一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025外科燒傷創(chuàng)面處理查房課件01前言前言站在治療室的玻璃窗前，看著治療床上正在接受創(chuàng)面處理的患者，我總想起導師說過的那句話：“燒傷不是一個簡單的皮膚損傷，它是一場全身戰(zhàn)役的起點。”2025年的今天，隨著燒傷救治技術的迭代，我們對創(chuàng)面處理的認知早已從“覆蓋傷口”升級為“修復生態(tài)”——既要控制感染、促進愈合，更要關注患者的整體功能與心理重建。燒傷作為外科常見急重癥，我國每年因各類燒傷就醫(yī)的患者超200萬，其中中重度燒傷占比約15%。這類患者的創(chuàng)面不僅是體表的“傷口”，更是全身炎癥反應、免疫失衡、代謝紊亂的“導火索”。而創(chuàng)面處理作為燒傷救治的核心環(huán)節(jié)，其精細化程度直接影響著感染控制、愈合時間、瘢痕形成甚至患者遠期生活質(zhì)量。今天，我們以本科室近期收治的一例典型火焰燒傷患者為例，通過查房形式系統(tǒng)梳理燒傷創(chuàng)面處理的全流程護理邏輯。從“看創(chuàng)面”到“看病人”，從“處理傷口”到“管理全身”，希望能為大家提供更立體的臨床思路。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科上周剛收入院的42歲患者王師傅。他是一名工廠工人，7天前在操作設備時因電路短路引發(fā)火焰燒傷，現(xiàn)場自行脫衣后被同事用清水沖洗約10分鐘，3小時后送至我院急診。入院時查體：T38.2℃，P112次/分，R22次/分，BP105/65mmHg；意識清楚，痛苦面容，訴創(chuàng)面灼痛劇烈；頭頸部、雙上肢（腕關節(jié)以遠）、前胸部可見片狀紅斑及水皰，其中右上肢（肘至腕）、前胸部（胸骨中下段至臍上）創(chuàng)面基底紅白相間，觸痛遲鈍，部分區(qū)域可見散在焦痂，符合深Ⅱ度燒傷；左上肢（前臂中段至腕）、頭頸部創(chuàng)面基底潮紅，水皰壁薄，觸痛敏感，為淺Ⅱ度燒傷。初步估算燒傷總面積（中國九分法）：頭頸部9%（淺Ⅱ度）、雙上肢18%（左上肢淺Ⅱ度9%，右上肢深Ⅱ度9%）、前胸部13%（深Ⅱ度），合計總面積40%，其中深Ⅱ度22%。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC14.2×10?/L（↑），中性粒細胞85%（↑）；CRP58mg/L（↑）；白蛋白32g/L（↓）；創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)（入院時）未見明顯致病菌；肝腎功能、電解質(zhì)未見顯著異常。12王師傅的情況很典型——既有淺Ⅱ度的“易愈合區(qū)”，又有深Ⅱ度的“臨界區(qū)”，且存在全身炎癥反應跡象。這讓我們的護理重點必須兼顧局部創(chuàng)面與全身狀態(tài)。3目前治療：入院后予乳酸林格液+膠體液補液抗休克（按Parkland公式計算），哌拉西林他唑巴坦預防感染，酮咯酸氨丁三醇鎮(zhèn)痛，創(chuàng)面予磺胺嘧啶銀乳膏覆蓋+無菌紗布包扎。03護理評估護理評估“護理評估是創(chuàng)面處理的‘地圖’，少了它，再先進的技術也可能走偏?！边@是帶教老師常說的話。針對王師傅，我們從“全身-局部-心理”三維度展開評估：全身狀態(tài)評估循環(huán)：入院后尿量維持在0.5-1ml/kg/h（患者體重70kg，尿量35-70ml/h），BP波動于100-110/60-70mmHg，肢端溫暖，提示休克期平穩(wěn)過渡，但需警惕感染性休克風險（因WBC、CRP升高）。