一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025婦產(chǎn)科產(chǎn)后出血防治查房課件01前言前言站在治療室的窗前，看著窗外剛露出魚肚白的天空，我捏了捏手中的病例本——這已是本周第三次參與產(chǎn)后出血的多學(xué)科搶救了。產(chǎn)后出血，這個被稱為“產(chǎn)科死神”的并發(fā)癥，至今仍是全球孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。2023年最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國產(chǎn)后出血發(fā)生率雖已降至2.1%，但重癥出血（出血量≥1500ml）的救治成功率仍面臨挑戰(zhàn)。作為工作12年的產(chǎn)科護士，我太清楚產(chǎn)后出血的“兇險”：它可能在胎兒娩出后5分鐘內(nèi)突然爆發(fā)，也可能在產(chǎn)后2小時“靜悄悄”地累積；它可能是單一因素（如宮縮乏力），也可能是宮縮乏力、胎盤殘留、產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙“四駕馬車”齊驅(qū)。2025年，隨著《產(chǎn)后出血防治指南（2025修訂版）》的發(fā)布，我們科室將“精準(zhǔn)評估-快速響應(yīng)-多學(xué)科協(xié)作”作為核心策略，今天的查房，就從上周我參與搶救的一例重癥產(chǎn)后出血病例說起。02病例介紹病例介紹記得那是個暴雨夜，急診電話在23:17突然響起：“G2P1，39+2周，瘢痕子宮，陰道試產(chǎn)，胎兒娩出后10分鐘，出血量約800ml，血壓95/58mmHg，子宮軟如‘布袋’，請立即準(zhǔn)備搶救！”產(chǎn)婦王女士，32歲，既往體健，第一胎剖宮產(chǎn)（因胎兒窘迫），此次強烈要求陰道試產(chǎn)（VBAC）。產(chǎn)程進展順利，22:50順產(chǎn)一男嬰（3450g），胎盤于23:00自然娩出，但娩出后子宮底升至臍上2指，輪廓不清，按摩子宮時大量暗紅色血液涌出，伴血塊。助產(chǎn)士立即用稱重法測量：會陰墊+紗布共重1200g（干重200g），初步估算出血量1000ml；此時產(chǎn)婦面色蒼白，主訴“頭暈、口渴”，心率110次/分，血壓90/55mmHg——典型的宮縮乏力性產(chǎn)后出血，且已進入“出血-休克”惡性循環(huán)。病例介紹我們立即啟動三級急救流程：一組護士持續(xù)按摩子宮（單手按壓法，頻率100次/分），一組開放雙靜脈通道（晶體液+紅細(xì)胞懸液），醫(yī)生予縮宮素30U靜滴+卡前列素氨丁三醇250μg肌注，同時急查血常規(guī)（Hb85g/L）、凝血功能（D-二聚體1.2μg/ml，纖維蛋白原2.1g/L）。30分鐘后，子宮收縮仍弱，出血量累計達1500ml，血壓80/45mmHg，心率125次/分。此時，產(chǎn)科主任當(dāng)機立斷：“準(zhǔn)備宮腔球囊填塞！”凌晨0:30，球囊成功置入，注入生理鹽水300ml，陰道出血明顯減少；同時輸入冰凍血漿400ml糾正凝血。至凌晨2:00，產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)（BP105/68mmHg，HR92次/分），子宮收縮良好（宮底臍下1指，質(zhì)硬），球囊引流量每小時＜50ml。最終，總出血量控制在1800ml，未發(fā)展為失血性休克，產(chǎn)婦轉(zhuǎn)危為安。03護理評估護理評估面對這樣的病例，護理評估必須“快、準(zhǔn)、全”。我們從四方面展開：病史與高危因素評估王女士的高危因素一目了然：瘢痕子宮（增加胎盤異常風(fēng)險）、VBAC（試產(chǎn)失敗可能中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，但本例為成功陰道分娩）、胎兒體重3450g（接近巨大兒）、產(chǎn)程中使用縮宮素加強宮縮（可能導(dǎo)致宮縮過強后繼發(fā)乏力）。這些因素提示我們：她屬于產(chǎn)后出血“高危人群”，需重點監(jiān)測。