脊柱關(guān)節(jié)炎的診斷與治療新進(jìn)展文檔ppt第一頁，共45頁。脊柱關(guān)節(jié)炎(Spondyloarthritis,SpA)強(qiáng)直性脊柱炎是本組疾病的原型反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）/Reiter綜合征（RS）銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）炎性腸病相關(guān)的關(guān)節(jié)炎（IBDA）幼年發(fā)病的脊柱關(guān)節(jié)炎（JSpA）分類未定的脊柱關(guān)節(jié)炎（USpA）第二頁，共45頁。下腰痛的鑒別診斷第三頁，共45頁。炎性腰背痛的特點(diǎn)ProposedbyCalin起病年齡<40歲隱襲起病持續(xù)3個月以上晨僵活動后減輕具備以上至少4條對AS的敏感性為95-100%骨科疾患或正常人有10-15%的假陽性炎性下腰痛的其它特點(diǎn)ProposedbySieper

夜間痛

NSAIDs有特效

HLA-B27陽性有SpA家族史

ESR/CRP增快第四頁，共45頁。不伴骶髂關(guān)節(jié)放射學(xué)損害的慢性下腰痛的診斷參數(shù)慢性腰背痛IBP

LR3.1足跟痛（腱端炎）

LR3.4周圍關(guān)節(jié)炎LR4.0指（趾）炎LR4.5急性前色素膜炎LR7.3陽性家族史LR6.4對NSAIDs反應(yīng)好LR5.1急性反應(yīng)物升高LR2.5HLA-B27LR9.0MRI

LR9.0骶髂關(guān)節(jié)炎(X-rays)3級LR205%3.1x3.4X9.0=94.5(LR值)中軸SpARudwaleitM,etal.ArthritisRheum.2005;52:1000-100882%疾病概率第五頁，共45頁。普通內(nèi)科醫(yī)師早期轉(zhuǎn)診流程第六頁，共45頁。慢性腰背痛（患中軸型SpA可能性為5%）

炎性腰背痛

有

(14%可能性）無（可能性(<2%）HLA-B27無須進(jìn)一步檢查除非高度懷疑SpA*陽性

(59%)

陰性(<2%)

風(fēng)濕病?？漆t(yī)生:

-評價有無SpA的臨床特征（肌腱端炎，家族史，眼炎，交替性臀部疼痛，外周關(guān)節(jié)炎，指/趾炎，銀屑疹，Crohn病，對NSAID反應(yīng)好）-急性時相反應(yīng)物

-HLA-B27（如果未做）

-影像學(xué)（X線,MRI）中軸型SpA

其它診斷

對中軸型SpA的可能性作出判斷慢性腰背痛診斷過程無須進(jìn)一步檢查除非高度懷疑SpA*第七頁，共45頁。面對的挑戰(zhàn)患病人數(shù)遠(yuǎn)比想象的多，德國AS患病率約0.35%，SpA1.9%我國AS患病率約為0.38%，SpA0.996%，uSpA為0.617%，而RA僅為0.218%早期診斷困難第八頁，共45頁。國內(nèi)對AS認(rèn)識的現(xiàn)狀醫(yī)生與患者認(rèn)識均不足，誤診誤治普遍以HLA-B27作為診斷標(biāo)準(zhǔn)常見過度治療或消極等待手術(shù)迷信偏方、秘方功能鍛煉少，過早發(fā)生不必要畸形第九頁，共45頁。診斷強(qiáng)直性脊柱炎的紐約標(biāo)準(zhǔn)

