一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)皮膚科老年甲癬護(hù)理查房課件各位同仁，今天我們聚焦老年甲癬這一病癥。甲癬雖不是危及生命的大病，但在老年人群中，它會(huì)因指甲增厚變形影響日常生活，還可能誘發(fā)其他皮膚感染。通過這次查房，我們能系統(tǒng)梳理老年甲癬的護(hù)理要點(diǎn)，為老年患者提供更貼合需求的照護(hù)。下面，我按既定章節(jié)詳細(xì)闡述。前言老年甲癬是由皮膚癬菌、酵母菌及非皮膚癬菌等真菌引起的甲板或甲下組織感染，俗稱“灰指甲”。根據(jù)真菌侵犯甲的部位和程度不同，可分為白色淺表型、遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型、近端甲下型和全甲毀損型，老年人以全甲毀損型多見，表現(xiàn)為整個(gè)指甲增厚、變脆、變色（呈灰色、黃色或褐色）、表面凹凸不平，嚴(yán)重時(shí)指甲與甲床分離，甚至脫落。與中青年患者相比，老年甲癬有三個(gè)顯著特點(diǎn)：一是病程長、進(jìn)展慢，老年人指甲生長速度僅為中青年的1/2-1/3，真菌定植后不易清除，往往患病數(shù)年才就診；二是合并癥多，約70%的老年甲癬患者同時(shí)患有手癬、足癬，30%合并糖尿病、營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病，這些因素會(huì)降低治療效果，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；三是治療難度大，老年人肝腎功能減退，口服抗真菌藥物受限，而外用藥物因指甲增厚難以滲透，導(dǎo)致治愈率低，復(fù)發(fā)率高達(dá)50%以上。前言從事老年皮膚科護(hù)理這些年，我見過不少令人心疼的案例：有位83歲爺爺，因甲癬導(dǎo)致指甲增厚變形，連系鞋帶都需要家人幫忙；還有位78歲奶奶，甲癬合并甲溝炎，反復(fù)流膿疼痛，影響做飯洗衣。這些經(jīng)歷讓我明白，老年甲癬的護(hù)理不僅要“除真菌”，更要“護(hù)指甲”“治源頭”“助生活”，讓老年人能重新靈活使用雙手雙腳。病例介紹一個(gè)月前，我們科室接診了一位80歲的劉奶奶（化名）。她由女兒攙扶著走進(jìn)診室，一坐下就伸出雙手，只見她雙手10個(gè)指甲都變了樣，指甲增厚發(fā)黃，表面凹凸不平，右手拇指和食指的指甲已經(jīng)與甲床分離，露出灰白色的甲下碎屑，左手小指指甲還有一道裂口，滲著血絲。劉奶奶的女兒嘆氣說：“醫(yī)生，我媽這指甲病了快五年了，一開始就一個(gè)指甲有點(diǎn)發(fā)黃，她說是‘老了指甲變樣’，沒當(dāng)回事。后來越來越多，指甲越來越厚，剪都剪不動(dòng)，前陣子做家務(wù)時(shí)不小心碰破了，疼得厲害，還流了膿。她有糖尿病，血糖控制得一般，我們給她用了不少‘灰指甲藥水’，都不管用，現(xiàn)在連端碗、拿筷子都費(fèi)勁?！蔽覀兘o劉奶奶做了詳細(xì)檢查：取指甲碎屑進(jìn)行真菌鏡檢，結(jié)果顯示有菌絲和孢子，結(jié)合臨床表現(xiàn)，診斷為老年全甲毀損型甲癬，合并甲溝炎。血糖檢查顯示空腹8.7mmol/L，餐后2小時(shí)13.5mmol/L。病例介紹我輕輕碰了碰劉奶奶的手背說：“劉奶奶，您這是甲癬，是真菌感染引起的，不是正常老化，只要堅(jiān)持治療，指甲能慢慢變好。我們先幫您處理一下發(fā)炎的地方，再用合適的藥，您別擔(dān)心。”她點(diǎn)點(diǎn)頭說：“只要能讓我自己吃飯就行，總麻煩孩子怪不好意思的?！弊o(hù)理評(píng)估劉奶奶入院后，我們聯(lián)合皮膚科、內(nèi)分泌科做了全面評(píng)估。生理方面，她雙手全甲受累，指甲增厚約2-3mm，甲分離范圍達(dá)1/2，甲溝炎疼痛評(píng)分（VAS）4分，因疼痛和指甲變形，日常活動(dòng)（如扣扣子、系鞋帶）能力明顯下降?？崭寡?.7mmol/L，糖化血紅蛋白8.2%，糖尿病控制不佳。因指甲增厚難以清潔，甲下堆積大量碎屑，存在繼發(fā)細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)。雙手皮膚干燥，甲周皮膚因反復(fù)搔抓出現(xiàn)粗糙脫屑。心理方面，劉奶奶因指甲外觀丑陋和功能受限，出現(xiàn)明顯自卑，不愿在他人面前伸出雙手，拒絕參加社區(qū)老年活動(dòng)，說“別人會(huì)笑話我”。