代謝：白蛋白32g/L（正常35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），提示存在低蛋白血癥，創(chuàng)面修復的營養(yǎng)儲備不足。疼痛：采用NRS評分（數(shù)字評分法），靜息時疼痛5分，換藥時可達7分，影響睡眠與進食。局部創(chuàng)面評估淺Ⅱ度創(chuàng)面（頭頸部、左上肢）：水皰部分破裂，基底紅潤，滲液較多（每24小時約50ml），觸痛敏感，邊緣可見新生上皮島（直徑約2-3mm）。深Ⅱ度創(chuàng)面（右上肢、前胸部）：水皰已大部分脫落，基底紅白相間，部分區(qū)域可見網(wǎng)狀血管栓塞（右上肢外側(cè)），滲液呈淡血性（每24小時約80ml），觸痛遲鈍，焦痂邊緣有輕微紅腫（前胸部）。心理社會評估王師傅是家庭主要勞動力，入院后反復詢問“會不會留疤”“多久能上班”，夜間常因疼痛或擔憂失眠，家屬（妻子）表現(xiàn)出明顯焦慮，對換藥操作有抵觸情緒（認為“碰傷口會更嚴重”）。這些評估結果像一串密碼，提示我們：患者不僅需要創(chuàng)面“修復”，更需要全身“支持”與心理“重建”。04護理診斷護理診斷基于評估，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛：與創(chuàng)面暴露、神經(jīng)末梢刺激及換藥操作相關（NRS評分5-7分）。體液不足/有體液不足的風險：與創(chuàng)面滲液、炎癥反應導致的血管通透性增加有關（尿量臨界值、白蛋白降低）。感染的風險：與皮膚屏障破壞、深Ⅱ度創(chuàng)面壞死組織存在及WBC/CRP升高相關。皮膚完整性受損：與熱力損傷導致的表皮、真皮部分或全層缺失有關（40%體表面積燒傷）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與高代謝狀態(tài)（燒傷后代謝率可升高50%-100%）、攝入不足及創(chuàng)面消耗增加有關（白蛋白32g/L）。焦慮：與擔憂預后、經(jīng)濟負擔及對治療的不確定感有關（患者及家屬反復詢問預后）。護理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛影響進食，進食不足加重營養(yǎng)失調(diào)，營養(yǎng)差又降低抗感染能力，而感染風險升高反過來加劇焦慮。護理措施必須“牽一發(fā)而動全身”。05護理目標與措施護理目標與措施我們?yōu)槊總€護理診斷設定了具體目標，并制定了“個體化+循證”的護理措施：1.急性疼痛：目標為48小時內(nèi)靜息痛≤3分，換藥時≤5分藥物干預：采用“三階梯鎮(zhèn)痛”——基礎鎮(zhèn)痛予口服洛索洛芬鈉（60mgtid），換藥前30分鐘予靜脈帕瑞昔布鈉40mg（COX-2抑制劑，減少胃腸道刺激），疼痛爆發(fā)時臨時加用芬太尼透皮貼（25μg/h）。非藥物干預：換藥時播放患者喜歡的輕音樂（他說愛聽《大?！罚?，用溫鹽水（37℃）預濕敷料減少撕脫痛；指導家屬握其未受傷的左手，通過觸覺安撫分散注意力。2.體液不足：目標為尿量維持≥0.5ml/kg/h（≥35ml/h），72小時護理目標與措施內(nèi)白蛋白升至35g/L補液管理：繼續(xù)按“晶膠比2:1”補液，監(jiān)測每小時尿量（使用帶刻度的集尿袋），動態(tài)調(diào)整速度（如尿量＜35ml/h，加快10%補液速度）；每日晨測體重（晨起排空膀胱后），若體重下降＞0.5kg/d，提示液體不足。營養(yǎng)支持：優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)——入院第3天起予整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（500kcal/次，tid），從30ml/h起始，逐步增加至100ml/h；同時靜脈補充人血白蛋白10gqod（直至白蛋白≥35g/L）。