一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科急性腦卒中溶栓查房課件01前言前言站在急診科的觀察窗前，看著監(jiān)護(hù)儀上跳動(dòng)的腦電波，我總會(huì)想起那句話：“時(shí)間就是大腦。”急性腦卒中作為我國(guó)致死、致殘率最高的腦血管疾病之一，每延遲1分鐘溶栓，就有190萬(wàn)個(gè)神經(jīng)元不可逆死亡。2025年最新《中國(guó)急性缺血性腦卒中診療指南》明確指出，靜脈溶栓仍是發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)的首選再灌注治療方案，而急診科作為溶栓“時(shí)間窗”的第一站，從患者跨進(jìn)大門(mén)到溶栓藥物進(jìn)入血管（DNT時(shí)間）的每一秒，都關(guān)乎著患者未來(lái)的生活質(zhì)量甚至生命。今天的查房，我們以一例發(fā)病3小時(shí)入院的急性缺血性腦卒中患者為例，從護(hù)理視角梳理溶栓全流程的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。作為急診科護(hù)士，我們不僅要熟練掌握溶栓指征與禁忌，更要在快速評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、并發(fā)癥防控中扮演“前哨”角色——這既是技術(shù)的考驗(yàn)，更是對(duì)“分秒必爭(zhēng)”職業(yè)信念的踐行。02病例介紹病例介紹記得上周三晚8點(diǎn)20分，急救車(chē)?guó)Q笛駛?cè)爰痹\科。推床的是58歲的王師傅，家屬攥著病歷本直喘氣：“6點(diǎn)半吃飯時(shí)突然右手拿不住筷子，說(shuō)話大舌頭，10分鐘前越來(lái)越嚴(yán)重，右下肢也動(dòng)不了了！”01現(xiàn)病史：患者于當(dāng)日18:30無(wú)誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力（持物不穩(wěn)→完全不能抬舉）、言語(yǔ)含糊，無(wú)頭痛、嘔吐，無(wú)抽搐，未自行用藥，19:50由家屬撥打120，20:20抵達(dá)我院急診科。02既往史：高血壓病史5年（最高160/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平，未監(jiān)測(cè)血壓）；2型糖尿病3年（口服二甲雙胍，血糖控制不詳）；否認(rèn)冠心病、房顫史；吸煙20年（10支/日），偶爾飲酒。03病例介紹入院查體：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP175/105mmHg（右上肢）；意識(shí)清楚（嗜睡，呼之能應(yīng)），言語(yǔ)含糊（混合性失語(yǔ)）；雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射靈敏；右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏；右側(cè)肢體肌力0級(jí)（上肢、下肢均不能對(duì)抗重力），左側(cè)肢體肌力5級(jí)；右側(cè)病理征（+），左側(cè)（-）；NIHSS評(píng)分12分（定位：左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)）。輔助檢查（20:30完成）：頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)未見(jiàn)高密度影（排除出血），右側(cè)大腦半球未見(jiàn)明顯低密度灶（未超早期梗死）。血常規(guī)：血小板180×10?/L（正常）；凝血功能：PT12.5s（正常），INR1.0（正常），D-二聚體0.3mg/L（正常）。病例介紹隨機(jī)血糖：8.2mmol/L（偏高）；心電圖：竇性心律，無(wú)房顫。治療決策：發(fā)病至入院時(shí)間3小時(shí)（在4.5小時(shí)溶栓時(shí)間窗內(nèi)），符合阿替普酶靜脈溶栓指征（NIHSS4-25分，年齡＜80歲，無(wú)出血傾向）。