女兒因擔(dān)心母親病情和護(hù)理負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)焦慮情緒，每天幫母親剪指甲、做家務(wù)，自己也感到疲憊。護(hù)理評(píng)估社會(huì)方面，劉奶奶原本喜歡織毛衣、做針線活，患病后因指甲問題不得不放棄，生活樂趣減少。家里存在不良衛(wèi)生習(xí)慣：家人共用指甲刀、拖鞋，導(dǎo)致真菌交叉感染，這也是甲癬長期不愈的原因之一。通過這次評(píng)估，我們明確了劉奶奶的甲癬是“真菌感染-指甲增厚-血糖偏高-衛(wèi)生習(xí)慣不良”共同作用的結(jié)果，護(hù)理需要多維度介入，打破這個(gè)循環(huán)。護(hù)理診斷根據(jù)對(duì)劉奶奶的評(píng)估，我們做出以下護(hù)理診斷：1一是指甲及甲周組織完整性受損，與甲癬引起的指甲增厚、分離、甲溝炎有關(guān)，影響日常生活能力。2二是慢性疼痛，與甲溝炎及指甲變形壓迫有關(guān)，導(dǎo)致舒適度下降。3三是自我形象紊亂，與指甲外觀丑陋有關(guān)，引起自卑和社交回避。4四是知識(shí)缺乏，患者及家屬對(duì)甲癬的傳染性、治療療程及糖尿病患者護(hù)理要點(diǎn)了解不足，存在濫用偏方、治療不堅(jiān)持的行為。5五是潛在的繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)，與指甲破損、甲下碎屑堆積及糖尿病有關(guān)。6六是日常生活自理能力下降，與指甲功能障礙有關(guān)，依賴他人協(xié)助。7七是血糖控制不佳，與糖尿病本身及飲食不規(guī)律有關(guān)，影響甲癬愈合。8護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)這些診斷，我們制定了分階段目標(biāo)和措施：1周內(nèi)控制甲溝炎疼痛（VAS評(píng)分≤2分），清潔甲下碎屑；2周內(nèi)指甲增厚程度減輕，能配合外用藥物治療；1個(gè)月內(nèi)劉奶奶掌握正確的指甲護(hù)理方法，血糖控制在空腹＜8.0mmol/L；3個(gè)月內(nèi)新生指甲出現(xiàn)正常形態(tài)，日?；顒?dòng)能力改善；最終目標(biāo)是甲癬治愈，指甲功能恢復(fù)，患者及家屬掌握預(yù)防復(fù)發(fā)的方法?？拐婢c甲溝炎處理方面，遵醫(yī)囑給予外用阿莫羅芬搽劑（每周1次，涂抹于病甲）聯(lián)合環(huán)比酮胺乳膏（每日2次，涂抹甲周皮膚），因劉奶奶肝腎功能正常，加用口服特比萘芬片（每日250mg，餐后服用，連用12周）。指導(dǎo)劉奶奶：用藥前先用溫水浸泡指甲10分鐘（軟化指甲），用無菌指甲銼輕輕磨薄病甲表面（避免損傷甲床），再涂抹藥物，涂后待干燥再接觸物品。甲溝炎處用生理鹽水清潔后，涂莫匹羅星軟膏，每日2次，直至炎癥消退?？诜幟吭卤O(jiān)測(cè)1次肝功能，觀察有無惡心、乏力等副作用。護(hù)理目標(biāo)與措施指甲護(hù)理與功能鍛煉方面，每周協(xié)助劉奶奶進(jìn)行1次專業(yè)指甲護(hù)理：用消毒后的指甲刀修剪病甲（避免剪傷甲床），用3%水楊酸軟膏涂抹指甲周圍，軟化角質(zhì)；指導(dǎo)她每日做手指屈伸運(yùn)動(dòng)（每次10分鐘，每日3次），鍛煉手指靈活性。女兒為母親準(zhǔn)備了專用指甲刀、銼刀，標(biāo)記“專人專用”，避免交叉感染。血糖管理與營養(yǎng)支持方面，聯(lián)合內(nèi)分泌科調(diào)整降糖方案：在原有二甲雙胍基礎(chǔ)上加用胰島素筆（每日2次，餐前注射），目標(biāo)控制空腹血糖＜8.0mmol/L，餐后2小時(shí)＜11.1mmol/L。制定糖尿病飲食計(jì)劃：增加富含蛋白質(zhì)、維生素的食物（如雞蛋、牛奶、綠葉菜），促進(jìn)指甲生長；每日飲水1500ml，保持代謝通暢。女兒用手機(jī)APP記錄血糖值和飲食情況，護(hù)士每周審核調(diào)整。護(hù)理目標(biāo)與措施心理支持與社會(huì)參與方面，護(hù)士每周2次與劉奶奶聊天，用“成功案例”鼓勵(lì)她（如“5床張爺爺和您情況一樣，現(xiàn)在能自己端碗了”）；邀請(qǐng)她的老姐妹來院探望，說“大家更在意您的手藝，不在乎指甲怎么樣”。指導(dǎo)女兒：多讓母親參與簡單家務(wù)（如擇菜），逐步恢復(fù)生活信心；幫母親報(bào)名社區(qū)編織興趣班，用新的手工項(xiàng)目激發(fā)她的積極性。