一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025外科膽道疾病手術(shù)查房課件01前言前言站在2025年的臨床護理崗位上，我常想起老師說過的一句話：“膽道疾病是外科的‘精細工程’，每一根膽管、每一滴膽汁的變化，都牽著患者的命?！彪S著腹腔鏡、ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）等微創(chuàng)技術(shù)的普及，膽道手術(shù)的創(chuàng)傷越來越小，但患者對護理的要求卻越來越高——從圍術(shù)期的精準評估，到并發(fā)癥的早期預(yù)警，再到康復(fù)期的個性化指導(dǎo)，護理工作已從“執(zhí)行醫(yī)囑”升級為“全周期健康管理”。今天要討論的病例，是一位62歲的膽總管結(jié)石合并膽管炎患者，剛經(jīng)歷了腹腔鏡下膽總管切開取石+T管引流術(shù)。查房的意義，不僅是梳理這例手術(shù)的護理要點，更是通過具體案例，提煉膽道疾病圍術(shù)期護理的共性規(guī)律，為臨床提供可復(fù)制的經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹先說說患者的基本情況。張阿姨，62歲，退休教師，主訴“右上腹持續(xù)性絞痛伴皮膚黃染3天”入院。3天前因進食油膩后突發(fā)右上腹痛，呈“刀割樣”，向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐2次（胃內(nèi)容物），發(fā)熱（最高38.9℃），皮膚、鞏膜逐漸黃染，尿色深如濃茶。既往有膽囊結(jié)石病史5年，未規(guī)律治療；否認高血壓、糖尿病史；無煙酒嗜好；子女均在本地，家庭支持良好。入院查體：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；急性病容，皮膚鞏膜中度黃染，右上腹壓痛（+），反跳痛（±），Murphy征（+），肝區(qū)叩擊痛（+），未觸及明顯包塊。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)WBC15.2×10?/L（中性粒細胞89%）；肝功能總膽紅素58μmol/L（直接膽紅素39μmol/L），ALT128U/L，AST95U/L；腹部增強CT提示膽總管下段結(jié)石（約1.2cm×0.8cm），肝內(nèi)膽管輕度擴張，膽囊增大（約8cm×4cm），壁增厚。MRCP（磁共振胰膽管成像）確認結(jié)石位置，排除胰管梗阻。結(jié)合病史、體征及檢查，診斷為“膽總管結(jié)石伴急性膽管炎、膽囊結(jié)石”。經(jīng)抗感染（頭孢哌酮舒巴坦+甲硝唑）、解痙（山莨菪堿）、保肝（異甘草酸鎂）治療2天后，體溫降至37.8℃，腹痛緩解，但膽紅素仍持續(xù)升高（62μmol/L），具備手術(shù)指征。48小時前在全麻下行“腹腔鏡膽總管切開取石+T管引流+膽囊切除術(shù)”，術(shù)中取出一枚黑色類圓形結(jié)石（1.3cm×1.0cm），膽道鏡確認無殘余結(jié)石，放置22號T管，引流通暢，術(shù)后安返病房。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我在術(shù)后第1天晨間查房時，帶著護理記錄單、疼痛評估尺、黃疸觀察卡，逐一核對：生理評估生命體征：T37.2℃（較術(shù)前顯著下降），P82次/分，R18次/分，BP128/78mmHg，SPO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。腹部體征：切口敷料干燥，無滲血滲液；全腹軟，右上腹輕壓痛（VAS評分2分），無反跳痛；腸鳴音3次/分（術(shù)后胃腸功能逐步恢復(fù)）。T管引流：引流量約200ml/日，色深黃、澄清，無泥沙樣沉淀或絮狀物；T管固定在位，無扭曲、受壓，引流袋低于腹部切口15cm。黃疸變化：皮膚、鞏膜黃染較術(shù)前減輕（經(jīng)皮膽紅素測定儀測前額18μmol/L，術(shù)前25μmol/L），尿色轉(zhuǎn)淺（深黃→淺黃）。實驗室指標：術(shù)后第1天復(fù)查WBC10.5×10?/L（中性粒細胞75%），總膽紅素45μmol/L，ALT89U/L（較術(shù)前下降，提示炎癥控制、肝功能改善）。