2025醫(yī)學(xué)皮膚科兒童藥疹病例查房課件演講人前言在兒科急診，兒童藥疹是常見的藥物不良反應(yīng)，尤其在嬰幼兒群體中高發(fā)。記得三年前，一個(gè)8個(gè)月的嬰兒苗苗，因“支氣管炎”靜脈滴注阿莫西林后，全身突然冒出大片紅斑，連頭皮和腳心都布滿了皮疹，孩子哭鬧得幾乎虛脫?！搬t(yī)生，我們只是感冒打針，怎么會(huì)變成這樣？是不是藥物有問題？”苗苗媽媽的聲音里滿是恐慌和憤怒。兒童藥疹與成人藥疹有顯著差異：嬰幼兒肝腎功能尚未完善，藥物代謝能力弱，相同劑量下不良反應(yīng)發(fā)生率更高；皮膚黏膜嬌嫩，藥疹表現(xiàn)更劇烈，常伴有水皰和滲出；由于無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)不適，往往在皮疹廣泛時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，增加了鑒別診斷難度。很多家長(zhǎng)對(duì)兒童藥疹認(rèn)知不足，要么因“擔(dān)心病情”而拒絕停用可疑藥物，要么在皮疹出現(xiàn)后盲目使用偏方止癢，導(dǎo)致癥狀加重。這次組織兒童藥疹護(hù)理查房，一方面是想讓科室醫(yī)護(hù)人員系統(tǒng)掌握兒童藥疹的護(hù)理要點(diǎn)，尤其是重癥藥疹的早期識(shí)別；另一方面，也是希望通過具體病例，讓大家更關(guān)注患兒的全身狀況，在護(hù)理中既能控制皮膚癥狀，又能預(yù)防過敏性休克等致命并發(fā)癥。病例介紹下面給大家介紹一位兒童藥疹患兒，天天，5歲，幼兒園大班學(xué)生。天天三天前因“扁桃體炎”在社區(qū)醫(yī)院就診，醫(yī)生開具了阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑，每天兩次，每次一包。服藥第二天，天天的面部出現(xiàn)淡紅色斑丘疹，媽媽以為是“病毒疹”，繼續(xù)給孩子服藥。第三天早上，皮疹蔓延至軀干和四肢，部分斑丘疹融合成片，伴有瘙癢，天天抓得胳膊上出現(xiàn)了抓痕。媽媽帶他到藥店買了“止癢藥膏”（成分不詳），涂抹后皮疹反而更紅，傍晚時(shí)天天說嗓子疼，喝水都困難。當(dāng)晚，家長(zhǎng)帶著天天來到急診，檢查發(fā)現(xiàn)口腔黏膜有多處潰瘍，陰莖部位出現(xiàn)紅腫和水皰。急診停用阿莫西林，給予靜脈注射甲潑尼龍和西替利嗪，皮疹有所緩解，但口腔疼痛仍明顯，影響進(jìn)食。病例介紹為明確診斷，我們完善了檢查：天天軀干、四肢可見彌漫性紅斑，部分呈靶形損害，尼氏征陰性；口腔黏膜有3處淺潰瘍，陰莖包皮紅腫，有2處水皰；血常規(guī)顯示嗜酸性粒細(xì)胞比例升高（7%），肝腎功能正常。結(jié)合用藥史和臨床表現(xiàn)，診斷為“Stevens-Johnson綜合征（輕型），由阿莫西林克拉維酸鉀誘發(fā)”。溝通時(shí)，天天爸爸焦慮地問：“這藥我們以前吃過沒事，這次怎么會(huì)這樣？是不是劑量錯(cuò)了？”我耐心解釋：“藥物過敏可能存在潛伏期，這次發(fā)病可能與近期免疫力下降有關(guān)，當(dāng)務(wù)之急是停用可疑藥物，規(guī)范治療。”護(hù)理評(píng)估為制定精準(zhǔn)的護(hù)理方案，我們對(duì)天天進(jìn)行了全面評(píng)估。生理方面，天天體重19kg，近24小時(shí)進(jìn)食量?jī)H為平時(shí)的1/3，尿量減少（約500ml/天）。皮疹面積達(dá)體表面積的40%，瘙癢VAS評(píng)分5分（由患兒自評(píng)），口腔疼痛VAS評(píng)分4分，影響進(jìn)食和睡眠，夜間覺醒次數(shù)4-5次。體溫37.8℃，輕度低熱，呼吸平穩(wěn)，無(wú)呼吸困難，排除重癥藥疹累及呼吸道。