臨床機(jī)構(gòu)管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)臨床機(jī)構(gòu)的規(guī)范化管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)臨床機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本管理辦法。（二）適用范圍本辦法適用于各類臨床機(jī)構(gòu)，包括但不限于醫(yī)院、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等提供臨床醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)。（三）基本原則臨床機(jī)構(gòu)管理應(yīng)遵循依法依規(guī)、科學(xué)管理、質(zhì)量第一、安全至上的原則，確保醫(yī)療服務(wù)的公平、可及和優(yōu)質(zhì)。二、機(jī)構(gòu)設(shè)置與審批（一）設(shè)置規(guī)劃1.臨床機(jī)構(gòu)的設(shè)置應(yīng)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，充分考慮當(dāng)?shù)鼐用竦尼t(yī)療需求、醫(yī)療資源分布等因素。2.衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，制定本地區(qū)臨床機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，并向社會(huì)公布。（二）設(shè)置審批1.申請(qǐng)?jiān)O(shè)置臨床機(jī)構(gòu)的單位或個(gè)人，應(yīng)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門提交設(shè)置申請(qǐng)書、可行性研究報(bào)告、選址報(bào)告和建筑設(shè)計(jì)平面圖等材料。2.衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)自受理設(shè)置申請(qǐng)之日起30日內(nèi)，作出批準(zhǔn)或者不批準(zhǔn)的書面答復(fù)；批準(zhǔn)設(shè)置的，發(fā)給設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書。（三）執(zhí)業(yè)登記1.臨床機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行登記，領(lǐng)取《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。2.申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記的臨床機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)具備下列條件：有設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書；符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本標(biāo)準(zhǔn)；有適合的名稱、組織機(jī)構(gòu)和場(chǎng)所；有與其開展的業(yè)務(wù)相適應(yīng)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)施、設(shè)備和專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員；有相應(yīng)的規(guī)章制度；能夠獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任。3.衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)自受理執(zhí)業(yè)登記申請(qǐng)之日起45日內(nèi)，根據(jù)本辦法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核。審核合格的，予以登記，發(fā)給《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；審核不合格的，將審核結(jié)果以書面形式通知申請(qǐng)人。三、人員管理（一）人員資質(zhì)1.臨床機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療活動(dòng)的專業(yè)技術(shù)人員，應(yīng)當(dāng)依法取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書，并在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍從事相應(yīng)的醫(yī)療活動(dòng)。2.臨床機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，配備數(shù)量適宜、結(jié)構(gòu)合理的衛(wèi)生技術(shù)人員，包括醫(yī)師、護(hù)士、藥師、技師等。（二）人員培訓(xùn)與考核1.臨床機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定人員培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織衛(wèi)生技術(shù)人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高其業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。2.臨床機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立人員考核制度，對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員的業(yè)務(wù)能力、工作業(yè)績(jī)、職業(yè)道德等進(jìn)行定期考核，考核結(jié)果作為人員晉升、聘任、獎(jiǎng)懲等的重要依據(jù)。（三）人員崗位職責(zé)1.臨床機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各類人員的崗位職責(zé)，制定相應(yīng)的工作規(guī)范和流程，確保醫(yī)療工作的有序進(jìn)行。2.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)。3.護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守職業(yè)道德規(guī)范，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理制度和技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察患者的身心狀態(tài)，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。4.藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行職責(zé)，按照藥品管理法律法規(guī)和臨床用藥指南，進(jìn)行藥品調(diào)劑、發(fā)放和管理，確?；颊哂盟幇踩?、有效。5.技師應(yīng)當(dāng)熟練掌握各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)技術(shù)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，保證檢查、檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。