2023甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南第二版（第一部分）

摘要

中國《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》（第二版）是在第一版

（2012年版）的基礎上進行的修訂。參與第二版指南修訂的國家級學會

由4個增加為7個，內分泌科、甲狀腺外科、腫瘤科、核醫(yī)學科、超

聲醫(yī)學科和病理科專家都參與了本指南的編撰，增加了指南的權威性。

指南采用最佳的臨床證據(jù)并綜合專家意見給出了117條推薦，內容全

面而系統(tǒng)。明確了甲狀腺結節(jié)的篩查人群，增加了超聲鑒別甲狀腺結

節(jié)良惡性的中國標準，提出了超聲引導下的細針抽吸活檢和粗針活檢

的適應證，對分化型甲狀腺癌術前評估、術式、術后分期、隨訪、13”

治療、促甲狀腺激素抑制治療、靶向藥物治療以及新興的治療方法給

予了比較全面和客觀的修訂。第二版指南將為進一步指導和規(guī)范甲狀

腺結節(jié)和甲狀腺癌的診斷治療發(fā)揮積極的推動作用。

?????■??

刖言

甲狀腺結節(jié)是常見病,在中國成人中通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)直徑0.5cm

以上甲狀腺結節(jié)的患病率達到20.43%其中8%?16%為惡性腫瘤⑴。

分化型甲狀腺癌(DTC)包括甲狀腺乳頭狀癌(PTC)與濾泡性癌，是最常

見的甲狀腺惡性腫瘤。近年，我國甲狀腺癌發(fā)病率顯著增加，盡管

DTC惡性程度較低，但是仍然威脅患者的生命健康及生活質量，目由

于其死亡率低、生存期長的特點，更需要進行規(guī)范化診治和隨訪。中

華醫(yī)學會內分泌學分會、中華醫(yī)學會外科學分會內分泌學組、中國抗

癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會和中華醫(yī)學會核醫(yī)學分會4個學會聯(lián)合編

撰的《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》⑵的第一版于2012

年出版，至2023年已逾10年。該指南是我國首部甲狀腺結節(jié)和DTC

指南。該指南緊密跟蹤國際學術和臨床前沿，密切結合我國臨床實際，

為我國國民的甲狀腺健康事業(yè)作出了重要貢獻。

為順應本領域的學術進展和相關臨床需求，經相關學會和專家醞釀，

決定對原2012版指南進行修訂，并將修訂單位由原來的4個擴增為

7個。本指南修訂單位包括中華醫(yī)學會內分泌學分會、中華醫(yī)學會外

科學分會甲狀腺及代謝外科學組、中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會、

中華醫(yī)學會核醫(yī)學分會、中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會、中國醫(yī)

師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會和中華醫(yī)學會超聲醫(yī)學

分會。編輯委員會由7名主編、7名副主編、32名編委組成。審閱委

員會由44名專家組成。修訂工作歷時1年，先后召開4次編委會會

議并完成指南審閱稿。審閱稿經來自7個學術組織的審閱專家函審后，

根據(jù)專家意見修改后定稿。

第二版指南在原版指南基礎上借鑒了《2015年美國甲狀腺學會(ATA)

甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》⑶的撰寫模式，按臨床診治

路徑列出臨床問題，并進行解釋，最后作出推薦。推薦條款按照推薦、

評估、發(fā)展和評價的分級(GRADE)標準給出推薦強度等級和證據(jù)質量

分級(表1)。第二版指南仍分為甲狀腺結節(jié)和DTC兩部分，推薦條款

增加至117條。共引用參考文獻254篇，其中近1/3來自我國。希

望本指南能夠進一步規(guī)范我國甲狀腺結節(jié)和甲狀腺癌的診治現(xiàn)狀，為

提高我國甲狀腺疾病診療水平作出貢獻。

第一部分甲狀腺結節(jié)

一.概論

問題1-1:甲狀腺結節(jié)的定義

甲狀腺結節(jié)是指甲狀腺內，由甲狀腺細胞的異常、局灶性生長引起的

離散病變。影像學定義是指在甲狀腺內能被影像學檢查發(fā)現(xiàn)的與周圍

甲狀腺組織區(qū)分開的占位性病變。一些可觸及的“結節(jié)”可能與影像學

的檢查不對應，應以影像學檢查為準⑷。

問題1?2:甲狀腺結節(jié)的患病率

甲狀腺結節(jié)很常見，女性多于男性，一般人群通過觸診的檢出率為

3%?7%。借助高分辨率超聲的檢出率可高達20%?76%⑸。我國甲

狀腺疾病、碘營養(yǎng)和糖尿病全國流行病學調查(TIDE)項目調查了31

個省市自治區(qū)的78470名18歲以上成人，甲狀腺結節(jié)的患病率是

20.43%(結節(jié)直徑＞0.5cm)mo甲狀腺結節(jié)的患病率隨著年齡和體重

指數(shù)(BMI)增加而增加。

問題1?3:甲狀腺結節(jié)的評估要點

評估甲狀腺結節(jié)的最主要目的是鑒別其良惡性。8%?16%的甲狀腺結

節(jié)為惡性，即甲狀腺癌。Durante等⑹報告1597個由細針抽吸活檢

（FNAB）細胞學診斷確診的良性甲狀腺結節(jié)，隨訪5年，15%的患者

結節(jié)最大徑平均增加0.49cm,19%結節(jié)直徑減小。隨訪期間僅有5

個結節(jié)的診斷轉變?yōu)閻盒裕ㄕ?.3%）。我國學者發(fā)現(xiàn)，良性甲狀腺結節(jié)