心理層面，天天因口腔疼痛和皮膚瘙癢，變得煩躁易怒，拒絕刷牙和進(jìn)食，看到護(hù)士就躲到家長(zhǎng)身后，害怕打針和涂藥。媽媽因自責(zé)（“是我堅(jiān)持喂藥”）出現(xiàn)明顯焦慮，反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)留疤”“影響以后發(fā)育”。護(hù)理評(píng)估家庭護(hù)理方面，天天媽媽為了“補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)”，強(qiáng)行給孩子喂牛奶，導(dǎo)致口腔潰瘍疼痛加劇；為了止癢，每小時(shí)給孩子涂一次藥膏，導(dǎo)致皮膚過度刺激，出現(xiàn)脫屑。家長(zhǎng)無(wú)法準(zhǔn)確回憶天天的既往用藥史，只記得“小時(shí)候吃過頭孢沒事”。通過評(píng)估我們發(fā)現(xiàn)，天天的藥疹與阿莫西林克拉維酸鉀相關(guān)，護(hù)理需兼顧皮膚修復(fù)、口腔護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持和心理疏導(dǎo)，同時(shí)幫助家長(zhǎng)建立藥物過敏防范意識(shí)，避免再次接觸過敏原。護(hù)理診斷根據(jù)對(duì)天天的評(píng)估，我們做出以下護(hù)理診斷：011.急性疼痛：與口腔潰瘍和皮膚瘙癢有關(guān)，導(dǎo)致進(jìn)食困難和睡眠障礙（疼痛VAS4分，瘙癢VAS5分）。031.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)風(fēng)險(xiǎn)：與口腔疼痛導(dǎo)致進(jìn)食減少有關(guān)，24小時(shí)進(jìn)食量不足基礎(chǔ)需求的50%。051.皮膚完整性受損：與藥疹引起的紅斑、水皰有關(guān)，表現(xiàn)為廣泛皮疹和抓痕。021.焦慮（患兒及家長(zhǎng)）：與皮疹嚴(yán)重程度、口腔疼痛及對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)，表現(xiàn)為患兒拒食、家長(zhǎng)過度詢問。041.潛在重癥藥疹風(fēng)險(xiǎn)：目前為輕型Stevens-Johnson綜合征，存在進(jìn)展為重癥的可能，需警惕內(nèi)臟受累。06護(hù)理診斷1.知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）：對(duì)藥物過敏的潛伏期、交叉過敏風(fēng)險(xiǎn)及用藥史記錄重要性了解不足。護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)這些診斷，我們制定了分階段的護(hù)理目標(biāo)和措施。對(duì)于皮膚完整性受損，目標(biāo)是5天內(nèi)控制皮疹進(jìn)展，1周內(nèi)水皰干涸，2周內(nèi)紅斑消退。我們采取的措施：①停用所有外用藥膏，紅斑處涂抹溫和的醫(yī)用保濕霜（含神經(jīng)酰胺），每天4次，保持皮膚滋潤(rùn)；②水皰未破潰時(shí)用無(wú)菌紗布保護(hù)，避免摩擦破裂；已破潰處用生理鹽水清潔后涂莫匹羅星軟膏，每天兩次，再用無(wú)菌油紗覆蓋；③穿寬松的純棉衣物，剪短指甲，睡覺時(shí)戴棉質(zhì)手套，避免搔抓。天天媽媽擔(dān)心不涂止癢藥膏會(huì)加重瘙癢，我解釋道：“藥疹皮膚敏感，不明成分的藥膏可能加重刺激，保濕霜既能修復(fù)屏障，也能緩解干燥引起的瘙癢?！比旌螅焯斓乃捴饾u干涸，抓痕開始愈合。護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)急性疼痛，目標(biāo)是24小時(shí)內(nèi)將口腔疼痛VAS評(píng)分降至2分以下，瘙癢VAS評(píng)分降至3分以下。