32145心理與社會評估張阿姨術(shù)后顯得有些焦慮，拉著我的手說：“護士，這管子要帶多久？會不會影響我回家？”經(jīng)溝通了解，她擔(dān)心T管脫落、引流液異常，更害怕結(jié)石復(fù)發(fā)。家屬雖積極陪護，但對“低脂飲食”“活動注意事項”等知識掌握不足。并發(fā)癥預(yù)警評估膽道手術(shù)的“雷區(qū)”多，必須重點排查：出血：觀察切口、引流液（T管、腹腔引流管）顏色，術(shù)后第1天腹腔引流管已拔除，無滲血；T管引流液為澄清膽汁，無血性液。膽瘺：若腹腔引流管（或切口）出現(xiàn)膽汁樣滲液，或患者主訴劇烈腹痛、發(fā)熱，需警惕。目前無相關(guān)表現(xiàn)。肝功能衰竭：監(jiān)測膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶趨勢，張阿姨指標持續(xù)下降，暫未達預(yù)警值。04護理診斷護理診斷基于評估，我們提煉出5個核心護理診斷：急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、膽道炎癥刺激有關(guān)（依據(jù)：VAS評分2分，主訴“切口隱痛”）。體溫過高（已控制）：與膽道感染有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后體溫37.2℃，較術(shù)前顯著下降，但需警惕反復(fù)）。有皮膚完整性受損的危險：與黃疸致皮膚瘙癢、長期臥床有關(guān)（依據(jù)：患者主訴“皮膚發(fā)癢”，頻繁抓撓手背）。焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、T管留置及預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問“管子何時拔”“結(jié)石會不會再長”）。知識缺乏（特定的）：缺乏術(shù)后飲食、活動、T管護理及復(fù)查的相關(guān)知識（依據(jù)：家屬對“低脂飲食”具體內(nèi)容不明確，患者不敢翻身怕T管脫落）。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需“可量化、有時限”，措施要“個體化、可操作”。針對張阿姨的情況，我們制定了以下方案：急性疼痛管理目標：術(shù)后3天內(nèi)VAS評分≤2分，患者主訴疼痛可耐受。措施：動態(tài)評估：每4小時用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛，觀察是否伴隨腹脹、發(fā)熱（排除腹腔感染）。藥物干預(yù)：術(shù)后24小時內(nèi)按需給予帕瑞昔布鈉40mg靜注（注意觀察胃腸道反應(yīng)）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取半臥位（減輕腹壁張力），咳嗽時用枕頭按壓切口；播放輕音樂（張阿姨偏好古箏曲），分散注意力。體溫監(jiān)測與控制目標：體溫維持在36.5℃~37.5℃，無感染加重跡象。措施：每4小時測體溫，記錄熱型（張阿姨目前為稽留熱轉(zhuǎn)為正常，需警惕午后低熱）。觀察T管引流液性狀（若出現(xiàn)渾濁、絮狀物，提示膽道感染），定期送檢膽汁培養(yǎng)（術(shù)后第3天已送檢，結(jié)果待回報）。保持病房溫濕度適宜（22℃~24℃，50%~60%），及時更換汗?jié)褚挛铮◤埌⒁绦g(shù)后第1天夜間有盜汗，已協(xié)助擦身、更換床單位）。皮膚完整性保護目標：住院期間無皮膚破損，瘙癢癥狀緩解。措施：皮膚護理：每日用溫水擦拭皮膚（禁用肥皂），局部涂抹爐甘石洗劑（避開切口）；修剪指甲，戴棉質(zhì)手套防抓撓（張阿姨手背已出現(xiàn)抓痕，涂了莫匹羅星軟膏）。病因干預(yù)：加速黃疸消退（通過T管引流通暢、保肝治療），監(jiān)測膽紅素變化（術(shù)后第3天復(fù)查總膽紅素32μmol/L，明顯下降）。焦慮情緒緩解目標：3天內(nèi)患者焦慮評分（GAD-7）≤5分，能配合護理操作。措施：認知干預(yù)：用“圖示法”解釋T管作用（引流膽汁、支撐膽管、預(yù)防狹窄），展示同類患者拔管前后的對比（張阿姨看了照片后說：“原來管子拔了傷口這么??！”）。情感支持：鼓勵家屬參與護理（如協(xié)助翻身時固定T管），安排康復(fù)患者視頻連線（一位術(shù)后2周的大叔分享“我現(xiàn)在能遛彎、做飯，管子一點不礙事”）。