本科顱腦課件ppt第1頁，共66頁。第一節(jié)顱內(nèi)壓增高第2頁，共66頁。概述顱內(nèi)壓增高定義：顱內(nèi)壓增高是許多顱腦疾病所共有的綜合征。當(dāng)顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少超過可代償?shù)娜萘?，?dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)高于1.96Kpa(200mmH2O)，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫三大病癥時(shí)稱為顱內(nèi)壓增高。

第3頁，共66頁。

病因第4頁，共66頁。1.顱內(nèi)壓概念

顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力正常值是多少呢？?jī)和?、成人有區(qū)別嗎？病理生理第5頁，共66頁。2、顱內(nèi)壓正常值顱腔容積＝腦組織體積＋腦血容量＋腦脊液1400mL1160mL100mL140mL成人為0.69-1.96kPa(70-200mmH2O)兒童為0.49-0.98kPa(50-100mmH2O)概述可壓縮第6頁，共66頁。概述3.顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)（1）（1）腦脊液的容積代償（8%）腦脊液是由腦室系統(tǒng)中的脈絡(luò)叢分泌的腦脊液的正常分泌率為20ml/h,每天分泌450-500ml腦脊液的調(diào)節(jié)主要通過轉(zhuǎn)移、分泌及吸收改變來實(shí)現(xiàn)第7頁，共66頁。（2）腦血容量容積代償(2%)腦血流量(CBF)：指在一定時(shí)間內(nèi)一定重要腦組織中通過的血液量3.顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)（2）概述第8頁，共66頁。（3）顱內(nèi)容積代償

能力約8-10%顱內(nèi)容積/壓力曲線1.臨界點(diǎn)2.順應(yīng)性/可塑性3.時(shí)間3.顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)（3）概述1965年Langfitt用狗做實(shí)驗(yàn)臨界點(diǎn)第9頁，共66頁。2.顱內(nèi)壓增高后果（1）腦血流量減少（2）腦疝病理生理第10頁，共66頁。第11頁，共66頁。與顱內(nèi)壓增高的相關(guān)因素（1）年齡：嬰幼兒、老年代償能力較大，延緩病情進(jìn)展。（2）進(jìn)展速度：壓力與容積成指數(shù)關(guān)系，ICP調(diào)節(jié)功能存在一臨界點(diǎn)，當(dāng)顱內(nèi)容積的增加超過該臨界點(diǎn)后，即使有輕微變化，也可引起顱內(nèi)壓的急驟上升，導(dǎo)致致命的腦疝。（3）病變部位：中線和顱后窩易阻塞腦脊液通路；顱內(nèi)大靜脈附近可壓迫和阻礙靜脈回流和腦脊液吸收。（4）伴發(fā)腦水腫程度：炎性病變可有明顯腦水腫。（5）全身疾病：其他系統(tǒng)疾病繼發(fā)腦水腫：肝性腦病、尿毒癥、毒血癥等第12頁，共66頁。三主癥

顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)第13頁，共66頁。正常視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭第14頁，共66頁。4意識(shí)障礙：嗜睡、朦朧、淺昏迷、深昏迷5.生命體征的變化::庫欣反應(yīng)：指顱內(nèi)壓增高的患者早期代償時(shí)，表現(xiàn)為血壓增高，脈搏緩慢有力，呼吸加深變慢；后期失代償時(shí)，表現(xiàn)為血壓下降，脈搏細(xì)快，呼吸淺快不規(guī)則；此種生命體征的變化稱庫欣反應(yīng)。6.其它癥狀和體征

癲癇發(fā)作復(fù)視四、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)（2）第15頁，共66頁。五、輔助檢查1CT2MRI3X線4腦血管造影5腰椎穿刺：測(cè)定顱內(nèi)壓，取腦脊液檢查；有明顯癥狀體征者禁忌：防誘發(fā)腦疝第16頁，共66頁。對(duì)顱內(nèi)壓增高診斷，主要解決三個(gè)問題：（一）確定有無顱內(nèi)壓增高？（二）定位診斷－主要根據(jù)體征和檢查手段（三）定性診斷－主要根據(jù)檢查手段綜合分析六、診斷第17頁，共66頁。七、治療第18頁，共66頁。治療A.脫水治療：20%甘露醇、甘油果糖速尿注射液、白蛋白B.激素治療控制感染，搶救休克減輕術(shù)后腦膜的粘連防止腦水腫垂體功能低下的替代療法作用第19頁，共66頁。急性期或搶救時(shí)可短期大量使用長(zhǎng)期使用應(yīng)小劑量，最好口服停用時(shí)逐步減量控制感染用激素，應(yīng)加大抗生素量感染控制困難時(shí)，出現(xiàn)副作用和并發(fā)癥應(yīng)停用激素治療激素使用注意事項(xiàng)第20頁，共66頁。C:過度換氣：