（1966年）臨床標(biāo)準(zhǔn)：

1.腰椎在所有3個平面的活動均受限：前屈、側(cè)屈、背伸2.腰骶結(jié)合部或腰椎疼痛3.在第4肋間隙水平測量的擴(kuò)胸度2.5cm肯定AS：至少1條臨床標(biāo)準(zhǔn)+3級以上雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎；或3級以上單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎/雙側(cè)2級骶髂關(guān)節(jié)炎+臨床標(biāo)準(zhǔn)第1條或同時具備臨床標(biāo)準(zhǔn)第2，3條可能AS：3級以上雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎不具備臨床標(biāo)準(zhǔn)第十頁，共45頁。典型的AS非常容易診斷第十一頁，共45頁。Time(years)腰背痛腰背痛X線骶髂關(guān)節(jié)炎腰背痛骨贅X線期1984年NY標(biāo)準(zhǔn)診斷AS的局限性X線前期(中軸型分類未定SpA)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)RudwaleitM,KhanMA,SieperJ.ThechallengeofdiagnosisandclassificationinearlyAS:Doweneednewcriteria?ArthritisRheum2005;52:1000-1008.第十二頁，共45頁。CT可提高陽性率第十三頁，共45頁。MRI對早期SpA價值大BraunandvanderHeijde,2002USpA,病程6個月第十四頁，共45頁。第十五頁，共45頁。EULAR-ASAS手冊

SpA評價指南第十六頁，共45頁。ASAS診斷中軸SpA的新標(biāo)準(zhǔn)

腰背痛3個月以上,起病年齡<45歲影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎證據(jù)*+≥1條SpA特征或HLA-B27+≥2條其他SpA特征炎性腰背痛關(guān)節(jié)炎肌腱炎（足跟）眼色素膜炎指/趾炎銀屑病皮疹克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎對NSAIDs反應(yīng)好

SpA家族史

HLA-B27+CRP水平增高*MR示活動性(急性)炎癥，高度提示與

SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎或符合修訂紐約標(biāo)準(zhǔn)定義的肯定X線骶髂關(guān)節(jié)炎敏感性=82.9%，特異性=84.4%，研究病例數(shù)=649

影像學(xué)(骶髂關(guān)節(jié)炎)本身的敏感性

=66.2%，特異性=97.3%AnnRheumDis,2009,68(6):777-783第十七頁，共45頁?；顒有憎诀年P(guān)節(jié)炎(STIR)IBP病史2年X線可疑骶髂關(guān)節(jié)炎MRI可進(jìn)一步提高陽性率第十八頁，共45頁。骶髂關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)第十九頁，共45頁。骶髂關(guān)節(jié)MRI只需2個序列

斜冠狀位可以提供更多信息T1T2FSE(加權(quán)脂肪飽和)或STIR(短T1反轉(zhuǎn)恢復(fù),ShortTIInversion-Recovery）第二十頁，共45頁。骨髓水腫/骨炎STIR增強(qiáng)的T1加權(quán)脂肪飽和圖像顯示高密度信號雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎(SpA)信號越強(qiáng)，活動性炎癥越重（信號強(qiáng)度與血管或脊髓液體類似）第二十一頁，共45頁。SIJ磁共振的鑒別診斷SIJ炎癥多局限在骨組織，不跨過解剖界限SIJ感染

STIR第二十二頁，共45頁。STIRT1postGdSIJ磁共振的鑒別診斷線圈效應(yīng)（偽影）第二十三頁，共45頁。AS的治療目標(biāo)和轉(zhuǎn)歸癥狀和體征