我們建議：①口腔護(hù)理：用38℃的生理鹽水含漱（嬰幼兒可用棉簽蘸洗），每天4次，潰瘍處涂重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠，促進(jìn)愈合；②飲食選擇溫涼的流質(zhì)或半流質(zhì)（如涼牛奶、米湯），避免酸性食物（如橙汁）和熱食；③遵醫(yī)囑靜脈輸注甲潑尼龍（每天2mg/kg）和口服西替利嗪糖漿（5ml/次，每天兩次），快速控制炎癥和瘙癢。用藥第二天，天天說：“嘴巴沒那么疼了，能喝下小半碗粥了?！币归g覺醒次數(shù)減少到1-2次。護(hù)理目標(biāo)與措施對(duì)于焦慮，目標(biāo)是3天內(nèi)讓天天配合口腔護(hù)理和涂藥，家長(zhǎng)能平靜聽取病情解釋。我們采取的措施：①用玩具熊演示口腔護(hù)理過程，告訴天天“就像給小熊刷牙一樣簡(jiǎn)單”；②每次操作前允許天天選擇喜歡的動(dòng)畫片觀看，轉(zhuǎn)移注意力；③每天用5分鐘與家長(zhǎng)溝通病情變化，用圖片展示藥疹的愈合過程，減輕其對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂。三天后，天天能主動(dòng)張開嘴巴配合口腔護(hù)理，爸爸也說：“聽了你們的解釋，心里踏實(shí)多了，不再胡思亂想了?！贬槍?duì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)風(fēng)險(xiǎn)，目標(biāo)是48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常進(jìn)食量的70%，尿量恢復(fù)至1000ml/天以上。我們請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師制定食譜：①初期給予冰牛奶、米湯等冷流質(zhì)，少量多次（每天6-8次）；②口腔疼痛緩解后過渡到蛋羹、爛面條等半流質(zhì)，添加魚肉末補(bǔ)充蛋白質(zhì)；③靜脈補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡，監(jiān)測(cè)體重和尿量變化。護(hù)理目標(biāo)與措施四天后，天天的進(jìn)食量明顯增加，尿量恢復(fù)正常，體重未再下降。針對(duì)潛在重癥藥疹風(fēng)險(xiǎn)，目標(biāo)是全程避免病情進(jìn)展，早期識(shí)別內(nèi)臟受累跡象。我們嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：①體溫、呼吸、心率每4小時(shí)記錄一次，觀察有無(wú)呼吸困難；②每天檢查口腔、眼睛、外陰黏膜，記錄潰瘍數(shù)量變化；③定期復(fù)查血常規(guī)和肝腎功能，警惕溶血和肝損傷。天天在治療期間未出現(xiàn)重癥表現(xiàn)，黏膜潰瘍逐漸愈合。針對(duì)知識(shí)缺乏，目標(biāo)是出院前讓家長(zhǎng)掌握藥物過敏的預(yù)防要點(diǎn)。我們制作了“藥物過敏手冊(cè)”，重點(diǎn)標(biāo)注：①就診時(shí)主動(dòng)告知醫(yī)生藥物過敏史（包括“曾經(jīng)沒事但后來過敏”的情況）；②記錄過敏藥物的通用名（如“阿莫西林克拉維酸鉀”而非“某品牌消炎藥”）；③避免使用青霉素類和頭孢類藥物（存在交叉過敏風(fēng)險(xiǎn)），就醫(yī)時(shí)攜帶過敏警示卡。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理兒童藥疹若病情進(jìn)展或護(hù)理不當(dāng)，可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需密切觀察：一是皮膚感染，表現(xiàn)為破潰處出現(xiàn)膿性滲液，周圍紅腫加劇，患兒體溫升高。