健康知識強化目標：出院前患者及家屬能復(fù)述T管護理要點、飲食原則及復(fù)查時間。措施：分階段教育：術(shù)后當天重點講“T管勿打折、勿高于腹部”；術(shù)后2天講“下床時引流袋固定在褲腰”；出院前1天講“拔管指征（術(shù)后2周、膽道造影無狹窄/殘余結(jié)石）”。工具輔助：發(fā)放“膽道術(shù)后護理手冊”（含T管固定示意圖、低脂飲食食譜），用手機錄制“T管更換引流袋”操作視頻（張阿姨女兒說：“這個視頻我存手機里，回家慢慢看”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理膽道手術(shù)的并發(fā)癥像“暗礁”，需“眼觀六路、耳聽八方”。結(jié)合張阿姨的情況，我們重點關(guān)注以下4類：術(shù)后出血觀察要點：生命體征（BP下降、HR增快）、引流液（T管引出血性膽汁，或腹腔引流管每小時>100ml）、血紅蛋白進行性下降。護理對策：術(shù)后24小時內(nèi)每小時記錄引流量；若出現(xiàn)出血，立即通知醫(yī)生，配合補液、輸血（必要時急診手術(shù)）。張阿姨術(shù)后未出現(xiàn)出血，因術(shù)中止血徹底，且術(shù)后未使用抗凝藥物。膽瘺觀察要點：腹腔引流管引出膽汁樣液體（>50ml/日），或切口滲液呈黃綠色；患者主訴“腹部脹痛”“發(fā)熱”。護理對策：保持腹腔引流管通暢（已拔除），若懷疑膽瘺，協(xié)助完善腹腔超聲（查看有無積液），必要時置管引流；指導(dǎo)患者取半臥位（減少膽汁對膈肌的刺激）。膽道殘余結(jié)石觀察要點：術(shù)后2周T管造影顯示膽道內(nèi)充盈缺損；患者再次出現(xiàn)腹痛、黃疸。護理對策：術(shù)前與醫(yī)生溝通“膽道鏡探查”的必要性（本例術(shù)中已用膽道鏡確認無殘余）；術(shù)后指導(dǎo)患者低脂飲食（減少膽汁淤積），定期復(fù)查腹部超聲（出院后1個月、3個月、6個月）。肝功能異常觀察要點：膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高，患者出現(xiàn)乏力、食欲減退。護理對策：遵醫(yī)囑使用保肝藥物（異甘草酸鎂、多烯磷脂酰膽堿），監(jiān)測凝血功能（避免出血風(fēng)險）；指導(dǎo)患者“少量多餐”（減輕肝臟負擔(dān)），避免油膩、高蛋白飲食（張阿姨術(shù)后第3天已進流質(zhì)，主訴“米湯、菜湯喝著舒服”）。07健康教育健康教育出院不是終點，而是康復(fù)的新起點。我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕?階段健康教育計劃”：1.住院期（術(shù)后1~7天）重點：T管自我護理、早期活動、飲食過渡。內(nèi)容：T管：每日記錄引流量（正常200~500ml），觀察顏色（深黃→淺黃為正常，渾濁、血性需就診）；洗澡時用防水貼覆蓋竇道（避免感染）。活動：術(shù)后24小時可床邊坐，48小時可室內(nèi)慢走（避免提重物、劇烈咳嗽，防止T管脫落）。飲食：從流質(zhì)（米湯、藕粉）→半流質(zhì)（粥、軟面條）→低脂普食（清蒸魚、水煮菜），避免肥肉、油炸食品、蛋黃（張阿姨說：“我記著了，雞蛋只吃蛋白”）。居家期（出院~拔管前）重點：異常癥狀識別、生活習(xí)慣調(diào)整。內(nèi)容：報警癥狀：腹痛、發(fā)熱、皮膚黃染加重、T管引流量突然減少或增多（>600ml/日或<100ml/日）。生活習(xí)慣：規(guī)律三餐（避免膽汁淤積），保持大便通暢（可口服乳果糖），戒煙酒（張阿姨老伴說：“我也跟著戒，陪她健康吃飯”）。3.拔管后（術(shù)后4~6周）重點：復(fù)查計劃、結(jié)石預(yù)防。內(nèi)容：復(fù)查：拔管后1個月查腹部超聲+肝功能，6個月查MRCP（評估膽道結(jié)構(gòu)）。居家期（出院~拔管前）預(yù)防結(jié)石：長期低脂飲食（脂肪攝入<50g/日），肥胖者控制體重（張阿姨BMI26.5，目標減至24以下）；有條件者定期服用熊去氧膽酸（需醫(yī)生評估）。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，張阿姨正坐在窗前曬太陽，T管妥善固定在病號服上，她笑著說：“昨天護士教我自己換引流袋，我試了試，沒漏膽汁！”這一刻，我深刻體會到：膽道疾病的護理，是技術(shù)與溫度的結(jié)合—