具有區(qū)別于PTC的獨特分子特征，兩者遺傳分化路徑迥異，提示傳統(tǒng)

的PTC和良性結節(jié)都具有獨立起源⑺。

推薦1：評估甲狀腺結節(jié)的最主要目的是鑒別其良惡性（強推薦，中等

質量證據(jù)）。

問題1?4:甲狀腺結節(jié)的篩查

惡性腫瘤篩查的三項原則：（1）明確證實患者處于癌癥危險。（2）證實

通過篩查可以發(fā)現(xiàn)早期癌癥。（3）早期診斷可以改善癌癥的預后，即減

少復發(fā)率和提高生存率。雖然高分辨率超聲和FNAB比較容易發(fā)現(xiàn)和

診斷甲狀腺癌，但是無直接證據(jù)表明在沒有癥狀和體征的普通成人中

篩查甲狀腺癌有明確獲益。2015年ATA指南提出找出所有直徑＜1.0

cm甲狀腺結節(jié)進行評估及處理弊大于利⑶。2017年美國預防服務工

作組（USPSTF）不推薦在無癥狀和體征的成人中篩查甲狀腺癌網。本指

南建議對于有甲狀腺癌高風險人群進行篩查，包括童年時期頭頸部放

射線暴露史、全身放射治療史、一級親屬患甲狀腺癌家族史以及有甲

狀腺癌相關的遺傳綜合征家族史或個人史［如Cowden病、家族性腺

瘤性息肉病、Carney綜合征、多發(fā)性內分泌腺瘤病（MEN）2型、

Werner綜合征］等⑶893。對于超聲檢查發(fā)現(xiàn)的直徑＜1.0cm的甲狀

腺結節(jié)，應嚴格把握FNAB適應證（見問題5-1）o

推薦2:不建議在非高危的普通人群中進行超聲篩查甲狀腺結節(jié)。推

薦在下述情況需要篩查甲狀腺癌:童年時期頭頸部放射線暴露、全身放

射治療史、一級親屬甲狀腺癌家族史以及有甲狀腺癌相關的遺傳綜合

征家族史或個人史（弱推薦，低質量證據(jù)）。

二.臨床表現(xiàn)

大多數(shù)甲狀腺結節(jié)沒有臨床癥狀。合并甲狀腺功能異常時，可出現(xiàn)相

應的臨床表現(xiàn)。部分患者由于結節(jié)壓迫甲狀腺周圍組織，出現(xiàn)聲音嘶

啞、壓迫感、呼吸困難和吞咽困難。提示可能惡性的相關體征包括結

節(jié)生長迅速、排除聲帶病變而持續(xù)性聲音嘶啞或發(fā)音困難、結節(jié)形狀

不規(guī)則、與周圍組織粘連固定、頸部淋巴結病理性腫大BL甲狀腺結

節(jié)也可能為單純性（結節(jié)性）甲狀腺腫、甲狀腺炎（亞急性甲狀腺炎、慢

性淋巴細胞甲狀腺炎）、轉移性癌、甲狀旁撅腫瘤、脂肪瘤、副神經節(jié)