PaCO2

使腦血管收縮，減少腦血容量D:冬眠低溫療法：

減少腦耗氧量，降低腦血流量和血壓E:巴比妥類藥物：

血管收縮，抑制腦脊液生成治療減少腦血流量第21頁，共66頁。治療F:手術(shù)：腦室外引流；腦室腹腔分流-----腦積水減少腦脊液量第22頁，共66頁。第23頁，共66頁。護(hù)理評(píng)估1、健康史2、身體狀況3、心理-社會(huì)狀況第24頁，共66頁。七、護(hù)理1疼痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)2組織灌注量改變與顱內(nèi)壓增高有關(guān)3體液不足／有體液不足的危險(xiǎn)與顱內(nèi)壓增高引起劇烈嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān)4有受傷的危險(xiǎn)與視力障礙、復(fù)視以及意識(shí)障礙有關(guān)5潛在的并發(fā)癥腦疝1.護(hù)理診斷第25頁，共66頁。護(hù)理目標(biāo)1、病人主訴頭痛減輕，舒適感增強(qiáng)2、腦組織灌注正常，意識(shí)障礙得到改善，生命體征平穩(wěn)。3、病人未受傷害4、異常反應(yīng)和行為狀況有好轉(zhuǎn)5、呼吸道通暢，無腦疝、嗆咳、誤咽的發(fā)生。第26頁，共66頁。護(hù)理措施

1、一般護(hù)理體位：床頭抬高15-30°的斜坡臥位

控制液體入量：1500-2000ml

控制高熱，物理降溫，冬眠療法，給氧，飲食營(yíng)養(yǎng)支持，生活護(hù)理肢體活動(dòng)障礙的護(hù)理：功能位2、病情觀察

a、意識(shí)、瞳孔及生命體征變化

b、頭痛、嘔吐及視力障礙

c、肢體活動(dòng)

d、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

第27頁，共66頁。(1)意識(shí)反映大腦皮層和腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)判斷方法：語言刺激、疼痛刺激

(呼喚、針刺、壓迫眶上神經(jīng)捏胸大肌，觀察疼痛反映、吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射大小便是否失禁)病情觀察第28頁，共66頁。病情觀察清醒：意識(shí)清楚模糊：精神倦怠欲睡，回答正確淺昏迷：反應(yīng)遲純，回答不正確昏迷：大部喪失，有疼痛反應(yīng)反射存在深昏迷：意識(shí)完全喪失各種反射反應(yīng)消失意識(shí)分級(jí)第29頁，共66頁。A意識(shí)Glasgow昏迷評(píng)分法

(Glasgowcomascale)

睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

自發(fā)睜眼4 回答正確5 遵命動(dòng)作6

呼喚睜眼3 回答錯(cuò)誤4 定痛部位5

痛時(shí)睜眼2 吐詞不清3 肢體回縮4

無反應(yīng)1 有音無語2 異常屈曲3

無反應(yīng)1 異常直伸2

無反應(yīng)1

第30頁，共66頁。正常描述：在自然光線下，雙側(cè)直徑3~4mm對(duì)光反映靈敏注意觀察：兩側(cè)瞳孔是否等大等圓，光反應(yīng)靈敏度瞳孔縮?。褐睆?lt;2mm、腦干受損蛛網(wǎng)下腔出血、冬眠藥物(嗎啡)瞳孔散大：直徑>5mm，腦疝、動(dòng)眼神經(jīng)損傷、擴(kuò)瞳劑病情觀察(2)瞳孔第31頁，共66頁。ICP早期或急性期：二慢一高(BP↑、R深而慢、P搏慢)ICP失代償階段：

(R不規(guī)則P快而弱BP↓)

后顱窩占位：警防呼吸驟停高熱或體溫不升：感染性？中樞性？病情觀察3.生命體征第32頁，共66頁。頭痛↑+頻繁嘔吐視力↓+一過性黑朦腦疝ICP↑危象病情觀察第33頁，共66頁。3、防止ICP驟升的護(hù)理A、休息B、保持呼吸道通暢去除呼吸道分泌物防止頸部過屈、過伸或扭曲舌后墜病人及時(shí)安置通氣管意識(shí)不清或排痰困難者及早作氣管切開定期翻身拍背C、避免劇烈咳嗽和便秘D、及時(shí)控制癲癇的發(fā)作E、躁動(dòng)的處理第34頁，共66頁。4、對(duì)癥護(hù)理高熱頭痛躁動(dòng)嘔吐尿潴留、尿失禁便秘和大便失禁癲癇發(fā)作第35頁，共66頁。5、脫水治療的護(hù)理：觀察電解質(zhì)及血糖的指標(biāo)、記錄24小時(shí)出入量、逐漸減少脫水劑的量、冬天防止甘露醇結(jié)晶；6、激素治療的護(hù)理7、腦疝的急救與護(hù)理

