子宮肉瘤進展課件第一頁，共54頁。優(yōu)選子宮肉瘤進展課件2WEI第二頁，共54頁。子宮肉瘤組織類型(1988)子宮平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma,

LMS):25％-45%子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(endometrialstromalsarcomaESS):10％-45%;分為低度惡性和高度惡性惡性中胚葉混合瘤(mixedmesodermalsarcoma，MMMT):10%-15%；同源性、異源性其它(橫紋肌，血管肉瘤，淋巴瘤，纖維肉瘤，未分類)3WEI第三頁，共54頁。醫(yī)院總例數(shù)平滑肌肉瘤（%）間質(zhì)肉瘤（%）混合瘤（%）北京大學(xué)10667(63.2)23(21.7)16(15.1)協(xié)和醫(yī)院6729(43.3）27(40.3)8(11.9)醫(yī)科院腫瘤6418(28.1)10(15.6)36(56.3)哈醫(yī)大腫瘤8650(58.1)27(30.2)9(10.4)中山腫瘤6832(47.1)16(23.5)20(19.4)廣東省人民4219(45.2)8(19.0)15(35.7)江西婦女保健院102中國部分醫(yī)院子宮肉瘤發(fā)病情況4WEI第四頁，共54頁。子宮肉瘤組織類型（WHO，2003）子宮平滑肌肉瘤25%-45%leiomyosarcoma

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤10%-15%（子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)/低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤）endometrialstromalsarcoma未分化子宮內(nèi)膜肉瘤5%-10%（高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤）

undifferentiatedendometrialsarcoma

WickerhamDL,FisherB,WolmarkN,etal.Associationoftamoxifenanduterinesarcoma.JClinOncol2002;20:2758–60.5WEI第五頁，共54頁。WHO2003其他六種病理類型子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤endometrialstromalsarcoma,未分化子宮內(nèi)膜肉瘤undifferentiatedendometrialsarcoma,平滑肌肉瘤leiomyosarcoma,胚胎性橫紋肌肉瘤rhabomyosarcoma,血管肉瘤mangiosarcoma,脂肪肉瘤liposarcoma.

(FaridMoinfar,MasoodAzodi,FattanehA.Tavassoli.Uterinesarcomas.Pathology2007;39(1):55-71)6WEI第六頁，共54頁。子宮肉瘤分類1988分類WHO2003分類平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤未分化子宮內(nèi)膜肉瘤癌肉瘤（占40%）其他肉瘤其他肉瘤7WEI第七頁，共54頁。子宮平滑肌肉瘤中度至重度核不典型性；分裂指數(shù)>10/10HPs,和/或腫瘤細(xì)胞壞死。當(dāng)組織學(xué)特點不足以將其劃分入良性或惡性時，可稱為“惡性潛能不明確的平滑肌腫瘤”（smoothmuscletumorsofuncertainmalignantpotential,STUMP），8WEI第八頁，共54頁。子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(

ESS)

大體由子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞發(fā)展成為惡性腫瘤腫瘤成息肉狀或結(jié)節(jié)狀自宮內(nèi)膜突向?qū)m腔，蒂寬，質(zhì)軟脆，表面光滑或破潰而繼發(fā)感染；肌層內(nèi)腫瘤呈結(jié)節(jié)或彌漫性分布；腫瘤切面呈魚肉樣，棕褐至黃色，可有出血、壞死及囊性變；肌層和子宮外盆腔血管內(nèi)有蚯蚓樣瘤栓。9WEI第九頁，共54頁。子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(

ESS)

鏡下特征

瘤細(xì)胞象增殖期子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，核分裂相≤3-5/10HPFs；腫瘤內(nèi)血管較多，腫瘤沿擴張的血管淋巴管生長，腫瘤呈舌狀浸潤周圍平滑肌組織；部分腫瘤含子宮內(nèi)膜樣腺體、小管、細(xì)胞巢及條索；雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）可陽性，DNA倍體多為二倍體。

