中醫(yī)查房管理辦法一、總則（一）目的為加強中醫(yī)查房工作的規(guī)范化管理，提高中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，保障患者安全，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)各級各類中醫(yī)臨床科室的查房管理工作。（三）基本原則1.遵循中醫(yī)理論體系，突出中醫(yī)整體觀念和辨證論治思想，充分發(fā)揮中醫(yī)在疾病診斷、治療、康復(fù)等方面的特色與優(yōu)勢。2.以患者為中心，關(guān)注患者身心健康，注重人文關(guān)懷，提高患者滿意度。3.強化醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范查房行為，確保醫(yī)療安全，不斷提升醫(yī)療服務(wù)水平。二、查房人員職責(zé)（一）科主任職責(zé)1.全面負(fù)責(zé)本科室的查房管理工作，定期組織查房工作的檢查與評估，確保查房質(zhì)量。2.參與疑難、危重患者的查房，指導(dǎo)下級醫(yī)師進行中醫(yī)辨證論治，制定合理的治療方案。3.組織本科室醫(yī)護人員開展中醫(yī)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，提高團隊整體業(yè)務(wù)水平。4.協(xié)調(diào)解決查房過程中出現(xiàn)的問題，對涉及多學(xué)科的患者，組織相關(guān)科室進行會診討論。（二）主任醫(yī)師職責(zé)1.按時參加查房，對分管患者進行系統(tǒng)的中醫(yī)檢查與診斷，指導(dǎo)下級醫(yī)師進行辨證分析，制定個體化的中醫(yī)治療方案。2.對疑難、危重患者的病情進行深入分析，提出中醫(yī)治療思路與方法，組織科室討論并指導(dǎo)實施。3.負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級醫(yī)師書寫中醫(yī)病歷，檢查病歷質(zhì)量，確保中醫(yī)診斷準(zhǔn)確、辨證合理、治療措施得當(dāng)。4.參與中醫(yī)教學(xué)查房，培養(yǎng)年輕醫(yī)師的中醫(yī)臨床思維能力與實踐技能。（三）主治醫(yī)師職責(zé)1.每日按時查房，詳細(xì)了解患者病情變化，對所管患者進行全面的中醫(yī)評估，及時調(diào)整治療方案。2.協(xié)助主任醫(yī)師完成查房工作，認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的診療意見，負(fù)責(zé)向患者及家屬解釋病情及治療方案。3.負(fù)責(zé)書寫病程記錄，準(zhǔn)確記錄患者病情變化、辨證論治過程及治療效果，保證病程記錄的及時性、準(zhǔn)確性與完整性。4.對下級醫(yī)師進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，組織本科室住院醫(yī)師進行病例討論，提高團隊業(yè)務(wù)水平。（四）住院醫(yī)師職責(zé)1.嚴(yán)格按照查房時間與要求參加查房，負(fù)責(zé)所管患者的日常中醫(yī)診療工作，及時完成各項醫(yī)療文書書寫。2.密切觀察患者病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時向上級醫(yī)師匯報，并協(xié)助處理。3.認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的診療方案，積極參與中醫(yī)治療操作，如針灸、推拿、中藥外敷等，并做好相關(guān)記錄。4.負(fù)責(zé)患者的中醫(yī)健康宣教工作，指導(dǎo)患者進行康復(fù)鍛煉，提高患者的自我保健意識與能力。（五）護士職責(zé)1.協(xié)助醫(yī)師進行查房，負(fù)責(zé)患者的基礎(chǔ)護理與病情觀察，及時向醫(yī)師反饋患者的身心狀況。2.執(zhí)行中醫(yī)醫(yī)囑，準(zhǔn)確實施中醫(yī)護理技術(shù)操作，如艾灸、拔罐、中藥熏洗等，觀察護理效果并做好記錄。3.參與患者的中醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)，協(xié)助患者進行功能鍛煉，提高患者的生活自理能力。4.負(fù)責(zé)病房的中醫(yī)環(huán)境管理，營造有利于患者康復(fù)的中醫(yī)氛圍。三、查房類型與要求（一）晨間查房1.時間要求：每日上午上班后[X]分鐘內(nèi)開始，一般不超過[X]小時。2.參與人員：科主任、主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、責(zé)任護士。3.查房內(nèi)容住院醫(yī)師匯報所管患者的病情變化、治療情況及存在問題。上級醫(yī)師對患者進行系統(tǒng)的中醫(yī)檢查，包括望、聞、問、切等，進一步明確診斷，調(diào)整治療方案。討論疑難、危重患者的病情，制定下一步治療計劃，必要時組織多學(xué)科會診。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，評估護理質(zhì)量，對患者進行中醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)與心理疏導(dǎo)。4.記錄要求：由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄晨間查房內(nèi)容，記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，包括患者病情變化、上級醫(yī)師指示、調(diào)整的治療方案等，記錄完成后交上級醫(yī)師審閱簽字。（二）午后查房1.時間要求：下午上班后[X]小時內(nèi)進行，重點查看新入院、病情變化及術(shù)后患者。2.參與人員：主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、責(zé)任護士。3.查房內(nèi)容了解患者下午的病情變化，檢查上午醫(yī)囑的執(zhí)行效果，及時發(fā)現(xiàn)并處理問題。