四、醫(yī)療質(zhì)量管理（一）質(zhì)量管理體系1.臨床機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，制定質(zhì)量管理方案和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，明確質(zhì)量管理職責(zé)和工作流程。2.醫(yī)療質(zhì)量管理體系應(yīng)涵蓋醫(yī)療服務(wù)的全過程，包括門診、急診、住院、手術(shù)、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、藥事等各個(gè)環(huán)節(jié)。（二）醫(yī)療質(zhì)量控制1.臨床機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，并采取有效措施加以改進(jìn)。2.醫(yī)療質(zhì)量控制應(yīng)包括基礎(chǔ)質(zhì)量控制、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制?；A(chǔ)質(zhì)量控制主要關(guān)注人員、設(shè)備、藥品、環(huán)境等方面的管理；環(huán)節(jié)質(zhì)量控制重點(diǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控；終末質(zhì)量控制主要對(duì)醫(yī)療服務(wù)的最終結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。3.臨床機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量信息收集、分析和反饋機(jī)制，及時(shí)將醫(yī)療質(zhì)量信息反饋給相關(guān)部門和人員，以便采取針對(duì)性的改進(jìn)措施。（三）醫(yī)療安全管理1.臨床機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)高度重視醫(yī)療安全管理，建立健全醫(yī)療安全管理制度和應(yīng)急預(yù)案，提高應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力。2.加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，對(duì)醫(yī)療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估和控制，采取有效的防范措施，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。3.建立醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，維護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。五、醫(yī)療技術(shù)管理（一）技術(shù)準(zhǔn)入1.臨床機(jī)構(gòu)開展新的醫(yī)療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行技術(shù)評(píng)估和審核，經(jīng)批準(zhǔn)后方可開展。2.新醫(yī)療技術(shù)的評(píng)估應(yīng)包括技術(shù)的安全性、有效性、可行性、倫理合理性等方面。（二）技術(shù)應(yīng)用管理1.臨床機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的醫(yī)療技術(shù)范圍和技術(shù)規(guī)范開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，不得擅自擴(kuò)大技術(shù)應(yīng)用范圍或違規(guī)操作。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用過程的管理，定期對(duì)技術(shù)應(yīng)用效果進(jìn)行評(píng)估，確保技術(shù)應(yīng)用的質(zhì)量和安全。（三）技術(shù)檔案管理1.臨床機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療技術(shù)檔案，對(duì)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括技術(shù)名稱、開展時(shí)間、技術(shù)負(fù)責(zé)人、技術(shù)應(yīng)用情況、技術(shù)評(píng)估結(jié)果等。2.醫(yī)療技術(shù)檔案應(yīng)妥善保管，以備查閱和審核。六、藥品與醫(yī)療器械管理（一）藥品管理1.臨床機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守藥品管理法律法規(guī)，建立健全藥品管理制度，規(guī)范藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)的管理。2.藥品采購(gòu)應(yīng)選擇合法的藥品供應(yīng)企業(yè)，確保藥品質(zhì)量。加強(qiáng)藥品驗(yàn)收管理，嚴(yán)格核對(duì)藥品的品種、規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量等信息。3.藥品儲(chǔ)存應(yīng)按照藥品的特性和儲(chǔ)存要求，分類存放，確保藥品質(zhì)量穩(wěn)定。定期對(duì)藥品進(jìn)行盤點(diǎn)和清查，及時(shí)處理過期、變質(zhì)等不合格藥品。4.藥品調(diào)配應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，認(rèn)真核對(duì)處方，確保用藥安全。加強(qiáng)對(duì)特殊藥品的管理，嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品的使用規(guī)定。（二）醫(yī)療器械管理1.臨床機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療器械管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療器械的采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、使用、維護(hù)、報(bào)廢等環(huán)節(jié)的管理。2.醫(yī)療器械采購(gòu)應(yīng)選擇具有合法資質(zhì)的生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營(yíng)企業(yè)，確保醫(yī)療器械的質(zhì)量和安全性。加強(qiáng)醫(yī)療器械驗(yàn)收管理，嚴(yán)格核對(duì)醫(yī)療器械的規(guī)格、型號(hào)、性能、數(shù)量等信息。3.醫(yī)療器械儲(chǔ)存應(yīng)按照醫(yī)療器械的特性和儲(chǔ)存要求，分類存放，定期對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保其正常運(yùn)行。4.醫(yī)療器械使用應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，確保使用安全。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療器械使用人員的培訓(xùn)，提高其操作技能和安全意識(shí)。5.定期對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行評(píng)估和更新，及時(shí)報(bào)廢過期、損壞等不合格醫(yī)療器械。