若天天出現(xiàn)這種情況，需取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素（如頭孢他啶），加強(qiáng)局部清潔，用生理鹽水沖洗后涂莫匹羅星軟膏，每天三次，必要時(shí)采用暴露療法，促進(jìn)創(chuàng)面干燥。二是眼部并發(fā)癥（如角膜炎、瞼球粘連），多見于重癥藥疹，表現(xiàn)為眼睛紅腫、分泌物增多、畏光。需每天用生理鹽水沖洗眼睛兩次，涂紅霉素眼膏預(yù)防感染，避免角膜干燥；若出現(xiàn)粘連跡象，需眼科會(huì)診，用玻璃棒分離粘連部位，防止視力受損。三是過敏性休克，多發(fā)生在用藥后30分鐘內(nèi)，表現(xiàn)為血壓下降、呼吸困難、意識(shí)模糊。一旦出現(xiàn)，需立即停止輸液，肌肉注射腎上腺素（0.01mg/kg），建立靜脈通路，吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征。天天就診時(shí)未出現(xiàn)休克，但我們?nèi)宰龊昧思本葴?zhǔn)備。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理四是內(nèi)臟受累，如肝腎功能損傷、溶血等，表現(xiàn)為黃疸、少尿、貧血。需定期監(jiān)測(cè)肝腎功能和血常規(guī)，出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，調(diào)整治療方案，避免使用對(duì)肝腎有損害的藥物。健康教育兒童藥疹的健康教育需覆蓋患兒家庭和所有照護(hù)者，重點(diǎn)包括：用藥安全原則：強(qiáng)調(diào)“記錄過敏史、不擅自用藥、觀察反應(yīng)”。告訴家長(zhǎng)：“藥物過敏沒有‘絕對(duì)安全’，即使以前用過的藥也可能誘發(fā)過敏，尤其是抗生素和退燒藥，必須在醫(yī)生指導(dǎo)下使用?！边^敏史管理：①制作“藥物過敏警示卡”，注明過敏藥物名稱（通用名）、過敏反應(yīng)類型和發(fā)生時(shí)間，隨身攜帶；②就診時(shí)第一時(shí)間告知醫(yī)生過敏史，包括中藥和非處方藥；③避免使用與過敏藥物結(jié)構(gòu)相似的藥物（如青霉素過敏者避免頭孢類）。家庭護(hù)理要點(diǎn)：①藥疹急性期避免洗澡，恢復(fù)期可用36℃溫水快速?zèng)_洗（不超過5分鐘），避免搓澡；②皮膚干燥脫屑時(shí)堅(jiān)持涂保濕霜，直至完全恢復(fù)；③口腔疼痛時(shí)避免刺激性食物，選擇溫涼的流質(zhì)，少量多次進(jìn)食；④記錄皮疹變化，若出現(xiàn)新的水皰或黏膜潰瘍，及時(shí)復(fù)診。健康教育預(yù)防復(fù)發(fā)：①按醫(yī)囑完成治療，不要自行停用激素（需逐漸減量），避免病情反跳；②康復(fù)后1個(gè)月內(nèi)避免接種疫苗（尤其是活疫苗），需咨詢醫(yī)生后再進(jìn)行；③加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)免疫力，減少感染機(jī)會(huì)（感染是藥疹的常見誘因）。總結(jié)回顧天天的護(hù)理過程，我深刻體會(huì)到，兒童藥疹的護(hù)理不僅是皮膚表面的修復(fù)，更是對(duì)全身狀況的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和對(duì)家長(zhǎng)認(rèn)知的重塑。從家長(zhǎng)最初的自責(zé)焦慮到后來的理性應(yīng)對(duì)，從天天拒絕進(jìn)食到主動(dòng)配合治療，這個(gè)過程不僅是藥疹的愈合