經(jīng)家屬知情同意（20:45簽署溶栓同意書(shū)），20:55開(kāi)始靜脈輸注阿替普酶（0.9mg/kg，總量49.5mg：首劑10%即4.95mg靜推，剩余44.55mg持續(xù)靜滴1小時(shí)）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從患者被推進(jìn)搶救室的那一刻，護(hù)理評(píng)估便與醫(yī)生的診斷同步展開(kāi)。我們需要在10分鐘內(nèi)完成“三維評(píng)估”——生命體征、神經(jīng)功能、溶栓風(fēng)險(xiǎn)，為后續(xù)護(hù)理決策提供依據(jù)。一般評(píng)估生命體征：重點(diǎn)關(guān)注血壓（175/105mmHg），高于溶栓要求的185/110mmHg閾值，但未達(dá)緊急降壓標(biāo)準(zhǔn)（≥220/120mmHg），需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（每5分鐘1次），避免過(guò)度降壓導(dǎo)致腦灌注不足。氣道與呼吸：患者無(wú)嘔吐、舌后墜，血氧飽和度98%（鼻導(dǎo)管2L/min），暫無(wú)需氣道干預(yù)。神經(jīng)功能評(píng)估意識(shí)狀態(tài)：嗜睡（能被喚醒，回答問(wèn)題不切題），GCS評(píng)分13分（E3+V4+M6）。01語(yǔ)言功能：混合性失語(yǔ)（自發(fā)語(yǔ)言減少，命名、復(fù)述困難）。02運(yùn)動(dòng)功能：右側(cè)肢體肌力0級(jí)（Brunnstrom分期Ⅰ期），肌張力減低；左側(cè)正常。03感覺(jué)功能：右側(cè)痛覺(jué)減退（棉簽輕觸無(wú)反應(yīng)），左側(cè)正常。04溶栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)：無(wú)近期手術(shù)/創(chuàng)傷史（2周內(nèi)無(wú)）、無(wú)活動(dòng)性出血（牙齦、消化道無(wú)出血傾向）、血小板及凝血功能正常，出血風(fēng)險(xiǎn)低。再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)：患者為大血管閉塞可能（NIHSS≥10分），需警惕溶栓后血管再通導(dǎo)致的腦水腫。心理社會(huì)評(píng)估患者意識(shí)清楚但言語(yǔ)障礙，家屬（妻子、兒子）情緒焦慮，反復(fù)詢(xún)問(wèn)：“溶栓能恢復(fù)嗎？會(huì)不會(huì)癱？”需重點(diǎn)關(guān)注患者的情感需求（恐懼、無(wú)助）及家屬的照護(hù)能力（兒子為上班族，妻子退休）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理問(wèn)題，優(yōu)先級(jí)按“危及生命→影響功能→心理需求”排序：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.急性意識(shí)障礙（嗜睡）與腦缺血導(dǎo)致的神經(jīng)細(xì)胞功能受損有關(guān)依據(jù)：GCS評(píng)分13分，呼之能應(yīng)但反應(yīng)遲鈍。3.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血/全身出血與溶栓藥物激活纖溶系統(tǒng)有關(guān)依據(jù)：阿替普酶可降解纖維蛋白，增加出血風(fēng)險(xiǎn)（尤其是顱內(nèi)出血，發(fā)生率約0.6%-6%）。2.軀體移動(dòng)障礙（右側(cè)肢體0級(jí)肌力）與左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷有關(guān)依據(jù)：右側(cè)肢體無(wú)法自主活動(dòng)，Brunnstrom分期Ⅰ期。護(hù)理診斷4.潛在并發(fā)癥：再灌注損傷/腦水腫與缺血組織血流恢復(fù)后氧自由基釋放、血腦屏障破壞有關(guān)依據(jù)：患者NIHSS評(píng)分12分（中重度卒中），溶栓后24-48小時(shí)為腦水腫高發(fā)期。焦慮（患者及家屬）與疾病突發(fā)、預(yù)后不確定有關(guān)依據(jù)：家屬反復(fù)詢(xún)問(wèn)預(yù)后，患者眼神焦慮，嘗試用左手比劃“會(huì)不會(huì)好”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需緊扣“時(shí)間窗”與“安全性”，既要保障溶栓順利實(shí)施，又要預(yù)防并發(fā)癥，同時(shí)為后續(xù)康復(fù)奠定基礎(chǔ)。