瘤等的表現(xiàn)之一【14

三、實驗室檢查

問題3?1:促甲狀腺激素（TSH）和甲狀腺激素

所有的甲狀腺結節(jié)均應檢測血清TSH、游離甲狀腺素（FT。和游離三碘

甲狀腺原氨酸（FT?）,明確是否甲狀腺功能異常。TSH增高者需要測定

甲狀腺自身抗體。TSH降低者需鑒別是否為具有功能性的結節(jié)。

推薦3:甲狀腺結節(jié)患者應檢測血清TSH.FT3和FT4（強推薦，中

等質量證據(jù)）。

問題3?2:甲狀腺球蛋白（Tg）

Tg是甲狀腺濾泡細胞產生的特異性蛋白。血清Tg水平升高可見于多

種甲狀腺疾病，如甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲狀腺功能亢

進（甲亢）等，因此,血清Tg不能鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性mi。血清

Tg是DTC甲狀腺全切術后和13“治療后監(jiān)測殘留、復發(fā)和轉移的指

標，對未行1311治療的患者也有一定提示作用。

推薦4:術前血清Tg水平不能鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性（強推薦，中等

質量證據(jù)）。

問題3-3:降鈣素

降鈣素主要由甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）產生和分泌。甲狀腺髓樣癌

（MTC）患者血清水平增高，典型病例降鈣素＞100pg/mL。懷疑MTC

時測定血清降鈣素口引。

推薦5:懷疑MTC時測定血清降鈣素（弱推薦，低質量證據(jù)）。

四，超聲檢查

問題4超聲結果的描述

高分辨率超聲是評估甲狀腺結節(jié)最重要的影像學檢查手段，對所有已

知或懷疑的甲狀腺結節(jié)均首選行超聲檢查【1支甲狀腺超聲檢查有助于

明確以下問題：結節(jié)是否真正存在；結節(jié)的聲像圖特征，包括大小、

數(shù)目、位置、質地（實性或囊性）、方位、回聲水平、鈣化、邊緣、包

膜完整性、血供、有無合并甲狀腺彌漫性病變和與周圍組織的關系等

情況。同時評估頸部區(qū)域有無異常淋巴結，淋巴結的大小、數(shù)目、位

置、質地、形態(tài)及結構特點等⑶15,峋。

推薦6:對所有已知或懷疑的甲狀腺結節(jié)患者均首選超聲檢查（強推

薦，高質量證據(jù)）。

問題4?2:超聲的危險性分類

超聲的某些征象有助于鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性，并預測其惡性風險。

目前，國內外甲狀腺結節(jié)危險性分類方法眾多，韓國、歐洲I、美國和

中國都有各自的甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TIRADS）。盡管各國指南

中分類方法不同，但采用的超聲評估指標差異不大，基本包括實性、

低回聲、邊緣不規(guī)則、垂直位生長及微鈣化等可疑惡性指標116,17,18,19］。

其中，中國版甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（C-TIRADS）簡單易行，較適

用于中國人群，本指南在2020版C-TIRADS基礎上稍作更新口久結

節(jié)良性特征包括純囊性、海綿樣和伴有“彗星尾征”偽像的點狀強回聲

（-1分）。結節(jié)可疑惡性特征包括垂直位（+1分）、實性（低回聲或低回

聲為主時；+1分）、極低回聲（+1分）、點狀強回聲（可疑微鈣化時；

+1分）、邊緣模糊/不規(guī)則或甲狀腺外侵犯（+1分）。根據(jù)以上結節(jié)的

超聲特征，計分后的結節(jié)危險性分類見表2。另外，有一些特殊情況

無須通過C-TIRADS計分評估，如囊性吸收后改變的結節(jié)或亞急性甲

狀腺炎，這些病變可追溯病史給予C-TIRADS3類的診斷；典型的結

節(jié)性甲狀腺腫，也可直接診斷為C-TIRADS3類（圖1）。

表2更新的GTIRADS

CTIRADS分類

C-TIRADS10%

C-TIRADS2-10%

CHRADS30<2%

C-TIRADS4A12210%

C-TTRAK4?210%?50%

C-TIRADS4C3-450%-90%

C-TIRADS55>90%

C-TIRADS6-

注:C-TTRAOS:0國代甲膨財告與數(shù)J腹統(tǒng);3:無靖臂,不予■吩

S1C-TIRADS圖解

推薦7:超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性，并預測其惡性風

險（強推薦，高質量證據(jù)）。

問題4?3:頸部淋巴結超聲檢查

超聲是頸部淋巴結的主要檢查手段，用于術前淋巴結的評估和術后復

發(fā)風險監(jiān)測。所有甲狀腺惡性或可疑惡性腫瘤患者，均應行頸部淋巴

結超聲檢查【⑷。頸部淋巴結的分區(qū)方法以美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）

頸部淋巴結七分區(qū)法較為常用（圖2）12叫淋巴結的超聲評估內容包括

區(qū)域、大小、多少、形狀、邊緣、淋巴門、內部回聲和血流特征等【21

異常淋巴結超聲征象主要包括淋巴結內部出現(xiàn)微鈣化、囊性變、高回

聲、異常血流、淋巴結形態(tài)趨圓，此外還有邊緣不規(guī)則或邊界模糊、

內部回聲不均和淋巴門消失等，其中微鈣化和囊性變特異性較高，但

沒有單一指標能鑒別出甲狀腺癌的轉移淋巴結，需綜合判斷（圖

3）3,23］。

注:1CSJTF公及下TCK海巴應口日與內上物KStt.山區(qū)期牛蟠*巴綽IV0JQ內下金1吧第.VE&SEMiaaVI

日e央討區(qū)：上供電吧心目■日?于e關3a

圖2美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）頸部淋巴結分區(qū)示意圖（2017年，第8版）［20］）