10WEI第十頁，共54頁。ESS的轉(zhuǎn)移低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：*宮旁血管內(nèi)瘤栓*肺轉(zhuǎn)移其次為局部浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移。多見11WEI第十一頁，共54頁。未分化子宮內(nèi)膜肉瘤:

undifferentiatedendometrialsarcoma缺少平滑肌或子宮內(nèi)膜間質(zhì)分化，有肌層浸潤，嚴(yán)重核多形性，分裂相多和/或腫瘤細(xì)胞壞死，組織學(xué)表現(xiàn)比典型的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤更像癌肉瘤的間葉組織成份12WEI第十二頁，共54頁。

未分化子宮內(nèi)膜肉瘤(UES)病理特征大體形特：與低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤相似，但腫瘤體積更大，出血壞死更明顯，有的病灶類似子宮內(nèi)膜癌和子宮中胚葉混合瘤，可有肉眼侵肌。鏡下特征：*瘤細(xì)胞異型性明顯；*核分裂相≥10/10HPFs；*瘤細(xì)胞可排列成上皮樣細(xì)胞巢、索和片狀；*瘤細(xì)胞可沿淋巴竇或血竇生長或侵入肌層。UES局部侵襲性強，常有肌層浸潤及破壞性生長。13WEI第十三頁，共54頁。子宮惡性中胚葉混合瘤（MMMT）

子宮苗勒管腺肉瘤-mullerianadenosarcoma現(xiàn)歸入子宮內(nèi)膜癌治療方案是一種由上皮成分驅(qū)動的腫瘤（McCluggage,2002）是一種低度惡性的混合腫瘤，包括良性管狀上皮和低度惡性肉瘤，通常為子宮內(nèi)膜間質(zhì)類型。間質(zhì)在腺體周圍形成腺周袖套。約25%~30%在5年時發(fā)生陰道或盆腔復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)通常與肌層浸潤和肉瘤過度生長相關(guān)。大約15%的病人出現(xiàn)肌層浸潤，僅5%發(fā)生深肌層浸潤。8%~54%的子宮腺肉瘤中出現(xiàn)肉瘤過度生長肉瘤過度生長:僅為高度惡性肉瘤，沒有腺管成份，（一般情況下腺管結(jié)構(gòu)至少占25%）。（WHO，2003）14WEI第十四頁，共54頁。子宮惡性中胚葉混合瘤（MMMT）病理特征癌和肉瘤混合存在；癌的成分主要有腺癌和鱗癌：*腺癌（95%）：子宮內(nèi)膜腺癌、透明細(xì)胞癌、漿液性腺癌、粘液性腺癌。*鱗癌（5%）常與腺癌混合。肉瘤成分有同源性和異源性：*同源性肉瘤：平滑肌肉瘤；*異源性肉瘤：橫紋肌肉瘤、成骨肉瘤、軟骨肉瘤、脂肪肉瘤、神經(jīng)膠質(zhì)肉瘤；上述各種成分可混合存在。15WEI第十五頁，共54頁。子宮惡性中胚葉混合瘤（MMMT）病理

大體腫瘤由內(nèi)膜長出，形成息肉狀腫物突入宮腔，表面光滑或有糜爛和潰瘍，質(zhì)軟；切面呈魚肉狀，有出血、壞死和囊性變，有的含有骨和軟骨；腫瘤有不同程度的侵肌，可侵及深肌層及宮旁及盆腔血管，有時可見有瘤栓。16WEI第十六頁，共54頁。子宮惡性中胚葉混合瘤

（惡性苗勒管混合瘤、癌肉瘤，MMMT

）多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，平均發(fā)病年齡57歲；來源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)組織；能夠分化成粘液樣組織、結(jié)締組織、軟骨組織、橫紋肌組織及平滑肌組織；可同時含有惡性的上皮成分和惡性的間質(zhì)成分，即癌和肉瘤成分。17WEI第十七頁，共54頁。子宮肉瘤分期