目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)完成溶栓前準(zhǔn)備，DNT時(shí)間≤60分鐘（符合2025年指南要求）措施：時(shí)間管理：?jiǎn)?dòng)“腦卒中綠色通道”，與醫(yī)生、檢驗(yàn)、影像科無(wú)縫對(duì)接（本例中：20:20入院→20:25完成首份心電圖→20:30頭顱CT回報(bào)→20:35凝血結(jié)果→20:45簽署同意書(shū)→20:55開(kāi)始溶栓，DNT=35分鐘，達(dá)標(biāo)）。靜脈通路：建立2條外周靜脈（一條用于溶栓藥物，一條用于常規(guī)補(bǔ)液/采血，避免反復(fù)穿刺增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。目標(biāo)2：溶栓后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)狀態(tài)改善（GCS評(píng)分≥14分），右側(cè)肢體肌力≥2級(jí)護(hù)理目標(biāo)與措施措施：神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)：每15分鐘評(píng)估1次（前2小時(shí)），后每30分鐘1次（2-6小時(shí)），記錄意識(shí)、語(yǔ)言、肌力變化（如本例溶栓后1小時(shí)，患者能聽(tīng)懂簡(jiǎn)單指令，右側(cè)下肢可輕微抬離床面，肌力1級(jí)；2小時(shí)后可完成“握手”動(dòng)作，肌力2級(jí)）。血壓管理：維持收縮壓140-180mmHg（避免＜140mmHg導(dǎo)致低灌注），若BP＞185/110mmHg，遵醫(yī)囑靜滴拉貝洛爾（本例溶栓后30分鐘BP升至188/108mmHg，予拉貝洛爾5mg靜推，10分鐘后BP降至170/98mmHg）。目標(biāo)3：溶栓后72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生顱內(nèi)/全身出血措施：護(hù)理目標(biāo)與措施出血觀察：重點(diǎn)關(guān)注意識(shí)（突然加深→可能顱內(nèi)出血）、瞳孔（不等大→腦疝）、嘔吐（咖啡樣物→消化道出血）、皮膚黏膜（瘀斑、牙齦出血）；每4小時(shí)復(fù)查血常規(guī)（血紅蛋白下降＞10g/L提示出血）、凝血功能（D-二聚體升高需警惕）。操作規(guī)范：溶栓后24小時(shí)內(nèi)避免有創(chuàng)操作（如導(dǎo)尿、鼻飼需謹(jǐn)慎評(píng)估；本例未留置導(dǎo)尿，采用接尿器）；靜脈穿刺后延長(zhǎng)按壓時(shí)間至10分鐘（避免皮下血腫）。目標(biāo)4：溶栓后48小時(shí)內(nèi)腦水腫程度可控（無(wú)頭痛加劇、嘔吐、意識(shí)惡化）措施：顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：觀察有無(wú)頭痛、嘔吐（噴射性）、視乳頭水腫（本例無(wú)）；抬高床頭15-30，促進(jìn)靜脈回流。護(hù)理目標(biāo)與措施脫水治療配合：若出現(xiàn)腦水腫（如意識(shí)加深、NIHSS評(píng)分上升），遵醫(yī)囑予20%甘露醇125ml靜滴（本例溶栓后24小時(shí)NIHSS評(píng)分降至6分，未出現(xiàn)明顯腦水腫）。目標(biāo)5：患者及家屬焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分≤50分）措施：溝通技巧：用簡(jiǎn)單語(yǔ)言解釋溶栓過(guò)程（“藥物是幫血管通開(kāi)的‘小工兵’，可能會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)，但我們會(huì)全程盯著”）；展示同類(lèi)患者康復(fù)案例（“上個(gè)月有位大叔和您情況類(lèi)似，現(xiàn)在能自己走路了”）。