圖3正常及轉移性頸部淋巴結超聲圖像

推薦8:甲狀腺惡性或可疑惡性腫瘤患者均應行頸部淋巴結超聲檢查

（強推薦，中等質量證據(jù)）。

問題4?4:彈性超聲

近年來，彈性超聲在評估甲狀腺結節(jié)中應用日益增多。彈性成像分為

應變力彈性成像和剪切波彈性成像，主要用于評估組織的硬度，惡性

結節(jié)傾向于質硬，良性結節(jié)傾向于質軟，是甲狀腺結節(jié)良惡性鑒別的

補充手段［2425〕。

問題4?5:超聲造影

超聲造影通過觀察微泡超聲造影劑在血管中的運動和分布，可實時動

態(tài)地評估甲狀腺結節(jié)的血管構筑形態(tài)及微循環(huán)灌注情況，在鑒別甲狀

腺結節(jié)良惡性方面有一定價值，尤其是對評估甲狀腺囊性結節(jié)吸收后

改變有較高診斷價值［26］。在甲狀腺結節(jié)熱消融治療前后，使用超聲造

影能準確評估消融范圍和療效，結節(jié)完全消融呈無回聲增強，如有殘

留，殘留組織表現(xiàn)為高或等回聲增強【271。

推薦9:彈性超聲和超聲造影可作為傳統(tǒng)超聲鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性

的補充手段（弱推薦，中等質量證據(jù)）。

推薦10：超聲造影可用于甲狀腺結節(jié)消融治療前后的評估（強推薦，

中等質量證據(jù)）。

問題4?6:人工智能

超聲影像組學通過機器學習、深度學習等人工智能算法，可對超聲影

像數(shù)據(jù)進行高通量分析，用于輔助診斷甲狀腺結節(jié)的檢出、結節(jié)輪廓

勾畫、大小測量、良惡性鑒別診斷、判斷PTC的侵襲性、評估預后以

及預測頸部淋巴結轉移。在甲狀腺結節(jié)的超聲檢查中，人工智能對低

年資醫(yī)師或基層醫(yī)師可能會提供幫助，但目前僅能作為輔助診斷技術

使用［28,29,3。］。

五、超聲引導下的FNAB和粗針活檢(CNB)

非手術條件下明確診斷甲狀腺結節(jié)性質的方法主要有FNAB和組織學

CNBeFNAB是通過細針抽吸獲取甲狀腺結節(jié)的病變細胞進行病理學

診斷，是評估甲狀腺結節(jié)準確、經濟而有效的方法。FNAB分無負壓

切削和負壓抽吸兩種方式，兩種方式在獲取涂片質量和診斷準確性方

面無明顯差異，臨床工作中可酌情選擇或聯(lián)合使用⑶】。FNAB的靈敏

度與CNB相比差異無統(tǒng)計學意義，但FNAB更加安全微創(chuàng)，穿刺后

出血的發(fā)生率明顯低于CNB132,33］°CNB的優(yōu)勢在于取材量大于FNAB,

可獲得組織病理診斷，但無論CNB還是FNAB的病理均無法區(qū)分甲

狀腺濾泡性腺瘤(FA)和腺癌。綜上，目前推薦FNAB作為甲狀腺結節(jié)

術前首選的病理診斷方法。

問題5-l:FNAB和CNB的適應證

1.超聲引導甲狀腺結節(jié)FNAB的適應證(符合以下條件之一)：

(1)C-TIRADS3類的甲狀腺結節(jié)，最大徑之2cm。(2)C-TIRADS4A

類的甲狀腺結節(jié)，最大徑》L5cm。(3)C?TIRADS4B?5類的甲狀腺

結節(jié)，最大徑21cm。（4）定期觀察的甲狀腺結節(jié)實性區(qū)域的體積增大

50%以上或至少有2個徑線增加超過20%（且最大徑＞0.2cm）的患者。

⑸最大徑＜1cm的C-TIRADS4B?5類甲狀腺結節(jié)若存在以下情況

之一，需行FNAB:①擬行手術或消融治療前。②可疑結節(jié)呈多灶性

或緊鄰被膜、氣管、喉返神經等。③伴頸部淋巴結可疑轉移。④伴血

清降鈣素水平異常升高。⑤有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史。

2.超聲引導甲狀腺結節(jié)CNB的適應證：

細胞學診斷為BethesdaI類或m類、考慮淋巴瘤、轉移癌或不能明

確分類需要免疫組織化學方法輔助診斷的甲狀腺病變。

3.FNAB和CNB注意事項:

符合適應證的C-TIRADS4A類及以上甲狀腺結節(jié)，如FNAB或CNB

病理結果為陰性或不確定，建議3個月后再次行穿刺活檢；如醫(yī)療機

構具備分子檢測條件，可進行BRAF等基因檢測提高診斷準確率。穿

刺活檢應在同一結節(jié)的多部位取材，在可疑惡性征象部位或囊實性結

節(jié)的實性部位取材以及對囊液行涂片細胞學檢查。

推薦11:FNAB是甲狀腺結節(jié)術前首選的病理診斷方法（強推薦，高

質量證據(jù)）。

問題5?2:FNAB的細胞學診斷

本指南采用2017年版甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統(tǒng)

(TBSRTC)作為甲狀腺FNAB細胞病理學的診斷分類皿羽。具體分類

和惡性風險度如表3所示13叫

表3片叱,判定

MlNI

I美：碼STOZ0

±A??Li-

DM：ft*E0*30*3

與含M：W式

XQ

Q?:拿乂1也努加?乂EB&OTJE10'?618

g：同nsSTOcMWCHM.01勒NT>l>

VM：可*150*75<5YO

。：“即川1

可電?

v?：收”加a—

叫"

京食堂儻*：注明ll€Et)

Xtt

皮：MetTK?^i:NiFTP口丸殳率ttw*?.?：^atiwxes?