對新入院患者進行詳細(xì)的中醫(yī)評估，制定初步治療方案。查看術(shù)后患者的傷口情況、引流情況及中醫(yī)康復(fù)措施落實情況，指導(dǎo)患者進行術(shù)后康復(fù)。4.記錄要求：由住院醫(yī)師記錄午后查房情況，記錄內(nèi)容包括患者病情變化、處理措施及需要進一步關(guān)注的問題等，記錄完成后交上級醫(yī)師審閱簽字。（三）夜間查房1.時間要求：每日夜間[具體時間]進行，由值班醫(yī)師和護士參加。2.參與人員：值班醫(yī)師、值班護士。3.查房內(nèi)容全面檢查病房患者的病情，重點關(guān)注危重、急診患者及病情不穩(wěn)定患者。查看患者的生命體征、用藥情況、睡眠情況等，及時處理突發(fā)情況。檢查病房安全設(shè)施，確?；颊咭归g安全。4.記錄要求：值班醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄夜間查房情況，記錄內(nèi)容包括患者病情、處理措施及交接班注意事項等，記錄完成后交次日值班醫(yī)師審閱簽字。（四）急重癥查房1.時間要求：接到急重癥患者報告后[X]分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場進行查房。2.參與人員：科主任、主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士、相關(guān)?？漆t(yī)師（必要時）。3.查房內(nèi)容對急重癥患者進行緊急評估與救治，迅速明確診斷，制定搶救方案。組織多學(xué)科協(xié)作，共同參與搶救工作，確?；颊呱踩?。密切觀察患者病情變化，及時調(diào)整治療措施，做好搶救記錄。4.記錄要求：由負(fù)責(zé)搶救的醫(yī)師詳細(xì)記錄急重癥查房及搶救過程，記錄內(nèi)容包括患者病情變化、搶救措施、用藥情況、參與搶救人員等，記錄完成后交科主任審閱簽字，并按規(guī)定上報相關(guān)部門。（五）教學(xué)查房1.時間要求：每周[X]次，每次查房時間不少于[X]小時。2.參與人員：帶教老師（主任醫(yī)師或主治醫(yī)師）、實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師、住院醫(yī)師。3.查房內(nèi)容選擇典型病例進行詳細(xì)講解，包括中醫(yī)診斷思路、辨證依據(jù)、治療原則與方法等。指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師進行中醫(yī)體格檢查、病歷書寫及中醫(yī)操作技能訓(xùn)練。組織病例討論，鼓勵學(xué)員發(fā)表見解，培養(yǎng)學(xué)員的中醫(yī)臨床思維能力與分析問題、解決問題的能力。4.記錄要求：由帶教老師指定專人負(fù)責(zé)記錄教學(xué)查房內(nèi)容，記錄應(yīng)包括病例特點、中醫(yī)診療要點、學(xué)員提問與解答情況等，記錄完成后交帶教老師審閱簽字，并作為教學(xué)資料保存。四、查房流程（一）準(zhǔn)備階段1.住院醫(yī)師提前整理好所管患者的病歷資料，包括病史、癥狀、體征、各項檢查結(jié)果、治療經(jīng)過等，以便在查房時準(zhǔn)確匯報。2.責(zé)任護士準(zhǔn)備好患者的護理記錄、生命體征監(jiān)測數(shù)據(jù)及其他相關(guān)護理資料，協(xié)助醫(yī)師進行查房。3.上級醫(yī)師提前了解本科室患者的總體情況，對疑難、危重患者進行重點關(guān)注，做好查房準(zhǔn)備。（二）查房實施1.住院醫(yī)師按照規(guī)定順序依次匯報所管患者的病情，包括患者姓名、性別、年齡、診斷、目前癥狀、病情變化、治療措施及效果、存在問題等。2.上級醫(yī)師對患者進行系統(tǒng)的中醫(yī)檢查，包括望面色、形態(tài)、舌象、脈象，聞聲音、氣味，問癥狀、飲食、睡眠、二便等情況，進行有針對性的體格檢查，并結(jié)合各項檢查結(jié)果進行綜合分析。3.上級醫(yī)師根據(jù)中醫(yī)辨證結(jié)果，提出進一步的診斷與治療意見，調(diào)整治療方案，明確下一步的檢查項目與治療措施。4.參與查房人員對患者的病情進行討論，各抒己見，共同探討最佳治療方案，必要時邀請相關(guān)科室專家進行會診。5.責(zé)任護士認(rèn)真傾聽醫(yī)師的討論內(nèi)容，記錄患者的護理要點及需要注意的問題，及時執(zhí)行醫(yī)師下達的醫(yī)囑。（三）查房總結(jié)1.查房結(jié)束后，上級醫(yī)師對本次查房進行總結(jié)，強調(diào)重點問題與注意事項，對下級醫(yī)師的診療工作進行指導(dǎo)。2.住院醫(yī)師根據(jù)上級醫(yī)師的指示，及時調(diào)整患者的治療方案，完善病歷記錄，并向患者及家屬做好解釋工作。3.科主任對本科室的查房工作進行點評，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出改進措施，不斷提高查房質(zhì)量。五、查房質(zhì)量控制與考核（一）質(zhì)量控制1.成立查房質(zhì)量控制小組，由科主任擔(dān)任組長，成員包括主任醫(yī)師、護士長等，負(fù)責(zé)對查房工作進行定期檢查與不定期抽查。2.質(zhì)量控制小組按照查房管理辦法及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對查房的組織實施、人員職責(zé)履行、查房內(nèi)容、記錄質(zhì)量等方面進行全面檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并督促整改。3.定期召開查房質(zhì)量分析會議，對查房工作中存在的共性問題進行分析討論，制定針對性的改進措施，持續(xù)提高查房質(zhì)量。（二）考核1.建立查房工作考核制度，將查房質(zhì)量納入醫(yī)師、護士的績效考核體系。2.考核內(nèi)容包括查房的及時性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性、完整性，上級醫(yī)師指導(dǎo)能力，下級