ICU中如何選擇血管擴(kuò)張藥臨床常用降壓藥血管擴(kuò)張藥的藥理作用擴(kuò)張外周血管降低心肌后負(fù)荷降低心肌氧耗改善心肌供血改善腦供血ICU中降壓目的維持血壓normal？維持血壓于適當(dāng)范圍？降低事件發(fā)生幾率？維持重要臟器灌注？改善心功能？鈣通道阻滯劑CCB在ICU中的作用CCB在ICU中的地位心衰治療三角ACEIΒ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑中國(guó)心力衰竭治療指南2021慢性心衰處理流程中國(guó)心力衰竭治療指南2021急性心衰治療流程中國(guó)心力衰竭治療指南2021ICU中降壓目的防止出現(xiàn)惡性高血壓心衰腦血管意外ICU中應(yīng)用降壓藥的特點(diǎn)多數(shù)患者不能口服要求快速起效可控→半衰期短不影響重要臟器灌注ICU常用靜脈降壓藥CCBβ-blockerSNP硝酸甘油類α受體阻滯劑ICU選擇降壓藥物原那么了解最想解決的問題明確藥物應(yīng)用禁忌明確不能承受的副作用選擇同時(shí)滿足以上幾點(diǎn)的藥物常用降壓藥優(yōu)點(diǎn)CCB→降壓效能強(qiáng)β-blocker→同時(shí)降心率SNP→降壓效能最強(qiáng)硝酸甘油類→改善心臟供血α受體阻滯劑→改善外周循環(huán)常用降壓藥缺點(diǎn)CCB→可能引起心率增快β-blocker→掩蓋低血糖病癥SNP→氰化物中毒，降壓不平穩(wěn)硝酸甘油類→頭痛，增加顱壓，快速耐受性α受體阻滯劑→腎功不全，無(wú)法序貫?zāi)峥ǖ仄教攸c(diǎn)解析起效迅速、降壓效果好血壓波動(dòng)低，降壓平穩(wěn)可序貫劑量較易把握，無(wú)需負(fù)荷選擇性作用于血管平滑肌，對(duì)心臟抑制小通過(guò)肝臟代謝，腎功能受損患者仍可使用非負(fù)性肌力藥物尼卡地平首選情況單純收縮期高血壓心絞痛左心室肥厚頸動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化妊娠尼卡地平的器官保護(hù)作用選擇性擴(kuò)張動(dòng)脈，提高心肌血供，較少加快心率有效維持腦缺血后血流量，不影響顱內(nèi)壓有效保護(hù)腎小動(dòng)脈和腎小球CCB對(duì)缺血再灌注損傷的保護(hù)作用病例一：應(yīng)用于甲亢危象藥物選擇解析1、降壓目的：緩解心衰2、降壓要求：快速，強(qiáng)度大3、禁忌：暫無(wú)4、不能承受的副作用：暫無(wú)ToshihiroTakabaetal.,TheJapaneseJournalofThoracticSurgery1995:48(4)290(mmHg)收縮壓的變化心率的變化(次/分)2001801601401201000前12345678(hr)前12345678(hr)N.S.p<0.0112010080600尼卡地平對(duì)心率影響N=20病例2：用于腦出血男患，54歲外傷后腦出血，行血腫去除及去骨瓣減壓入室血壓：190/110mmHg尼卡地平，5mg/h靜脈泵入，聯(lián)合鎮(zhèn)靜劑5分鐘后，血壓降至150/90mmHg4小時(shí)后，血壓平穩(wěn)維持于130/80mmHg24小時(shí)后，清醒，無(wú)腦血管痙攣出現(xiàn)3天轉(zhuǎn)出ICU藥物選擇解析尼卡地平應(yīng)用于腦出血ASA指南〔2007〕Stroke2007;38;2001-2023ASA：美國(guó)卒中學(xué)會(huì)歐洲高血壓協(xié)會(huì)顱內(nèi)出血指南CerebrovascDis2006;22:294–316疾病首選降壓藥物高血壓腦病尼卡地平、拉貝洛爾或非諾多泮急性主動(dòng)脈夾層拉貝洛爾、尼卡地平聯(lián)合艾司洛爾，硝普鈉聯(lián)合艾司洛爾或靜脈美托洛爾先兆子癇，子癇拉貝洛爾或尼卡地平急性腎衰/微血管病性貧血非諾多泮或尼卡地平腦卒中急性出血性腦卒中：拉貝洛爾、烏拉地爾、ACEI、利尿劑等急性腦梗死：拉貝洛爾等急性缺血性腦卒中：尼卡地平、拉貝洛爾、烏拉地爾等急性冠狀動(dòng)脈綜合征硝酸甘油、尼卡地平、艾司洛爾、拉貝洛爾、非諾多泮圍手術(shù)期高血壓急癥尼卡地平、拉貝洛爾、地爾硫卓、烏拉地爾等嗜鉻細(xì)胞瘤拉貝洛爾、烏拉地爾，尼卡地平中國(guó)急診高血壓診療專家共識(shí)〔2021〕2021中國(guó)急診高血壓診療專家共識(shí)：ChinJCritCareMed2021;30(10):865-876病例3：應(yīng)用于腎病綜合征男性，54歲，精神分裂癥，腎病綜合征血氧下降，雙肺水泡音，無(wú)尿持續(xù)CRRT，無(wú)創(chuàng)→有創(chuàng)呼吸機(jī)佩爾靜脈4mg/h靜脈泵入降壓，脫機(jī)后改口服4天脫機(jī)，7天停CRRT10天轉(zhuǎn)出應(yīng)用解析1、目的：降壓，降低前負(fù)荷2、要求：快速，平穩(wěn)，可序貫3、禁忌：腎功能不全4、不能接受的副作用：負(fù)性肌力尼卡地平的腎保護(hù)作用改善腎小球血流均勻擴(kuò)張入球、出球小動(dòng)脈不造成小動(dòng)脈硬化不引起腎功能惡化尼卡地平靜脈泵入后血流量變化T.Takenaka.etal.Arzneim.Farsch,1976;26:2172(mmHg)血流量增加率平均血壓0501001502000.313100-50椎動(dòng)脈(n=8)冠狀動(dòng)脈(n=8)股動(dòng)脈(n=8)腎動(dòng)脈(n=6)(n=8)(%)佩爾用量（

g/kgi.v.）尼卡地平對(duì)腎小動(dòng)脈影響勝又廣重：慶應(yīng)醫(yī)學(xué)，66(2),267,1989無(wú)變化小動(dòng)脈硬化癥輕度惡性腎硬化癥惡性腎硬化癥病例4：