推薦12:采用TBSRTC作為甲狀腺FNAB細胞病理學診斷分類依

據(jù)(強推薦，中等質量證據(jù))。

問題5?3:超聲引導下淋巴結穿刺活檢的適應證

具有可疑轉移征象的淋巴結,可行穿刺活檢明確診斷。止匕外，F(xiàn)NAB

針芯洗脫液Tg測定(FNAB-Tg)也可作為一種輔助診斷方法選擇性應

用，特別是當淋巴結出現(xiàn)囊性變，細胞學評估較為困難時。

問題5-4:FNAB針芯洗脫液Tg和降鈣素測定

甲狀腺濾泡細胞與DTC腫瘤細胞特異合成并分泌Tg,以囊性表現(xiàn)為

主的超聲影像可疑淋巴結，或者超聲影像與FNAB細胞學相悖的可疑

淋巴結，F(xiàn)NAB-Tg可增加DTC轉移淋巴結診斷準確率。一項納入24

個研究共2865個淋巴結的me均分析提示，F(xiàn)NAB-Tg具有良好的

診斷靈敏度(95.0%)和特異度(94.5%)〔36］。

甲狀腺濾泡旁C細胞與MTC特異合成并分泌降鈣素。MTC因高度異

質性的細胞學形態(tài)，F(xiàn)NAB診斷靈敏度低，陽性預測率低于50%。在

一項納入172個甲狀腺結節(jié)與淋巴結病灶的前瞻性研究中,FNAB洗

脫液降鈣素測定可將MTC診斷準確率從61%提升至接近99%，其中

直徑＜1.0cm的甲狀腺結節(jié)，MTC診斷準確率由58%提升至98%13刀。

FNAB-Tg和FNAB針芯洗脫液降鈣素測定,可以作為一種補充檢測

手段，彌補因取材問題或細胞特征不典型造成的FNAB細胞學診斷假

陰性結果。但目前尚缺少洗脫液Tg與降鈣素標準檢測方法與結果判

定的高質量數(shù)據(jù)。

推薦13:超聲影像可疑淋巴結，在進行FNAB細胞學檢查時，可同

時行FNAB-Tg(弱推薦，中等質量證據(jù))。

推薦14:細胞學TBSRTCm或W類結節(jié)，若患者血清降鈣素水平升

高，有MTC家族史或胚系RET基因激活突變陽性者，可檢測穿刺洗

脫液的降鈣素(強推薦，中等質量證據(jù))。

問題5?5:FNAB分子診斷

目前，F(xiàn)NAB分子診斷的臨床證據(jù)主要來自DI類和IV類甲狀腺結節(jié)的

良惡性判定,尤其是良性判定,可避免不必要的手術。BRAFV600E

突變與PTC高度相關，一項納入9924個FNAB樣本的me均分析

證實，BRAFV600E突變診斷PTC的特異度為100%,靈敏度為

69%【3%多基因檢測有利于提高診斷靈敏度,早在2009年,研究提

示對于FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結節(jié)，檢測穿刺標本的

BRAF突變、RAS突變、RET/PTC重排等,能夠提高確診率6叫但

也有研究發(fā)現(xiàn)，僅包含BRAF突變、RAS突變、RET/PTC重排等分

子標志物的檢測，并不改變患者手術治療的比例(23.4%對23.2%)14叫

ThyroSeqV3和Afirma基因分類器包含了更多的分子標志物，后者

主要基于穿刺樣本的RNA檢測。近期一項前瞻性研究比較了

ThyroSeqV3和Afrima基因分類器對于HI類和IV類結節(jié)的診斷效率，

發(fā)現(xiàn)兩者的陰性預測率分別為61%和53%,均使近50%的患者避免

了診斷性手術，作者對分子診斷良性的患者進行了1年的超聲隨訪，

證實結節(jié)性質穩(wěn)定陽值得注意的是，BRAF突變合并端粒酶逆轉錄

酶(TERT)、PIK3CA、AKT1、TP53等基因突變提示預后不良?？傊?，

分子診斷在協(xié)助細胞學提高甲狀腺結節(jié)的良惡性判定，以及對惡性甲

狀腺結節(jié)的危險分層方面，具有很好的前景，但需要更多的數(shù)據(jù)支持。

推薦15:經FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結節(jié)，或需要危險分

層的惡性甲狀腺結節(jié)，可以對穿剌標本進行分子標志物檢測(強推薦，

中等質量證據(jù))。

六、其他影像學檢查

問題6?1:甲狀腺核素顯像

當患者有單個(或多個)結節(jié)伴有血清TSH水平降低時，應當行冏1或

99mTc核素顯像,判斷該結節(jié)是否存在自主攝取功能(習慣稱之為”熱

結節(jié))“熱結節(jié)”核素攝取高于周圍正常甲狀腺組織，絕大多數(shù)為良

性,不需要再行FNAB[42]。

推薦16年狀腺結節(jié)伴有血清TSH降低時庖行甲狀腺1311或9"Tc

核素顯像，判斷結節(jié)是否有自主攝取功能。核素顯像“熱結節(jié)”，提示

為甲狀腺自主功能結節(jié)，惡性風險低(強推薦，低質量證據(jù))。

問題6-2:電子計算機斷層掃描(CT)和核磁共振成像(MRI)檢查

在評估甲狀腺結節(jié)良惡性方面，增強CT和MRI檢查不優(yōu)于超聲。擬

手術治療的甲狀腺結節(jié)，術前可選擇性行頸部CT或MRI檢查，顯示

結節(jié)與周圍解剖結構的關系，尋找可疑淋巴結，協(xié)助術前臨床分期及

制定手術方案。

問題6-3:18氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描(18F-FDG

PET)顯像

18F-FDGPET顯像能夠反映甲狀腺結節(jié)葡萄糖代謝水平。18F-FDG局

灶性攝取的增加提示惡性腫瘤的風險增大。但是，并非所有的甲狀腺

惡性結節(jié)都表現(xiàn)為高代謝。某些良性結節(jié)也會攝取18F?FDG,meta

分析提示，18F-FDGPET顯像偶然發(fā)現(xiàn)的高攝取局限性病灶中，經病

理證實僅35%為惡性［43］。因此,單純依靠18F-FDGPET顯像不能準

確鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性。

推薦17:必要時將5\MRI和18F?FDGPET作為評估甲狀腺結節(jié)