3.感染的風險：目標為7天內(nèi)WBC≤10×10?/L，CRP≤10mg/L，創(chuàng)護理目標與措施面無膿性分泌物創(chuàng)面處理：淺Ⅱ度創(chuàng)面（頭頸部、左上肢）予銀離子敷料（含1%磺胺嘧啶銀）覆蓋，利用銀離子的廣譜抗菌作用；深Ⅱ度創(chuàng)面（右上肢、前胸部）因存在壞死組織，采用“蠶食清創(chuàng)”——每日換藥時用無菌鑷輕夾松動的焦痂（避免暴力撕脫），聯(lián)合負壓封閉引流（VSD）技術（負壓-125mmHg），促進滲液引出與肉芽生長。環(huán)境控制：將患者安置于單人燒傷隔離病房，室溫維持28-30℃（減少體熱散失），濕度50-60%（避免創(chuàng)面干燥），每日空氣消毒2次（紫外線+循環(huán)風），醫(yī)護人員接觸前嚴格手衛(wèi)生（七步洗手法+速干手消）。護理目標與措施4.皮膚完整性受損：目標為淺Ⅱ度創(chuàng)面2周內(nèi)愈合，深Ⅱ度創(chuàng)面3周內(nèi)進入肉芽期淺Ⅱ度創(chuàng)面護理：保留未破的水皰（直徑＞5cm的低位水皰用無菌空針抽液，保留皰皮作為生物敷料）；已破水皰用0.9%氯化鈉溶液清洗后，涂抹重組人表皮生長因子凝膠（促進上皮細胞增殖），外層覆蓋凡士林油紗（減少粘連）。深Ⅱ度創(chuàng)面護理：VSD敷料每3-5天更換（觀察敷料塌陷情況，若隆起提示堵管），換藥時用生理鹽水沖洗創(chuàng)面（水溫37℃，避免冷刺激），清除壞死組織后評估肉芽顏色（新鮮肉芽應為粉紅色、顆粒狀，若蒼白提示血供差，需報告醫(yī)生調(diào)整治療）。護理目標與措施5.營養(yǎng)失調(diào)：目標為1周內(nèi)前白蛋白升至200mg/L，3周內(nèi)體重穩(wěn)定飲食指導：與營養(yǎng)科聯(lián)合制定食譜——早餐：雞蛋羹（50g）+小米粥（200ml）+面包（50g）；午餐：魚肉（100g）+西蘭花（100g）+米飯（150g）；加餐：酸奶（150ml）+香蕉（100g）；強調(diào)“高蛋白（1.5-2g/kg/d）、高維生素（維生素C200mg/d）、適量碳水”原則。代謝監(jiān)測：每周檢測一次血清前白蛋白（反映近期營養(yǎng)狀況）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（評估鐵代謝與蛋白合成），若前白蛋白持續(xù)低于200mg/L，考慮加用生長激素（需醫(yī)生評估后使用）。6.焦慮：目標為3天內(nèi)患者及家屬能復述創(chuàng)面愈合過程，焦慮自評量表（SAS）評分護理目標與措施≤50分健康教育：用圖文手冊向王師傅夫婦講解“淺Ⅱ度2周愈合、深Ⅱ度3-4周愈合（可能留疤）”的大致進程，展示同類患者的康復案例（經(jīng)患者同意的照片）；解釋“VSD敷料會有負壓感但不會損傷正常組織”，減少未知恐懼。心理支持：每日晨間護理時預留10分鐘“聊天時間”，傾聽他對家庭、工作的擔憂（他提到兒子剛上高中，擔心學費），聯(lián)系醫(yī)院社工部評估是否符合醫(yī)療救助政策，讓他感受到“不是一個人在戰(zhàn)斗”。這些措施不是孤立的——比如鎮(zhèn)痛做好了，患者愿意多進食；營養(yǎng)跟上了，創(chuàng)面愈合更快；愈合快了，焦慮自然緩解。這就是燒傷護理的“整體觀”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理燒傷創(chuàng)面處理中，并發(fā)癥就像“暗礁”，稍有疏忽就可能顛覆治療進程。