衛(wèi)生習(xí)慣改善方面，我們給劉奶奶家制定了“防傳染四要點(diǎn)”：個(gè)人物品專用（指甲刀、拖鞋、毛巾）；定期消毒（指甲刀每周用酒精擦拭1次，鞋子每日晾曬）；分開洗滌（襪子與內(nèi)衣用不同盆具）；及時(shí)治療手足癬（這是甲癬的源頭）?，F(xiàn)場演示正確的洗手方法：用肥皂流水洗手，尤其清洗指甲縫，洗完后涂護(hù)手霜。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理老年甲癬可能出現(xiàn)的并發(fā)癥需重點(diǎn)關(guān)注：甲溝炎加重是最常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為甲周紅腫、疼痛加劇、膿性分泌物增多，嚴(yán)重時(shí)可引起甲下膿腫。一旦出現(xiàn)，立即加強(qiáng)局部換藥（用呋喃西林溶液濕敷，每次20分鐘，每日3次），遵醫(yī)囑口服抗生素（如頭孢克洛），同時(shí)嚴(yán)格控制血糖（必要時(shí)靜脈用胰島素），避免擠壓患處，防止感染擴(kuò)散。甲下出血因指甲增厚變形、受到外力擠壓引起，表現(xiàn)為指甲下紫紅色瘀斑，伴有疼痛。需減少患處受力，避免穿過緊鞋子（針對(duì)足甲癬），必要時(shí)用無菌針頭在指甲上穿刺引流（需醫(yī)生操作），緩解疼痛，防止感染。丹毒或蜂窩織炎多因甲癬合并甲溝炎，細(xì)菌通過破損處侵入引起，表現(xiàn)為手部或足部紅腫熱痛，伴有發(fā)熱。一旦出現(xiàn)，立即停用口服抗真菌藥，靜脈輸注抗生素（如青霉素），抬高患肢，局部冷敷，監(jiān)測(cè)體溫和血常規(guī)變化，待感染控制后再恢復(fù)抗真菌治療。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理指甲惡變罕見但需警惕，長期不愈的甲癬若出現(xiàn)指甲迅速增厚、破潰、出血，需及時(shí)做病理檢查排除甲癌。護(hù)理中要密切觀察指甲形態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，避免延誤診斷。健康教育我們向劉奶奶及家屬強(qiáng)調(diào)以下健康教育要點(diǎn)：疾病認(rèn)知：甲癬是真菌感染引起的傳染病，多由手癬、足癬蔓延而來，糖尿病會(huì)降低治愈率，治療需要長期堅(jiān)持（手指甲癬需3-6個(gè)月，足甲癬需6-12個(gè)月），新生指甲長出后才能判斷療效，不可中途停藥。用藥指導(dǎo)：外用藥物“三步法”——泡（溫水10分鐘）、磨（輕輕銼薄病甲）、涂（藥物覆蓋整個(gè)病甲及甲周）；口服藥需與餐同服（增加吸收），定期查肝功能；偏方（如醋泡、蒜擦）會(huì)刺激甲周皮膚，加重?fù)p傷，絕對(duì)禁用。指甲護(hù)理：日常做到“三不”——不咬指甲、不撕倒刺、不用手撕分離的指甲；修剪指甲要平直（避免剪成圓形），防止嵌甲；做家務(wù)時(shí)戴手套（避免接觸洗滌劑、化學(xué)物質(zhì)），結(jié)束后涂護(hù)手霜保護(hù)甲周皮膚。健康教育衛(wèi)生習(xí)慣：個(gè)人物品“三專用”——指甲刀、拖鞋、毛巾，定期用酒精或開水消毒；家人有手癬、足癬需同時(shí)治療，避免交叉感染；洗腳或洗手后及時(shí)擦干指（趾）間水分，保持干燥。01血糖管理：糖尿病患者要“牢記血糖穩(wěn)，甲癬好得快”，嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，控制主食量，每周監(jiān)測(cè)2-3次血糖，記錄在《血糖-指甲日記》中，血糖高時(shí)及時(shí)就醫(yī)調(diào)整。02就醫(yī)指征：出現(xiàn)以下情況立即就診——甲周紅腫疼痛加劇、流膿（警惕甲溝炎加重）；手指或足部紅腫發(fā)熱（警惕丹毒）；用藥后出現(xiàn)黃疸、惡心（警惕肝損傷）；指甲迅速變厚、破潰出血（警惕惡變）。03總結(jié)通過對(duì)劉奶奶的護(hù)理，我們深刻體會(huì)到，老年甲癬的護(hù)理是“抗真菌+修指甲+控基礎(chǔ)病”的綜合管理。它看似是指甲的局部問題，卻關(guān)聯(lián)著老年人的生活質(zhì)量和心理健康，護(hù)理過程中既要耐心指導(dǎo)用藥，又要關(guān)注他們的日常需求，幫助恢復(fù)生活自理能力。在這個(gè)過程中，我們見證了劉奶奶從“端碗都困難”到能自己吃飯，從“藏起雙手”到敢和