的輔助手段（弱推薦，低質量證據(jù)）。

七、甲狀腺結節(jié)的隨訪

對甲狀腺結節(jié)的最佳隨訪頻度缺乏有力證據(jù)，通常結合超聲特征和細

胞學結果決定。對于超聲表現(xiàn)或大小不滿足FNAB標準的甲狀腺結節(jié)，

每隔6?12個月隨方。對于超聲和細胞學均提示惡性風險低的結節(jié)可

延長隨訪間隔。對暫未接受治療的可疑惡性或惡性結節(jié)，可以縮短隨

訪間隔。細胞學良性的甲狀腺結節(jié)，如果超聲表現(xiàn)高度可疑，惡性率

達20%，仍需要在12個月內再次行FNAB［44］。

每次隨訪必須進行病史采集和體格檢查，并復查甲狀腺和頸部超聲。

部分患者（初次評估中發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常者，接受手術、TSH抑制

治療或13"治療者）還需隨訪甲狀腺功能。隨訪中注意是否伴有提示惡

性結節(jié)的癥狀、體征（如聲音嘶啞、呼吸/吞咽困難、結節(jié)固定、頸部

淋巴結腫大等）和超聲征象。判斷結節(jié)是否明顯生長：結節(jié)體積增大

50%以上或至少2條徑線增加超過20%（并且超過0.2cm）。出現(xiàn)新

的可疑惡性超聲征象較結節(jié)生長更具有臨床意義，這些都是FNAB的

適應證［5645］。

推薦18:超聲表現(xiàn)不符合FNAB標準的甲狀腺結節(jié)，每隔6?12個

月隨訪；暫未接受治療的可疑惡性或惡性結節(jié)，可以縮短隨訪間隔（強

推薦，低質量證據(jù)）。

推薦19:細胞學艮性的甲狀腺結節(jié)，如果超聲表現(xiàn)高度懷疑惡性，

建議在12個月內再次行FNAB（強推薦，中等質量證據(jù)）。

推薦20:隨訪期間出現(xiàn)新的可疑惡性超聲征象或體積熠大超過50%

的甲狀腺結節(jié)，是FNAB的適應證（弱推薦，低質量證據(jù)）。

八.良性甲狀腺結節(jié)的治療方法

多數(shù)良性甲狀腺結節(jié)僅需定期隨訪，無癥狀且增長不快的良性結節(jié)無

須特殊治療。少數(shù)情況下,可選擇手術治療、內科治療（TSH抑制治

療）、1對治療等。

推薦21:多數(shù)良性甲狀腺結節(jié)僅需定期隨訪，無須特殊治療（強推薦，

低質量證據(jù)）。

問題8?1:手術治療

需要手術治療的良性甲狀腺結節(jié)的大小并無絕對標準。通常認為，

Bethesdan類結節(jié)在直徑大于3?4cm時，惡性風險增加郎/上手

術治療還適用于有氣管、食管、喉返神經和上腔靜脈壓迫引起臨床癥

狀的患者。應注意，多數(shù)情況下，包括呼吸急促、吞咽困難和聲音改

變等癥狀是非特異性的。此外，還有部分無癥狀的良性結節(jié)患者,因

結節(jié)體積較大，影響外觀或思想顧慮過重影響正常生活和工作而強烈

要求手術，也可作為手術的相對適應證。

手術治療同樣適用于無法對甲狀腺目標病灶進行活檢或病灶位于胸

腔內，以及結節(jié)數(shù)目眾多無法評估的情況。此外，胸骨后甲狀腺腫患

者出現(xiàn)Pemberton征陽性時(胸廓入口阻塞而引起的上腔靜脈綜合征)

也需考慮手術。

綜上所述，可以考慮手術治療的良性甲狀球結節(jié)[2,46,47,48]:(1)出現(xiàn)與