七、醫(yī)院感染管理（一）感染管理體系1.臨床機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)院感染管理體系，制定醫(yī)院感染管理制度和防控措施，明確感染管理職責(zé)和工作流程。2.醫(yī)院感染管理體系應(yīng)涵蓋醫(yī)院感染的預(yù)防、監(jiān)測(cè)、控制、消毒、隔離等各個(gè)環(huán)節(jié)。（二）感染預(yù)防與控制1.臨床機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，采取有效的措施，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。2.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，提高其防控意識(shí)和技能。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度等，規(guī)范醫(yī)療行為。3.加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境進(jìn)行清潔、消毒，保持環(huán)境整潔。加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行分類收集、運(yùn)送、貯存和處置，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境。（三）感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告1.臨床機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和報(bào)告。2.及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的暴發(fā)趨勢(shì)，采取有效的控制措施，防止醫(yī)院感染的擴(kuò)散。3.按照規(guī)定及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告醫(yī)院感染事件。八、財(cái)務(wù)管理（一）財(cái)務(wù)管理制度1.臨床機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范財(cái)務(wù)行為，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，提高資金使用效益。2.財(cái)務(wù)管理制度應(yīng)包括財(cái)務(wù)預(yù)算、收入管理、支出管理、資產(chǎn)管理、成本核算等方面的內(nèi)容。（二）財(cái)務(wù)預(yù)算管理1.臨床機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，編制年度財(cái)務(wù)預(yù)算。2.財(cái)務(wù)預(yù)算應(yīng)包括收入預(yù)算、支出預(yù)算、資金預(yù)算等，確保預(yù)算的科學(xué)性、合理性和可行性。3.加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)控和分析，及時(shí)調(diào)整預(yù)算，確保預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。（三）收入與支出管理1.臨床機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，合理確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，規(guī)范收費(fèi)行為，確保收入合法、合規(guī)。2.加強(qiáng)對(duì)支出的管理，嚴(yán)格控制各項(xiàng)費(fèi)用支出，提高資金使用效益。建立健全支出審批制度，嚴(yán)格審批程序。（四）資產(chǎn)管理1.臨床機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)資產(chǎn)管理，建立健全資產(chǎn)管理制度，確保資產(chǎn)的安全、完整和有效使用。2.資產(chǎn)包括固定資產(chǎn)、流動(dòng)資產(chǎn)、無形資產(chǎn)等。加強(qiáng)對(duì)固定資產(chǎn)的購(gòu)置、驗(yàn)收、登記、使用、維護(hù)、處置等環(huán)節(jié)的管理；加強(qiáng)對(duì)流動(dòng)資產(chǎn)的核算和管理，確保資金的安全和合理使用；加強(qiáng)對(duì)無形資產(chǎn)的保護(hù)和管理，充分發(fā)揮無形資產(chǎn)的作用。（五）成本核算1.臨床機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展成本核算工作，加強(qiáng)成本管理，降低醫(yī)療成本，提高經(jīng)濟(jì)效益。2.成本核算應(yīng)包括醫(yī)療成本、藥品成本、管理成本等方面的內(nèi)容。通過成本核算，分析成本構(gòu)成，找出成本控制的關(guān)鍵點(diǎn)，采取有效措施降低成本。九、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.臨床機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的電子化、網(wǎng)絡(luò)化管理。2.信息管理系統(tǒng)應(yīng)涵蓋醫(yī)院管理、醫(yī)療服務(wù)、財(cái)務(wù)管理、藥品管理、設(shè)備管理、人力資源管理等各個(gè)方面，提高管理效率和服務(wù)質(zhì)量。（二）信息安全管理1.臨床機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)信息安全管理，建立健全信息安全管理制度和應(yīng)急預(yù)案，保障信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。2.加強(qiáng)對(duì)信息系統(tǒng)的訪問控制、數(shù)據(jù)加密、備份恢復(fù)等管理，防止信息泄露、篡改和丟失。3.定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行安全評(píng)估和漏洞掃描，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理安全隱患。（三）信息利用與共享1.臨床機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分利用信息管理系統(tǒng)，挖掘信息資源，為醫(yī)療決策、質(zhì)量管理、科研教學(xué)等提供支持。2.加強(qiáng)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生健康行政部門等的信息共享，促進(jìn)醫(yī)療信息的互聯(lián)互通，提高醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同性和連續(xù)性。十、監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.臨床機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)機(jī)構(gòu)的管理工作、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全等進(jìn)行內(nèi)部檢查和評(píng)估。2.內(nèi)部監(jiān)督應(yīng)包括日常監(jiān)督、定期檢查、專項(xiàng)檢查等形式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。（二）外部監(jiān)督1.衛(wèi)生健