結合王師傅的情況，我們重點關注以下并發(fā)癥：創(chuàng)面感染觀察要點：創(chuàng)面是否出現(xiàn)膿性分泌物（顏色由清亮轉(zhuǎn)黃綠）、異味（腐臭味）、基底由紅潤轉(zhuǎn)暗紫；體溫是否持續(xù)＞38.5℃或驟降至36℃以下（革蘭陰性菌感染可能低體溫）；WBC是否＞15×10?/L或＜4×10?/L（提示感染加重）。護理措施：一旦懷疑感染，立即留取創(chuàng)面分泌物做細菌培養(yǎng)+藥敏（取深層組織，避免表面污染）；暫停使用廣譜抗生素（需根據(jù)藥敏調(diào)整）；加強創(chuàng)面清創(chuàng)（必要時用含碘消毒液擦拭，但避免長期使用以免碘中毒）。應激性潰瘍觀察要點：患者是否出現(xiàn)上腹痛、嘔血（咖啡樣物）、黑便；監(jiān)測大便隱血試驗（每日1次）；胃液pH值（應維持＞4，否則提示胃酸分泌過多）。護理措施：預防性使用質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑40mgqd）；腸內(nèi)營養(yǎng)盡量不停用（維持胃黏膜血流）；若出現(xiàn)嘔血，立即禁食并報告醫(yī)生，準備冰鹽水+去甲腎上腺素胃灌洗。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：雙下肢是否腫脹（測量腿圍，雙側(cè)差值＞2cm提示水腫）、皮膚溫度升高、腓腸肌壓痛（Homan征陽性）；D-二聚體是否進行性升高（＞1.0μg/ml需警惕）。護理措施：鼓勵患者未受傷下肢做踝泵運動（每小時10次）；使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘；高風險患者（如老年、肥胖）予低分子肝素4000IUqd抗凝。昨天晨間護理時，我們發(fā)現(xiàn)王師傅右上肢VSD敷料邊緣有少量黃色滲液，立即留取標本送檢，結果提示表皮葡萄球菌（對頭孢呋辛敏感），已調(diào)整抗生素并加強局部清創(chuàng)。這就是“早發(fā)現(xiàn)、早處理”的重要性。07健康教育健康教育燒傷護理的“最后一公里”是讓患者從“被動接受”轉(zhuǎn)為“主動管理”。我們分階段開展健康教育：入院期（1-3天）：建立信任，明確目標重點：解釋燒傷分期（休克期、感染期、修復期），說明“現(xiàn)在處于感染期，控制創(chuàng)面是關鍵”；示范家屬如何協(xié)助翻身（每2小時一次，避免受壓）；指導患者“疼痛時不要硬扛，及時說出來”。2.治療期（4-14天）：參與護理，減少風險重點：教會王師傅妻子如何觀察創(chuàng)面（“如果紗布濕了一大片，或者有臭味，要馬上叫護士”）；指導飲食“多吃魚肉、雞蛋，少吃辛辣”；解釋“康復后可能需要做功能鍛煉（如腕關節(jié)屈伸），現(xiàn)在就要開始活動未受傷的關節(jié)”。入院期（1-3天）：建立信任，明確目標3.出院前期（愈合前1周）：延續(xù)護理，預防瘢痕重點：發(fā)放《燒傷康復手冊》，標注“創(chuàng)面愈合后2周開始用硅酮凝膠（抑制瘢痕增生），每天2次，持續(xù)6個月”；強調(diào)“避免陽光直射（紫外線會加重色素沉著），外出戴遮陽帽/袖套”；預約門診復查時間（出院后1周、1個月、3個月）。昨天下午，王師傅妻子拿著手冊問：“他這深Ⅱ度的地方會不會留疤？”我指著手冊上的示意圖說：“可能會有輕度增生，但堅持用彈力套（3個月后定制）和硅酮凝膠，能軟化很多。您看2床的老張，和他情況差不多，現(xiàn)在胳膊活動沒問題?！彼犕挈c了點頭，眼里多了些希望。08總結總結站在查房的末尾回望，王師傅的創(chuàng)面正在悄悄變化——頭頸部的淺Ⅱ度創(chuàng)面已經(jīng)結痂，邊緣的上皮島連成了片；右上肢的VSD敷料下，新生的肉芽像草莓一樣鮮紅。這讓我更深刻地理解：燒傷創(chuàng)面處理從來不是“處理傷口”這么簡單，它是