結節(jié)明顯相關的局部壓迫的臨床癥狀。(2)結節(jié)進行性生長，臨床考慮

有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。(3)腫物位于胸骨后或縱隔內。

(4)合并甲亢,內科治療無效,以及甲狀腺自主性高功能腺瘤(TA)和毒

性多結節(jié)性甲狀腺腫(TMNG)。

推薦22:符合手術適應證的良性甲狀腺結節(jié)患者可選擇手術治療(強

推薦，中等質量證據(jù))。

良性甲狀腺結節(jié)的手術原則為0:在安全切除良性甲狀腺結節(jié)目標病

灶的同時，視情況決定保留正常甲狀腺組織的多少。若結節(jié)彌漫性分

布于雙側甲狀腺，導致術中難以保留較多的正常甲狀腺組織時，可選

擇全/近全甲狀腺切除術。TMNG常用的手術方式：甲狀腺雙側腺葉

次全切除術、一側隰葉切除+對側次全切除術、甲狀腺近全/全切除術

0。TA因病變局限，手術以切除腫瘤為主，首選患側腺葉切除術或峽

部切除術（結節(jié)位于峽部），也可選擇腺葉次全切除術149】。

推薦23:依據(jù)艮性結節(jié)的病種及分布部位，手術方式可選擇患側腺

葉切除術或峽部切除術.甲狀腺雙側腺葉次全切除術、一側腺葉切除

+對側次全切除術、雙側甲狀腺近全/全切除術（弱推薦，中等質量證

據(jù)）。

良性甲狀腺結節(jié)術中需注意保護甲狀旁腺、喉返神經和喉上神經（詳見

DTC手術的并發(fā)癥）；當甲狀旁腺無法原位保留時，應考慮自體甲狀

旁腺移植術［4叫由于TMNG手術的風險性高、操作難度大，此類患

者的手術推薦由經驗豐富的外科醫(yī)師實施.內鏡甲狀腺手術因其良好

的術后外觀效果，可作為良性甲狀腺結節(jié)的治療手段之一。手術徑路

包括胸前入路、腋窩入路及口腔前庭入路等〔5叫建議選擇內鏡手術徑

路時，應綜合考慮結節(jié)因素、患者意愿和手術入路特點等。

推薦24:良性甲狀腺結節(jié)術中需注意保護甲狀旁腺、喉返神經和喉

上神經（強推薦，高質量證據(jù)）。

推薦25:內鏡甲狀腺手術因其良好的術后外觀效果，可作為良性甲

狀腺結節(jié)的治療手段之一（弱推薦，低質量證據(jù)）。

由于切除了部分或全部甲狀腺組織，患者手術后有可能發(fā)生不同程度

的甲狀腺功能減退（甲減），伴有高滴度甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）

和（或）甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）者更易發(fā)生甲減。接受甲狀腺全切術

者，術后給予左甲狀腺素（LT。替代治療，定期監(jiān)測甲狀腺功能，保持

TSH水平在正常范圍內；保留部分甲狀腺者，術后也應定期監(jiān)測甲狀

腺功能（首次檢測時間為術后1個月），發(fā)現(xiàn)甲減則及時給予仃4替代

治療251良性甲狀腺結節(jié)術后,不建議采用TSH抑制治療來預防結

節(jié)再發(fā)［52】。

推薦26:手術治療良性甲狀腺結節(jié)后如發(fā)生甲減，應及時給予LT4

替代治療（強推薦，高質量證據(jù)）。

問題8-2:內科治療

對于良性甲狀腺結節(jié)通常沒有特殊的內科治療方案，應避免促進結節(jié)