a、快速滴注20%甘露醇

b、呼吸道通暢

c、氣管插管、氣管切開第36頁，共66頁。

8、腦室引流的護(hù)理：

a、嚴(yán)格無菌操作

b、引流袋最高處距側(cè)腦室距離為10-15cm

c、注意引流速度

d、控制腦脊液（CSF）引流量，不超過500ml/d

e、觀察CSF性狀

f、定時(shí)更換引流袋

g、引流一般不超過5-7天

第37頁，共66頁。9、冬眠低溫療法的護(hù)理定義：應(yīng)用藥物和物理方法降低病人體溫,以降低耗氧量和腦代謝率,減少腦血流量,改善細(xì)胞膜通透性,增加腦對(duì)缺氧的耐受能力.作用:體溫每降低1℃腦血流平均減少6.7%,腦脊液壓力平均降低5.5%.體溫降低到30℃腦代謝率降低一半(50%)腦脊液壓力比降溫前降低一半多(56%).低溫能顯著提高組織中ATP含量和腺苷酸激酶活性，使ADP迅速轉(zhuǎn)換為ATP功能。第38頁，共66頁。適應(yīng)癥1中樞性高熱、原發(fā)腦干損傷、嚴(yán)重腦挫裂傷2腦血管病所致腦缺氧、鞍區(qū)和腦室內(nèi)手術(shù)后高熱、自主神經(jīng)功能紊亂3各種原因的嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高4全身衰竭,休克,年老,幼兒,嚴(yán)重心血管疾病禁忌.第39頁，共66頁。冬眠低溫療法的護(hù)理1環(huán)境和物品準(zhǔn)備2測(cè)量生命體征第40頁，共66頁。冬眠低溫療法的護(hù)理1.安置單人病房，光線宜暗，室溫18-20攝氏度。2.給冬眠藥物半小時(shí)后，機(jī)體御寒反應(yīng)消失，進(jìn)入睡眠狀態(tài)后，放可加用物理降溫措施，降低溫度以每小時(shí)下降1攝氏度為宜，以肛溫32~34攝氏度為宜。3.密切觀察：收縮壓＜100mmHg，或脈搏＞100次/分、呼吸次數(shù)減少或不規(guī)則時(shí)，應(yīng)終止冬眠療法。第41頁，共66頁。冬眠低溫療法的護(hù)理4.液體輸入量每日不超過1500ml，鼻飼飲食溫度應(yīng)與當(dāng)時(shí)體溫相同。5.防止感染（呼吸、泌尿系統(tǒng)），防止凍傷和壓瘡。6.終止冬眠療法冬眠低溫治療時(shí)間一般為3~5天，先停止物理降溫，然后停冬眠藥物，注意保暖，讓體溫自然回升。第42頁，共66頁。10、心理護(hù)理11、健康教育護(hù)理評(píng)價(jià)第43頁，共66頁。思考題顱內(nèi)壓增高的三主征?作業(yè)：什么叫Buerger?。繉?duì)此類患者健康宣教的內(nèi)容有哪些？第44頁，共66頁。再見第45頁，共66頁。第二節(jié)急性腦疝

(acuteBrainhernia)第46頁，共66頁。腦疝的定義指各種顱內(nèi)占位性病變引起顱內(nèi)壓增高時(shí)，推壓腦組織由高壓區(qū)向阻力最小的區(qū)域移位,其中某一部分被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙,壓迫腦干,產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征.常見的小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝.第47頁，共66頁。解剖學(xué)基礎(chǔ)

顱腔被小腦幕分成幕下腔（容納小腦、腦橋及延髓）和幕上腔。幕上腔又被大腦鐮分隔為左右兩部分（容納左右大腦半球）。通過小腦幕裂孔有中腦和動(dòng)眼神經(jīng)，鄰近有顳葉的鉤回和海馬回。顱腔與脊髓腔相連處稱枕骨大孔，延髓與脊髓在此孔處相連，小腦扁桃體位于延髓下端背側(cè)。第48頁，共66頁。第49頁，共66頁。解剖學(xué)基礎(chǔ)圖示枕骨大孔大腦鐮小腦幕裂孔第50頁，共66頁。小腦幕裂孔解剖圖示第51頁，共66頁。枕骨大孔解剖圖示第52頁，共66頁。腦疝的分類第53頁，共66頁。小腦幕切跡疝(顳葉鉤回疝)幕上的腦組織（顳葉的海馬回、鉤回）通過小腦幕切跡被擠向幕下分類第54頁，共66頁。幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱為枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。枕骨大孔疝分類第55頁，共66頁。小腦幕切跡疝枕骨大孔疝第56頁，共66頁。第57頁，共66頁。小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)①高顱壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安；②意識(shí)改變：表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷；③瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔不等大，光反應(yīng)消失；④運(yùn)動(dòng)障礙：出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓；⑤生命體征紊亂：血壓升高、呼吸