身體狀況評估生命體征：出血初期HR110次/分（正常60-100），BP90/55mmHg（正?！?0/60），已提示早期休克；出血量評估：采用“稱重法+容積法+目測法”三重驗證——會陰墊稱重（1200g-200g=1000ml）、彎盤收集血液200ml、床單滲透面積約30cm×20cm（約150ml），綜合判斷初始出血量1350ml（誤差＜10%）；子宮狀態(tài)：宮底臍上2指，質(zhì)軟如“面團”，按壓宮底有大量血液涌出（符合宮縮乏力特征）；全身表現(xiàn)：面色蒼白、四肢濕冷、主訴口渴（組織灌注不足的早期信號）。實驗室與輔助檢查急查血常規(guī)示Hb85g/L（正常110-150g/L），HCT28%（正常35%-45%）；凝血功能：纖維蛋白原2.1g/L（正常2-4g/L），D-二聚體1.2μg/ml（正常＜0.5μg/ml），提示凝血功能處于代償期，尚未發(fā)展為DIC；床旁超聲提示宮腔內(nèi)無明顯胎盤殘留（排除胎盤因素）。心理與社會評估產(chǎn)婦因突發(fā)大量出血極度恐懼，反復(fù)說“我是不是要死了？”；家屬在搶救室外情緒激動，多次試圖沖進產(chǎn)房。這提示我們：除了止血，心理支持同樣關(guān)鍵。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出4項核心護理診斷：組織灌注量不足與大量失血導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少有關(guān)（依據(jù)：BP下降、HR增快、四肢濕冷、Hb降低）；潛在并發(fā)癥：失血性休克/彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）與持續(xù)出血未控制、凝血因子消耗有關(guān)（依據(jù)：出血量≥1500ml，D-二聚體升高）；恐懼/焦慮與突發(fā)大量出血、生命安全受威脅有關(guān)（依據(jù)：產(chǎn)婦反復(fù)詢問“會不會死”，家屬情緒激動）；知識缺乏（特定）缺乏產(chǎn)后出血的自我監(jiān)測與預(yù)防知識與未接受系統(tǒng)產(chǎn)前教育有關(guān)（依據(jù)：產(chǎn)婦產(chǎn)前未參加孕婦學(xué)校課程，對“子宮收縮”“惡露異常”無認(rèn)知）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“止血-糾休克-防并發(fā)癥-心理支持”的分層目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護理措施：目標(biāo)1：30分鐘內(nèi)控制活動性出血，2小時內(nèi)子宮收縮良好（宮底臍下2指，質(zhì)硬），出血量＜100ml/h措施：子宮按摩：雙人接力，一手置于恥骨聯(lián)合上固定子宮，另一手均勻有節(jié)律按壓宮底（頻率100次/分），同時觀察陰道出血是否減少；藥物干預(yù)：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，縮宮素30U加入500ml乳酸林格液（滴速125ml/h），卡前列素氨丁三醇250μg深部肌注（注意觀察有無腹瀉、嘔吐等副作用）；護理目標(biāo)與措施宮腔球囊填塞：協(xié)助醫(yī)生置入Foley球囊（26號），緩慢注入生理鹽水300ml（以能壓迫宮壁且無鮮血流出為度），標(biāo)記球囊刻度，每30分鐘觀察引流量；監(jiān)測子宮：每15分鐘觸摸宮底，記錄宮高、硬度及陰道出血量（使用有刻度的彎盤收集）。目標(biāo)2：4小時內(nèi)生命體征平穩(wěn)（BP≥90/60mmHg，HR≤100次/分，尿量≥0.5ml/kg/h）措施：液體管理：開放雙靜脈通道（一路晶體液，一路膠體液/血液制品），先快后慢（前30分鐘輸入1000ml晶體液），根據(jù)CVP（中心靜脈壓）調(diào)整速度（目標(biāo)CVP5-12cmH?O）；護理目標(biāo)與措施輸血護理：嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”，輸注紅細(xì)胞懸液時觀察有無輸血反應(yīng)（如寒戰(zhàn)、皮疹），每輸2U紅細(xì)胞后輸注1U冰凍血漿（維持凝血功能）；尿量監(jiān)測：留置導(dǎo)尿管，每小時記錄尿量（＜30ml/h提示腎灌注不足，需加快補液）。