生長的危險因素，如避免甲減、碘缺乏、吸煙、頭頸部電離輻射、肥

胖和代謝綜合征等危險因素。TSH抑制治療的原理：對于甲狀腺功能

正常的患者通過服用甲狀腺激素將血清TSH水平抑制到正常低限甚

至低限以下，達到縮小甲狀腺結節(jié)的目的。研究表明，在碘缺乏地區(qū)，

甲狀腺素可能有助于縮小結節(jié)、預防新結節(jié)出現(xiàn)、縮小結節(jié)性甲狀腺

腫的體積；在非缺碘地區(qū)療效不確切【5引。多數(shù)研究表明，TSH抑制治

療6?18個月只能使結節(jié)體積平均縮小5%?15%，停藥后可能出現(xiàn)

結節(jié)再生長。長期醫(yī)源性過量甲狀腺激素抑制TSH可出現(xiàn)不適癥狀、

心律失常等心臟不良反應以及加重絕經后婦女骨質疏松癥（OP）。因此，

不建議常規(guī)使用TSH抑制療法治療良性甲狀腺結節(jié)。我國TIDE項目

研究顯示，尿碘200?300的/L和300-500的/L是甲狀腺結節(jié)的

保護因素（。/?值分別為。88和0.74）。但碘缺乏（＜100|jg/L）是甲狀

腺結節(jié)的危險因素（。/?值1.27）⑴。碘充足地區(qū)患者的前瞻隨機對照

研究顯示，甲狀腺素聯(lián)合碘化鉀（150pg/d）可以進一步縮小結節(jié)a】。

建議所有成人應保證充足的碘攝入。對于年輕的甲狀腺結節(jié)患者伴有

亞臨床甲減（如由自身免疫甲狀腺炎引起）時，建議進行LT4治療。

推薦27:不推薦對甲狀腺功能正常的良性甲狀腺結節(jié)患者行TSH抑

制治療（強推薦，高質量證據(jù)）。

推薦28:甲狀腺結節(jié)患者應保證適量碘攝入（強推薦，中等質量證據(jù)）。

問題8-3:13n治療

13”主要用于治療有自主攝取功能并伴有甲亢的良性甲狀腺結節(jié)，如

TA和TMNGJ3”治療后2?3個月，有自主功能的結節(jié)可逐漸縮小，

甲狀腺體積平均減少40%;伴有甲亢者在結節(jié)縮小的同時，甲亢癥狀、

體征和相關并發(fā)癥可逐漸改善，甲狀腺功能指標可逐漸恢復正常15兒

如QU治療4?6個月后甲亢仍未緩解、結節(jié)無明顯縮小，應結合患者

的臨床表現(xiàn)、相關實驗室檢查和甲狀腺核素顯像復查結果，考慮再次

1311治療或采取藥物、手術等治療方法【5*TA患者如前期行抗甲狀

腺藥物預處理，可增加13"治療后甲減發(fā)生的風險；而對于多發(fā)結節(jié)

的患者13”治療后早期甲減發(fā)生率不高，隨時間延長甲減發(fā)生率逐漸

增加，約有半數(shù)患者20年后出現(xiàn)甲減，其中年齡＞45歲、放射性碘

（RAI）攝取率＞50%、TPOAb陽性和經抗甲狀腺藥物預處理患者風險

更高【57,5%因此,建議1311治療后每年至少檢測1次甲狀腺功能,如

發(fā)現(xiàn)甲減，應及時給予LT4替代治療。

推薦29:具有自主攝取功能的良性甲狀腺結節(jié)可行門〔I治療，特別

是伴有甲亢的結節(jié)（強推薦，高質量證據(jù)）。

推薦30:如1311治療4?6介月后甲亢仍未緩解.結節(jié)無明顯縮小，

可考慮再次給予治療或采取其他治療方法（強推薦，中等質量證

據(jù)）。

推薦31:nil治療良性甲狀腺結節(jié)后如發(fā)生甲減，應及時給予LT4

替代治療（強推薦，高質量證據(jù)）。

問題8-4:消融治療

消融作為一種非手術治療方法，其原理是利用化學或物理方法對結節(jié)

細胞進行原位滅活，病灶發(fā)生凝固性壞死，壞死組織被機體吸收,從

而達到原位根除或損毀結節(jié)的目的。目前，超聲引導下經皮消融治療

主要包括經皮無水酒精/聚桂醇注射（PEI/PLI）化學消融和射頻消融

(RFA)、微波消融(MWA)、激光消融(LA)及高強度聚焦超聲(HIFU)等

熱消融方法⑶。其中，PEI/PLI適用于甲狀腺囊腫和囊性成分＞90%的

甲狀腺結節(jié)，熱消融治療主要適用于實性或實性成分之10%的甲狀腺

結節(jié)【5叫消融治療具有精準安全、療效確力、手術時間短、頸部無瘢

痕、并發(fā)癥發(fā)生率低、保留甲狀腺功能等優(yōu)勢。消融治療是進行性增

大、有壓迫癥狀、影響外觀或思想顧慮過重影響正常生活，且不愿意

接受手術的甲狀腺良性結節(jié)患者可選擇