（FIGO，2009）分期定義I腫瘤局限于子宮IA<5cmIB>5cmII腫瘤擴散到盆腔IIA侵犯附件IIB侵犯子宮外的盆腔內(nèi)組織III腫瘤擴散到腹腔IIIA一個病灶I(lǐng)IIB多個病灶I(lǐng)IIC侵犯盆腔和/或主動脈旁淋巴結(jié)IV腫瘤侵犯膀胱和/或直腸或有遠處轉(zhuǎn)移IVA腫瘤侵犯膀胱和/或直腸IVB遠處轉(zhuǎn)移18WEI第十八頁，共54頁。FIGO子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和腺肉瘤分期（2009年）Ⅰ腫瘤局限于宮體ⅠA腫瘤局限于子宮內(nèi)膜/宮頸內(nèi)膜，無肌層侵犯ⅠBIC肌層浸潤≤1/2肌層浸潤>1/2Ⅱ腫瘤侵犯盆腔IIA附件受累IIB盆腔其他組織受累III腫瘤侵犯腹腔內(nèi)器官（不僅僅是腫瘤突出達腹腔）ⅢA一個部位被侵犯ⅢB>一個部位被侵犯ⅢC盆腔和/或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ⅣIVA累及膀胱和（或）直腸粘膜ⅣB遠處轉(zhuǎn)移19WEI第十九頁，共54頁。子宮肉瘤分期（FIGO,1988年）

（同子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期－FIGO,1988年）Ⅰ期腫瘤局限子宮體Ⅰa腫瘤局限于子宮內(nèi)膜 Ⅰb腫瘤浸潤深度≤1/2肌層Ⅰc腫瘤浸潤深度>1/2肌層 Ⅱ期腫瘤侵犯子宮頸Ⅱa僅宮頸內(nèi)膜腺體受累 Ⅱb宮頸間質(zhì)受累 20WEI第二十頁，共54頁。子宮肉瘤分期（FIGO,1988年）

（同子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期－FIGO,1988年）Ⅲ期Ⅲa腫瘤累及漿膜和（或）附件和（或）腹腔細(xì)胞學(xué)陽性 Ⅲb陰道轉(zhuǎn)移 Ⅲc盆腔淋巴和（或）腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅳ期Ⅳa腫瘤累及膀胱和（或）直腸粘膜 Ⅳb遠處轉(zhuǎn)移，包括腹膜內(nèi)轉(zhuǎn)移和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移21WEI第二十一頁，共54頁。

stageI(42.6%)、stageII(28.4%)、stageIII(7.1%)、stageIV(21.4%)。國際抗癌協(xié)會（UICC-AJCCS）臨床分期標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ期癌腫局限于宮體Ⅱ期癌腫已累及宮頸Ⅲ期癌腫已超出子宮，侵犯盆腔其他臟器及組織，但仍限于盆腔Ⅳ期癌腫超出盆腔范圍，侵犯上腹腔或已有遠處轉(zhuǎn)移子宮平滑肌肉瘤臨床分期UICC-AJCCS分期和FIGO分期22WEI第二十二頁，共54頁。臨床表現(xiàn)早期子宮肉瘤可無特殊癥狀，常見為陰道異常出血，其次為下腹生長迅速的包塊、腹痛、下墜感及陰道排液等肌瘤壓迫直腸、膀胱時出現(xiàn)有關(guān)臟器的壓迫癥狀癌腫轉(zhuǎn)移至腹膜、大網(wǎng)膜時可出現(xiàn)血性腹水晚期可出現(xiàn)消瘦、貧血、發(fā)熱等惡病質(zhì)表現(xiàn)23WEI第二十三頁，共54頁。臨床表現(xiàn)不同的組織學(xué)類型，體征不同：LMS主要為子宮增大，比子宮肌瘤軟，可與子宮肌瘤同時存在，婦科檢查難以鑒別ESS和MMMT可于宮口看到或從宮頸口脫出突向陰道的息肉樣或葡萄狀贅生物，暗紅色，質(zhì)脆，觸之易出血24WEI第二十四頁，共54頁。子宮肉瘤臨床癥狀陰道出血71/106（67.0%）下腹包塊34/106(32.1%)陰道排液29/106(27.4%)腹部疼痛30/106(28.3%)壓迫癥狀27/106(25.5%)不適感30/106(28.3%)（廖秦平等，2001）25WEI第二十五頁，共54頁。子宮平滑肌肉瘤（LMS）轉(zhuǎn)移途徑血行播散是主要轉(zhuǎn)移途徑，可轉(zhuǎn)移到肝臟、肺臟等處直接浸潤可直接侵及肌層，甚至到達子宮的漿膜層，可引起腹腔內(nèi)播散和腹水。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對較少，尤其在早期階段更少，故對是否行淋巴結(jié)切除術(shù)尚存有爭議。26WEI第二十六頁，共54頁。子宮惡性中胚葉混合瘤（MMMT）轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移特征類似于子宮內(nèi)膜漿液性乳頭狀腺癌。經(jīng)淋巴或直接蔓延至盆腔及腹腔臟器，初次手術(shù)時盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移約占1/3，腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移約占1/6。部分病例存在盆腹腔臟器轉(zhuǎn)移，常侵犯大網(wǎng)膜、腹膜、腸管表面、直腸和膀胱，27WEI第二十七頁，共54頁。診斷早期子宮肉瘤術(shù)前的診斷比較困難，因子宮肌瘤生長迅速而可疑子宮肉瘤的患者中，約有80%經(jīng)受了不必要的子宮切除術(shù)。

