一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚科重癥藥疹護理查房課件01前言前言作為一名在皮膚科工作了12年的護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“藥疹不可怕，可怕的是重癥藥疹——它不是簡單的‘皮膚問題’，而是全身炎癥風暴在體表的‘信號燈’?！苯陙恚S著新型藥物（尤其是生物制劑、靶向藥）的廣泛應(yīng)用，重癥藥疹的發(fā)病率較10年前上升了37%（據(jù)2023年《中國藥疹診療指南》數(shù)據(jù)）。Stevens-Johnson綜合征（SJS）、中毒性表皮壞死松解癥（TEN）等重癥類型，皮膚剝脫面積常超過30%，合并黏膜（眼、口、生殖器）及內(nèi)臟損傷，死亡率高達25%-30%。上周，我們科剛收治了一位TEN患者，32歲的李女士因“感冒”自行服用阿莫西林后發(fā)病，入院時全身皮膚如“融化的蠟”般剝脫，口腔黏膜大片糜爛，連喝口水都疼得直發(fā)抖。這讓我再次深刻意識到：重癥藥疹的救治是“三分治療，七分護理”——從創(chuàng)面管理到并發(fā)癥預防，從疼痛緩解到心理支持，每一個護理細節(jié)都可能成為患者“生”與“危”的轉(zhuǎn)折點。今天的護理查房，我們就以李女士的病例為切入點，系統(tǒng)梳理重癥藥疹的護理要點。02病例介紹病例介紹李女士，32歲，主訴“全身紅斑、水皰伴疼痛4天，加重1天”?，F(xiàn)病史：患者1周前因“上呼吸道感染”自行服用阿莫西林（具體劑量不詳），3天后胸背部出現(xiàn)散在紅斑，伴瘙癢，未重視；2天前紅斑迅速融合成大片，泛發(fā)全身，出現(xiàn)松弛性水皰，摩擦后易破；1天前水皰破潰，表皮剝脫，伴高熱（體溫39.5℃）、口腔疼痛、睜眼困難，遂急診入院。入院查體：T39.2℃，P118次/分，R22次/分，BP105/65mmHg；神志清，急性痛苦面容；全身皮膚可見彌漫性紅斑，表皮剝脫面積約45%（TEN診斷標準：剝脫面積＞30%），Nikolsky征（+）（輕推正常皮膚可致表皮分離）；口腔黏膜充血糜爛，可見血性滲出；雙眼結(jié)膜充血，角膜表面可見偽膜；外陰黏膜潮紅，有少量滲液。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細胞14.2×10?/L（↑），中性粒細胞85%（↑）；C反應(yīng)蛋白89mg/L（↑）；肝腎功能：ALT68U/L（↑），ALB28g/L（↓）；電解質(zhì)：K?3.2mmol/L（↓）；皮膚病理：表皮全層壞死，真皮淺層淋巴細胞浸潤（符合TEN病理改變）。治療經(jīng)過：入院后予甲潑尼龍（1mg/kg/d）抗炎、丙種球蛋白（0.4g/kg/d×3天）免疫調(diào)節(jié)、頭孢哌酮舒巴坦預防感染、靜脈營養(yǎng)支持（白蛋白、脂肪乳）；眼科會診予左氧氟沙星滴眼液+重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠；疼痛科會診予羥考酮緩釋片（10mgq12h）鎮(zhèn)痛。03護理評估護理評估面對李女士這樣的重癥患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我和責任護士王姐用了整整2小時完成首次評估，后續(xù)每4小時復查關(guān)鍵指標。健康史評估用藥史：明確阿莫西林為可疑致敏原（患者無青霉素過敏史，屬“初次致敏”）；近1月未使用其他藥物（排除多藥交叉過敏）。過敏史：既往無食物、藥物過敏史，無特應(yīng)性皮炎等基礎(chǔ)疾病。身體狀況評估皮膚黏膜：剝脫區(qū)基底潮紅、滲液多（需警惕感染）；未剝脫區(qū)皮膚緊張發(fā)亮（提示仍有進展風險）；口腔黏膜糜爛面覆蓋黃色假膜（需加強清潔）；雙眼因分泌物粘連，患者主訴“睜眼像有沙子磨”（角膜損傷風險）。生命體征：高熱（39.2℃）與炎癥反應(yīng)相關(guān)；心率快（118次/分）可能為疼痛、感染或低白蛋白血癥（膠體滲透壓下降）導致。疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），患者靜息時疼痛6分，進食/翻身時達8分（重度疼痛）。營養(yǎng)狀況：近4天僅少量進食流質(zhì)，體重較病前下降3kg；ALB28g/L（正常35-50g/L）提示低蛋白血癥（影響創(chuàng)面愈合）。心理社會評估患者情緒：“我是不是要毀容了？會不會治不好？”反復詢問，夜間因疼痛和焦慮入睡困難（睡眠評分3分）。家屬狀態(tài)：丈夫全程陪同，反復查看費用清單（農(nóng)村醫(yī)保，經(jīng)濟壓力大），對“激素副作用”“感染風險”等治療風險高度擔憂。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下6項核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：皮膚完整性受損（與表皮壞死剝脫、黏膜糜爛有關(guān)）——首要問題，直接影響感染風險和愈合進程。急性疼痛（與皮膚黏膜損傷、神經(jīng)末梢暴露有關(guān)）——疼痛不僅影響患者依從性，還可能誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍、免疫抑制。體溫過高（與炎癥反應(yīng)、感染風險增加有關(guān)）——持續(xù)高熱會加重代謝消耗，需嚴格監(jiān)測。潛在并發(fā)癥：感染、電解質(zhì)紊亂、多器官功能障礙（與皮膚屏障破壞、大量滲液丟失、免疫抑制治療有關(guān)）——TEN患者死亡的主要原因就是感染（占60%）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（與口腔疼痛致攝入減少、創(chuàng)面修復消耗增加有關(guān)）——低蛋白血癥會延緩創(chuàng)面愈合，形成惡性循環(huán)。護理診斷焦慮（與病情危重、預后不確定、經(jīng)濟壓力有關(guān)）——負面情緒會抑制免疫功能，影響康復。05護理目標與措施護理目標與措施針對每個護理診斷，我們制定了具體目標和個性化措施，其中“創(chuàng)面護理”和“感染防控”是貫穿全程的核心。1.皮膚完整性受損——目標：7天內(nèi)無新增剝脫，創(chuàng)面滲液減少，無感染跡象環(huán)境管理：入住層流病房（空氣菌落數(shù)＜5cfu/m3），溫度28-30℃（避免低體溫），濕度50%-60%（減少創(chuàng)面水分蒸發(fā)）；每日用含氯消毒液擦拭床單位2次，限制探視（僅1名家屬戴口罩、穿隔離衣）。創(chuàng)面處理：大皰（直徑＞5cm）：在無菌操作下低位剪破引流，保留皰壁（覆蓋創(chuàng)面，減少感染）；小水皰（直徑＜5cm）：不主動挑破，待自行吸收。護理目標與措施剝脫區(qū)（基底潮紅滲液）：用0.9%氯化鈉溶液+0.5%聚維酮碘（稀釋10倍）輕柔沖洗（避免摩擦），然后覆蓋銀離子敷料（抗菌）+泡沫敷料（吸收滲液），每2-3天換藥1次（滲液多時每日1次）。黏膜護理：-口腔：用生理鹽水+利多卡因（1:1）含漱（緩解疼痛），后涂重組人表皮生長因子凝膠（促進修復），每2小時1次；-眼部：用生理鹽水棉簽輕拭分泌物（從內(nèi)眥到外眥），先滴左氧氟沙星滴眼液（抗感染），再涂小牛血去蛋白提取物眼用凝膠（營養(yǎng)角膜），每2小時1次；-外陰：用1:5000高錳酸鉀溶液坐?。看?0分鐘），后涂莫匹羅星軟膏，每日2次。護理目標與措施體位護理：每2小時協(xié)助翻身（軸線翻身，避免拖、拉、推），骨隆突處（骶尾、踝部）墊硅膠軟枕，使用氣墊床（壓力＜32mmHg）預防壓瘡。2.急性疼痛——目標：3天內(nèi)靜息疼痛≤3分，活動/進食時≤5分藥物干預：嚴格按醫(yī)囑予羥考酮緩釋片（10mgq12h），疼痛爆發(fā)時（如換藥后）臨時加用布洛芬混懸液（10mlpo），觀察鎮(zhèn)痛效果及副作用（如便秘、惡心）。