-疾病活動度

-疼痛

-晨僵

-疲勞身體機(jī)能

-脊柱活動度

-社會活動能力

-工作能力結(jié)構(gòu)損傷

-中軸和外周關(guān)節(jié)新骨形成和骨質(zhì)破壞的改變生活質(zhì)量社會經(jīng)濟(jì)學(xué)因素

-工作、病退、退休等第二十四頁，共45頁。ASAS/EULAR推薦AS治療流程

(2006)教育鍛煉物理治療康復(fù)病友會自助組非甾體抗炎藥物中軸疾病外周疾病柳氮磺胺吡啶局部皮質(zhì)激素TNF拮抗劑鎮(zhèn)痛藥外科手術(shù)治療JZochling,etal.,AnnRheumDis2006;65:442-52第二十五頁，共45頁。ASAS/EULAR推薦的AS治療措施1.AS的治療應(yīng)根據(jù)以下情況個體化：當(dāng)前的臨床表現(xiàn)（包括中軸、外周、起止點(diǎn)、關(guān)節(jié)外等的癥狀和體征）當(dāng)前的主要癥狀和預(yù)后指標(biāo)疾病活動度/炎癥疼痛身體機(jī)能、功能障礙結(jié)構(gòu)損傷、髖關(guān)節(jié)進(jìn)展、脊柱畸形一般狀況（年齡、性別、并發(fā)癥及伴隨的治療）患者的期望和需求第二十六頁，共45頁。NSAIDs在AS中的療效有良好臨床反應(yīng)的患者比例%有良好臨床反應(yīng)的患者比例%機(jī)械性背痛艾托考昔安慰劑第二十七頁，共45頁。NSAIDs在AS中的療效（影像學(xué)進(jìn)展）2年后NSAIDs持續(xù)治療組的影像學(xué)進(jìn)展(mSASSS)小于按需治療組(n=150)NSAIDs持續(xù)治療組NSAIDs按需治療組影像學(xué)進(jìn)展(平均值)*得分為盲法評分結(jié)果第二十八頁，共45頁。在AS患者，傳統(tǒng)DMARDs大多療效不佳柳氮磺胺吡啶

2g/天來氟米特20mg/天甲氨蝶呤20mg/周皮下注射

周

周周BASDAI(平均值)BASDAI(平均值)BASDAI(平均值)第二十九頁，共45頁。TNF-α拮抗劑治療AS的ASAS推薦指南以中軸關(guān)節(jié)表現(xiàn)為主以外周關(guān)節(jié)表現(xiàn)為主符合當(dāng)前AS診斷標(biāo)準(zhǔn)（1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)）應(yīng)用2種NSAIDs至少3個月以上應(yīng)用2-3g

SSZ

4個月以上必要時局部注射激素高疾病活動度：BASDAI>=4根據(jù)以下參數(shù)，醫(yī)生支持使用：CRP/ESR升高M(jìn)RI陽性有影像學(xué)進(jìn)展臨床檢查以及第三十頁，共45頁。如何評價在AS患者是否繼續(xù)應(yīng)用TNF-α拮抗劑繼續(xù)應(yīng)用TNF-α拮抗劑的標(biāo)準(zhǔn)在最初6-12周內(nèi)有療效BASDAI改善>=50%或BASDAI評分改善>=2分（0-10分）醫(yī)生的觀點(diǎn)：支持繼續(xù)應(yīng)用

以及第三十一頁，共45頁。為什么要早期治療？早期治療可以延緩疾病進(jìn)展錯過治療窗口期將遺憾終生早期治療可以改善生活質(zhì)量早期治療可以減少功能喪失與畸形早期治療可以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用第三十二頁，共45頁。三種TNF拮抗劑III期臨床試驗ASAS20療效ASAS40或ASAS50療效ASAS50ASAS40ASAS40ETN(12W)IFX(24W)ADA(12W)DavisJCJr,etal.ArthritisRheum.2003;48:3230-6.vanderHeijde,etal.ArthritisRheum.2005;52:582-91.vanderHeijde,etal.ArthritisRheum.2006;54:2136-46.ETN(12W)IFX(24W)ADA(12W)第三十三頁，共45頁。類克治療前后AS患者骶髂關(guān)節(jié)與脊柱MRI改變

35歲AS患者,病程6年第三十四頁，共45頁。TNF-α拮抗劑治療2年以上沒有明顯抑制AS患者的影像學(xué)進(jìn)展*OASIS=未應(yīng)用TNF拮抗劑的對照組*所有的比較無統(tǒng)計學(xué)意義

依那西普1英夫利西2阿達(dá)木單抗3第三十五頁，共45頁。TNF拮抗劑能否抑制

放射學(xué)陰性中軸SpA的MRI損害？隨機(jī)雙盲、安慰劑對照試驗分組:安慰劑組(n=20),TNF拮抗劑組(n=20);