Kawamura,Cancer,2002,94:1713-172028WEI第二十八頁，共54頁。診斷術(shù)前、術(shù)中難以確診臨床特點診斷刮宮彩色超聲多普勒檢查細(xì)針穿刺活檢實驗室檢測：端粒酶活性檢測術(shù)后病理學(xué)免疫組織化學(xué)檢查（ER、PR）29WEI第二十九頁，共54頁。診斷－臨床特點臨床特點：無特異性癥狀（大多同子宮肌瘤）陰道出血、子宮包塊、增大迅速、絕經(jīng)后肌瘤不萎縮30WEI第三十頁，共54頁。術(shù)前診斷－診斷性刮宮術(shù)有不正常的陰道出血史<50%術(shù)前進行刮宮比例小<50%刮宮診斷準(zhǔn)確性與病理類型相關(guān)子宮平滑肌肉瘤40％，診斷率不高子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤80％惡性中胚葉混合瘤80～90％（廖秦平等，2001）31WEI第三十一頁，共54頁。術(shù)前診斷－

超聲影像學(xué)診斷是確診依據(jù)之一非均質(zhì)中低回聲的非典型囊腫（唐軍，2000）周邊部血管形成多于中心部（唐軍，2000）低阻力血流（陳昭日，1999）肉瘤回聲混亂，與周圍邊界不清（任蕓蕓，2000）32WEI第三十二頁，共54頁。治療手術(shù)治療：主要方法放射治療化學(xué)治療內(nèi)分泌治療生物治療33WEI第三十三頁，共54頁。治療方面進展病理類型不同，其生物學(xué)行為、轉(zhuǎn)移方式不同。不同的病理類型對治療反應(yīng)不一子宮肉瘤的治療為以手術(shù)治療為主,術(shù)后根據(jù)個體情況輔以放療和化療的綜合治療34WEI第三十四頁，共54頁。手術(shù)治療手術(shù)治療是子宮肉瘤的主要治療方法，同時手術(shù)有助于了解腫瘤侵犯范圍、病理分期、類型及分化程度，以決定下一步治療方案，以往傾向于行全子宮+雙附件切除術(shù)現(xiàn)根據(jù)不同組織類型決定手術(shù)范圍

35WEI第三十五頁，共54頁。手術(shù)治療術(shù)中留取腹腔沖洗液送細(xì)胞病理學(xué)檢查，探查盆腔與腹腔臟器，探查盆腹腔淋巴結(jié)有無腫大。術(shù)中冰凍切片常不能確診須靠石蠟切片明確診斷36WEI第三十六頁，共54頁。手術(shù)治療－子宮平滑肌肉瘤(LMS)手術(shù)范圍：全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)全子宮、雙側(cè)附件切除術(shù)、腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)若宮頸受侵，則行廣泛子宮切除術(shù)及腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)。目前存在不同觀點