目標(biāo)3：2小時內(nèi)產(chǎn)婦焦慮評分（SAS）≤50分，家屬情緒穩(wěn)定措施：產(chǎn)婦心理：邊操作邊解釋“我們正在用藥物幫助子宮收縮，血已經(jīng)慢慢止住了”，握住她的手說“你做得很好，寶寶很健康，我們一起加油”；家屬溝通：安排責(zé)任護士每15分鐘到搶救室外告知進展（“現(xiàn)在出血量已經(jīng)減少，血壓在回升”），發(fā)放《產(chǎn)后出血防治手冊》簡版，解釋“她需要集中精力配合治療，你們保持冷靜就是最好的支持”。護理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：出院前產(chǎn)婦能復(fù)述“產(chǎn)后出血的3個危險信號”（出血量＞月經(jīng)量2倍、頭暈心慌、子宮軟塌）措施：床邊教育：用圖片對比“正常惡露”（淡紅色，量少）與“異常出血”（鮮紅色，有大血塊），演示“如何用手觸摸子宮（平臍下，硬如額頭為正常）”；家屬參與：指導(dǎo)丈夫“每2小時觀察一次會陰墊，如果1小時浸透1片成人紙尿褲，立即叫護士”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理產(chǎn)后出血的“連鎖反應(yīng)”往往比出血本身更致命，我們重點監(jiān)測以下并發(fā)癥：失血性休克觀察：每15分鐘測BP、HR、SpO?；注意意識變化（從煩躁到淡漠提示休克加重）；記錄尿量（＜0.5ml/kg/h為預(yù)警）。護理：取中凹臥位（頭胸抬高10-20，下肢抬高20-30），保暖（蓋毛毯，避免體溫過低加重凝血障礙），遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（如多巴胺）時密切監(jiān)測血壓。DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）觀察：有無皮膚瘀斑、注射部位滲血、陰道出血不凝；每2小時復(fù)查凝血功能（重點看纖維蛋白原＜1.5g/L、PT/APTT延長＞3秒）。護理：避免反復(fù)靜脈穿刺（選擇留置針），抽血后按壓5分鐘以上；若確診DIC，配合輸注冷沉淀（補充纖維蛋白原）、血小板（PLT＜50×10?/L時）。產(chǎn)褥感染觀察：產(chǎn)后3天內(nèi)每4小時測體溫（＞38.5℃警惕感染），惡露有無臭味，子宮有無壓痛。護理：保持會陰清潔（碘伏擦洗Bid），及時更換污染的中單；遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（如頭孢曲松+甲硝唑），觀察藥物反應(yīng)。07健康教育健康教育產(chǎn)后出血的防治，“防”遠(yuǎn)重于“治”。我們針對王女士的情況，制定了分階段健康教育：產(chǎn)后即刻（2小時內(nèi)）重點：“早接觸、早吸吮”促進子宮收縮（讓寶寶皮膚接觸乳房，刺激內(nèi)源性縮宮素分泌）；01指導(dǎo)：“不要長時間平躺，每30分鐘翻身一次，避免血液積聚在宮腔內(nèi)”；02警示：“如果突然感覺有‘熱流’涌出，或1小時換3片以上衛(wèi)生巾，立刻按呼叫鈴！”03住院期間（產(chǎn)后2-7天）子宮復(fù)舊：示范“產(chǎn)后按摩子宮法”（四指并攏從臍部向恥骨聯(lián)合方向輕推），講解“宮底每天下降1-2cm，產(chǎn)后10天降入盆腔”；飲食：“多吃高鐵食物（豬肝、菠菜），但前3天清淡為主，避免脹氣影響子宮收縮”；活動：“24小時后可下床活動，但避免久站、提重物（增加腹壓誘發(fā)出血）”。出院后（產(chǎn)后42天內(nèi)）隨訪計劃：“產(chǎn)后7天復(fù)查血常規(guī)（看Hb是否回升），42天做B超（看子宮復(fù)舊）”。自我監(jiān)測：“惡露顏色從紅→粉→白，若突然變紅、量增多，或有發(fā)熱、腹痛，立即返院”；避孕指導(dǎo)：“至少避孕2年（瘢痕子宮需更久），首選避孕套或短效避孕藥（哺乳期避免含雌激素藥物）”；08總結(jié)總結(jié)站在護士站，看著王女士抱著寶寶準(zhǔn)備出院，她拉著我的手說：“以前總覺得生孩子是‘過鬼門關(guān)’，現(xiàn)在才知道，是你們把我從鬼門關(guān)拉了回來。”這句話，讓我想起查房時主任說的：“產(chǎn)后出血的防治，是一場‘團隊?wèi)?zhàn)’——助產(chǎn)士的精準(zhǔn)評估、醫(yī)生的快速