參與式護(hù)理：指導(dǎo)家屬協(xié)助翻身（每2小時(shí)1次）、按摩右側(cè)肢體（促進(jìn)血液循環(huán)），讓家屬“有事可做”，減少無(wú)助感（本例家屬學(xué)會(huì)后，主動(dòng)記錄患者每次肢體活動(dòng)的進(jìn)步）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理溶栓是把“雙刃劍”，盡管本例患者目前平穩(wěn)，但我們?nèi)孕杩嚲o“并發(fā)癥防控”這根弦。結(jié)合2025年急診卒中中心數(shù)據(jù)，溶栓后常見(jiàn)并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)如下：顱內(nèi)出血（最危急）觀察要點(diǎn)：溶栓后24小時(shí)內(nèi)是高峰，表現(xiàn)為意識(shí)突然惡化（嗜睡→淺昏迷）、頭痛劇烈、嘔吐（噴射性）、瞳孔不等大（患側(cè)散大）、血壓驟升（＞200/120mmHg）。護(hù)理對(duì)策：立即通知醫(yī)生，急查頭顱CT；保持氣道通暢（頭偏向一側(cè)）；準(zhǔn)備甘露醇降顱壓、新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子；若需手術(shù)，快速完善術(shù)前準(zhǔn)備（本例溶栓后6小時(shí)復(fù)查CT，未見(jiàn)出血灶）。全身出血（最常見(jiàn)）觀察要點(diǎn)：牙齦滲血、鼻出血、皮下瘀斑、黑便/血便、血尿。護(hù)理對(duì)策：輕微出血（如牙齦滲血）予冰鹽水漱口、棉球壓迫；消化道出血（黑便）需禁食，遵醫(yī)囑用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）；嚴(yán)重出血（血紅蛋白＜80g/L）需輸注血小板或冷沉淀。再灌注損傷觀察要點(diǎn)：溶栓后24-72小時(shí)，表現(xiàn)為原神經(jīng)功能缺損加重（如右側(cè)肢體肌力再次下降）、意識(shí)模糊、癲癇發(fā)作（抽搐）。護(hù)理對(duì)策：保持環(huán)境安靜（減少刺激），癲癇發(fā)作時(shí)置牙墊防舌咬傷，遵醫(yī)囑用抗癲癇藥（如地西泮）；配合亞低溫治療（維持體溫33-35℃，降低腦代謝）。07健康教育健康教育在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容溶栓成功不是終點(diǎn)，而是康復(fù)的起點(diǎn)。我們針對(duì)患者及家屬分階段進(jìn)行健康教育，幫助他們從“被動(dòng)治療”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)管理”。疾病知識(shí)：“您的病是腦血管堵了，藥物能把血栓溶開(kāi)，但可能會(huì)有出血風(fēng)險(xiǎn)，我們會(huì)全程監(jiān)測(cè)?！迸浜弦c(diǎn)：“用藥期間盡量別動(dòng)，有頭痛、惡心要馬上說(shuō)；家屬別催，我們爭(zhēng)分奪秒?！?.溶栓前（關(guān)鍵：消除恐懼，爭(zhēng)取配合）體位：“床頭抬高15-30，別總側(cè)躺壓著右邊身子?！憋嬍常骸?4小時(shí)內(nèi)先吃軟食（粥、面條），別吃硬的、燙的，避免牙齦出血。”肢體護(hù)理：“每天幫他活動(dòng)右手右腳（屈伸、旋轉(zhuǎn)），每個(gè)關(guān)節(jié)動(dòng)10次，防止肌肉萎縮。”2.溶栓后（重點(diǎn)：預(yù)防并發(fā)癥，為康復(fù)打基礎(chǔ)）健康教育3.出院前（核心：長(zhǎng)期管理，預(yù)防復(fù)發(fā)）用藥指導(dǎo)：“阿司匹林（抗血小板）、他汀（降血脂）要長(zhǎng)期吃，不能自己停；降壓藥（氨氯地平）每天固定時(shí)間吃，血壓要控制在140/90mmHg以下?！鄙罘绞剑骸盁煴仨毥洌苿e喝；吃飯少鹽（每天＜5g）、少油，多吃蔬菜（菠菜、西蘭花）；血糖要監(jiān)測(cè)（空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L）?！彪S訪計(jì)劃：“2周后來(lái)門(mén)診復(fù)查頭顱MRI、血脂；有頭痛、肢體無(wú)力復(fù)發(fā)，立即打120（別耽誤！）。”08總結(jié)總結(jié)站在王師傅的床前，看著他用左手握著妻子的手，右手雖然還不能抬，但能微微蜷起手指——這是溶栓后第3天的進(jìn)步。這次查房讓我更深刻地體會(huì)到：急性腦卒中溶栓護(hù)理，是“時(shí)間的賽跑”，更是“生命的托舉”。從患者入院時(shí)