。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院報銷比例也因醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別而異，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報銷比例較高，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例相對較低。3.最高支付限額：醫(yī)?；鹪O(shè)定住院最高支付限額，超過最高支付限額的部分，由參保人員通過大病保險、醫(yī)療救助等途徑解決。（三）大病保險待遇參保人員在一個參保年度內(nèi)，住院和門診慢性病經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險起付線的部分，由大病保險按規(guī)定報銷。大病保險起付線和報銷比例根據(jù)國家和省政策規(guī)定執(zhí)行。（四）醫(yī)療救助待遇對特困人員、低保對象、建檔立卡貧困人口等困難群眾，在經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，剩余的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予醫(yī)療救助。醫(yī)療救助分為門診救助和住院救助，救助比例和限額根據(jù)救助對象類別和實際情況確定。四、醫(yī)保服務(wù)管理（一）定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理1.定點資格申請：凡愿意承擔(dān)醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，均可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點資格申請。申請時需提交相關(guān)材料，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、藥品經(jīng)營許可證等。2.評估確定：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對申請材料進(jìn)行審核，并組織現(xiàn)場評估。符合條件的，確定為定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并簽訂服務(wù)協(xié)議。3.協(xié)議管理：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守協(xié)議規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。（二）醫(yī)保服務(wù)規(guī)范1.醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和臨床路徑，合理檢查、合理用藥、合理治療，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。2.藥品和醫(yī)用耗材管理：定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品和醫(yī)用耗材目錄，不得擅自使用目錄外藥品和耗材。加強(qiáng)藥品和耗材的采購、儲存、使用等環(huán)節(jié)管理，確保質(zhì)量安全。3.費(fèi)用結(jié)算管理：定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定及時上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。結(jié)算時，對不符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用不予支付。（三）醫(yī)保信息化建設(shè)1.信息系統(tǒng)建設(shè)：建立全市統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦、基金監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控等功能的信息化管理。2.數(shù)據(jù)共享：加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商、財政、稅務(wù)等部門的信息共享，提高工作效率和管理水平。3.電子憑證應(yīng)用：推廣醫(yī)保電子憑證，方便參保人員就醫(yī)結(jié)算，減少紙質(zhì)憑證使用，提高就醫(yī)便利性。五、醫(yī)保經(jīng)辦管理（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)1.負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳解釋和咨詢服務(wù)。2.辦理醫(yī)保參保登記、變更、注銷等業(yè)務(wù)。3.審核醫(yī)保費(fèi)用報銷申請，結(jié)算醫(yī)保待遇。4.對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)議管理和監(jiān)督檢查。5.開展醫(yī)?；鸸芾砗徒y(tǒng)計分析工作。（二）經(jīng)辦流程1.參保登記：用人單位或參保人員按照規(guī)定填寫參保登記表，提交相關(guān)材料，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后辦理參保登記手續(xù)。2.費(fèi)用報銷：參保人員在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算后，符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用由定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)墊付，參保人員只需支付個人應(yīng)負(fù)擔(dān)部分。或參保人員先自行墊付費(fèi)用后，持相關(guān)材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，將報銷費(fèi)用支付給參保人員或定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。3.異地就醫(yī)備案：參保人員因異地就醫(yī)需要，可通過線上或線下方式向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。備案成功后，在異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，按照規(guī)定報銷。（三）經(jīng)辦服務(wù)優(yōu)化1.推行“一站式”服務(wù)，將醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)與醫(yī)療救助、大病保險等業(yè)務(wù)整合，方便參保人員辦理相關(guān)手續(xù)。2.開展網(wǎng)上辦事，通過醫(yī)保信息系統(tǒng)、手機(jī)APP等渠道，實現(xiàn)參保登記、費(fèi)用報銷、信息查詢等業(yè)務(wù)的網(wǎng)上辦理。3.加強(qiáng)經(jīng)辦隊伍建設(shè)，提高經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)水平，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的服務(wù)。六、醫(yī)保基金監(jiān)管（一）監(jiān)管機(jī)制1.建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會議制度，由醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門組成，定期召開會議，研究解決醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的重大問題。2.加強(qiáng)醫(yī)保行政監(jiān)管，醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，依法查處違法違規(guī)行為。3.強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)管，建立健全內(nèi)部審計、風(fēng)險防控等制度，加強(qiáng)對基金收支、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督。4.發(fā)揮社會監(jiān)督作用，鼓勵新聞媒體、社會組織等對醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行監(jiān)督，形成全社會共同參與的監(jiān)管氛圍。（二）監(jiān)管措施1.日常檢查：醫(yī)保部門定期對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)行為、藥品和耗材使用、費(fèi)用結(jié)算等方面。2.智能監(jiān)控：利用醫(yī)保信息系統(tǒng)的智能監(jiān)控功能，對醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行實時監(jiān)測和分析，及時發(fā)現(xiàn)異常費(fèi)用和違規(guī)行為。3.專項檢查：針對醫(yī)?；鹗褂弥械耐怀鰡栴}，開展專項檢查，如打擊欺詐騙保專項行動等，嚴(yán)厲查處違法違規(guī)行為。4.舉報獎勵：設(shè)立舉報獎勵制度，對舉報醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為的單位和個人給予獎勵，保護(hù)舉報人合法權(quán)益。（三）違法違規(guī)處理1.對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違法違規(guī)行為，醫(yī)保部門責(zé)令限期整改，追回違規(guī)費(fèi)用，并處以罰款。情節(jié)嚴(yán)重的，暫?；蛉∠c資格。2.對參保人員