37WEI第三十七頁，共54頁。手術(shù)治療－子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(ESS)低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(LESS)行雙附件切除術(shù)；原因：*易發(fā)生宮旁直接浸潤及宮旁血管瘤栓，*部分病例手術(shù)時病灶已超出子宮體，*手術(shù)后易復(fù)發(fā)，*可防止因卵巢雌激素刺激而導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。*即使發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，仍應(yīng)將病灶盡可能切凈，*肺轉(zhuǎn)移患者行肺葉切除術(shù)。38WEI第三十八頁，共54頁。

手術(shù)治療－子宮惡性中胚葉混合瘤（MMMT）首選手術(shù)治療。手術(shù)方式多主張參照卵巢癌，開腹后留腹腔沖洗液，探查盆腹腔，行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：全子宮/次廣泛子宮+雙附件+大網(wǎng)膜+盆腹腔病灶+盆腔淋巴結(jié)+腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。伴有盆腹腔病灶或癌性腹水，術(shù)中可同時行腹腔化療或留置腹腔化療管。39WEI第三十九頁，共54頁。手術(shù)爭議焦點之一：

子宮肉瘤手術(shù)范圍能否保留子宮？能否保留卵巢？是否有必要常規(guī)切除大網(wǎng)膜和盆腔淋巴結(jié)？40WEI第四十頁，共54頁。LMS手術(shù)：是否保留子宮如腫瘤較小，低度惡性，并由肌瘤惡變而來，可以考慮保留子宮。（Levenback，1996）但尚未見保留子宮且完成生育的報道。

41WEI第四十一頁，共54頁。子宮平滑肌肉瘤（LMS)是否切除卵巢主張切除卵巢:有助于切凈腫瘤?？煞乐挂虼萍に卮碳ざ鴮?dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。主張保留卵巢:1.限于臨床期別早、肌瘤惡變的年輕患者。病變局限、無血管浸潤、惡性程度不高者，保留卵巢，并通過放化療保留生育功能。2.絕經(jīng)前子宮平滑肌肉瘤若無轉(zhuǎn)移，可以保留卵巢。59例臨床I、Ⅱ期的子宮平滑肌肉瘤患者中，2例（3.4%）鏡下觀察附件有轉(zhuǎn)移

（Major，1993）42WEI第四十二頁，共54頁。

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（ESS）應(yīng)切除卵巢：因其表達雌激素受體，卵巢甾體類激素可以刺激腫瘤的生長，應(yīng)常規(guī)切除卵巢。臨床Ⅰ、Ⅱ期：鏡下約12%有附件轉(zhuǎn)移、約40%的病例宮旁血管受累（Major，1993）

43WEI第四十三頁，共54頁。ESSLMS:臨床期別早、年輕患者可考慮保留附件；ESS：復(fù)發(fā)率高,應(yīng)常規(guī)切除卵巢

GiuntoliRL,Gynecoloncol,2002,全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)復(fù)發(fā)率46.2%；保留卵巢的患者100.0%全部復(fù)發(fā)（Berchuck，1990）44WEI第四十四頁，共54頁。子宮肉瘤是否切除盆腔淋巴結(jié)有兩種觀點：*早期子宮平滑肌肉瘤即有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。

*淋巴結(jié)切除術(shù)無助于改善預(yù)后，對長期存活率幫助不大?？梢圆磺?。45WEI第四十五頁，共54頁。子宮肉瘤手術(shù)：是否切除盆腔淋巴結(jié)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率：LMS26.3%、ESS30.0%、MMMT34.8%。I、Ⅱ期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率：LMS3.5%，MMMT15.4%～20.6%。MMMT應(yīng)常規(guī)行淋巴結(jié)切除