允許同時服用穩(wěn)定劑量NSAIDs療程:12周入組條件:同時滿足:IBP(符合Calin標(biāo)準(zhǔn)),B27(+),MRI骶髂關(guān)節(jié)炎(+)病程:3月～3年主要觀終點(diǎn):與基線相比第16周時MRI評分的變化次要終點(diǎn):臨床評估BarkhamN,etal.ArthritisRheum.2009;60(4):946-954.第三十六頁，共45頁。參數(shù)所有患者(n=40)TNFBA組(n=20)安慰劑組(n=20)P值[1]骶髂關(guān)節(jié)MRI總評分,

中位數(shù)(IQR)基線:3.5(2,8)自基線變化:-2

(-6.25,-0)自基線變化:0

(-2,-1.5)0.033基線骶髂關(guān)節(jié)MRI損害灶(評分≥1)完全消退-62.7%(47/75)29.4%(20/68)<0.001基線骶髂關(guān)節(jié)MRI損害灶(評分≥2)完全消退-77.3%(17/22)22.2%(6/27)<0.001基線骶髂關(guān)節(jié)正常區(qū)域[2]16周后出現(xiàn)新?lián)p害-1.2%(1/85)12.0%(11/92)0.004共39例(安慰劑19例,TNFBA20例)基線:安慰劑組92(57.5%);TNFBA組85(53.1%)TNF拮抗劑能防治早期骶髂

關(guān)節(jié)炎的MRI炎癥BarkhamN,etal.A&R,2009;60(4):946-954.第三十七頁，共45頁。參數(shù)所有患者(基線)n=40TNF拮抗劑(自基線變化值)n=20安慰劑組(自基線變化值)n=20P值BASDAI,

均值(SD)5.81(-1.46)-3.41(2.53)-0.75(-2.42)0.002[1]BASFI,

均值(SD)4.26(-1.71)-2.7(-2.36)-0.47(-2.25)0.004HAQ,

中位數(shù)(IQR)0.88(0.5,-1.25)-0.44(-0.93,-0.13)-0.13(-0.38,0)0.065ASQoL,

中位數(shù)(IQR)10.5(8.0,13)-6.18(-10,-2.25)-1(-4.5,0.75)0.007ASAS40,%(例數(shù))61.1(11/18)17.6(3/17)0.009ASAS5/6,%(例數(shù))44.4(8/18)13.3(2/15)0.053ASAS部分緩解,

%(例數(shù))-55.6(10/18)12.5(2/16)0.009臨床評價1.安慰劑組:

19例BarkhamN,etal.ArthritisRheum.2009;60(4):946-954.第三十八頁，共45頁。MRI檢驗依那西普對中軸型

AS的長期療效HoehleM.ACR2009.PresentNo:539.回顧性研究入組條件：20例依那西普單藥治療的中軸型AS;療程:7年診斷:基于紐約版和/或歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組標(biāo)準(zhǔn)評價指標(biāo)：臨床評估:BASFI、BASDAI、CRP、ESR、ASDAS等高場強(qiáng)MRI:頸椎、胸椎、腰椎、骶髂關(guān)節(jié),以及(有癥狀/體征時)髖關(guān)節(jié)T1;T1脂肪飽和/脂肪飽和T2加權(quán)(STIR);造影增強(qiáng)前后脂肪飽和T1加權(quán)評估時間：在第0、6個月進(jìn)行臨床和放射學(xué)評估,以后每年一次,持續(xù)7年第三十九頁，共45頁。組別臨床分型結(jié)局停藥復(fù)發(fā)1早期AS(20%)ETN治療2～3年,MRI可以完全緩解MRI完全緩解

可以停用ETN

后4年仍維持MRI緩解23活動性AS(40%)慢性AS(20%)MRI炎癥度從3降至0ASspiMRI-a評分降至I級關(guān)節(jié)功能均有改善如果停用ETN,則復(fù)發(fā)MRI緩解后停依