非藥物干預：播放患者喜歡的輕音樂（她愛聽周杰倫），指導深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒）；換藥前30分鐘予冷敷（冰袋包裹毛巾敷創(chuàng)面周圍）降低神經(jīng)敏感性。護理目標與措施物理降溫：溫水擦?。ū荛_創(chuàng)面）、冰袋敷腋窩/腹股溝（每次15分鐘，防止凍傷）；藥物降溫：體溫＞38.5℃時予對乙酰氨基酚栓（0.3g納肛），避免口服（刺激口腔黏膜）；監(jiān)測：每2小時測體溫1次，記錄出汗量（每日滲液量約800-1000ml），指導醫(yī)生調(diào)整補液量。3.體溫過高——目標：24小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.潛在并發(fā)癥——目標：住院期間不發(fā)生嚴重感染（血培養(yǎng)陰性）、電解質(zhì)平衡（K?護理目標與措施3.5-5.0mmol/L）、器官功能正常感染防控：每日觀察創(chuàng)面分泌物（若變渾濁、有異味，立即留取標本做細菌培養(yǎng)）；監(jiān)測白細胞、PCT（降鈣素原）變化（李女士第3天PCT0.8ng/ml，提示有感染傾向，加用萬古霉素）；嚴格手衛(wèi)生（護士接觸患者前后用含醇洗手液消毒）。電解質(zhì)管理：每日查電解質(zhì)（李女士前3天K?3.2-3.4mmol/L），予氯化鉀緩釋片（1gtidpo）+靜脈補鉀（濃度≤0.3%），監(jiān)測心電圖（避免高鉀）。器官功能監(jiān)測：每12小時查肝腎功能（李女士第5天ALT升至120U/L，考慮激素副作用，加用谷胱甘肽保肝）；觀察尿量（維持＞1500ml/d），警惕急性腎損傷。5.營養(yǎng)失調(diào)——目標：1周內(nèi)ALB升至30g/L以上，每日攝入熱量≥1800k護理目標與措施cal腸內(nèi)營養(yǎng)：因口腔疼痛，予勻漿膳（高蛋白型，含乳清蛋白、維生素）用注射器經(jīng)吸管緩慢注入（避開糜爛面），每次50ml，每2小時1次（每日總量1200ml，含熱量1200kcal）；腸外營養(yǎng)：靜脈輸注脂肪乳（250mlqd）+復方氨基酸（250mlqd）+葡萄糖（提供600kcal）；監(jiān)測：每日晨測空腹體重（李女士第7天體重未再下降），每周查前白蛋白（第5天前白蛋白150mg/L，較入院時100mg/L上升）。護理目標與措施6.焦慮——目標：3天內(nèi)患者自述“緊張感減輕”，家屬能配合完成基礎(chǔ)護理心理支持：每天晨間護理時陪李女士聊10分鐘（她提到女兒剛上幼兒園，我就夸“小朋友肯定盼著媽媽回家呢”）；用手機給她看創(chuàng)面恢復的對比圖（第3天剝脫區(qū)開始結(jié)痂），增強信心；家屬教育：單獨和她丈夫溝通，解釋“激素需要逐漸減量，不是‘一用就停不了’”，用通俗語言說明費用構(gòu)成（大部分藥費可報銷），指導他參與喂飯、擦手（增加參與感，減少無助感）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理重癥藥疹的并發(fā)癥就像“隱藏的雷區(qū)”，稍有疏忽就可能引爆。在李女士的護理中，我們重點關(guān)注了以下4類：感染（最致命）觀察要點：體溫持續(xù)＞38.5℃且不降；創(chuàng)面分泌物增多、呈膿性；白細胞＞15×10?/L或＜4×10?/L；PCT＞2ng/ml（李女士第5天PCT1.2ng/ml，加用萬古霉素后第7天降至0.5ng/ml）。護理：嚴格無菌操作（換藥時戴無菌手套、鋪洞巾）；避免交叉感染（李女士的敷料單獨裝黃色醫(yī)療垃圾袋）；加強口腔/會陰護理（減少定植菌移位）。眼部并發(fā)癥（最易遺留后遺癥）觀察要點：患者主訴“眼痛加重”“視物模糊”；結(jié)膜充血水腫加??；角膜出現(xiàn)潰瘍（熒光素染色陽性）。護理：協(xié)助患者保持眼部清潔（避免用手揉眼）；滴眼藥水時動作輕柔（分開上下眼瞼，避免壓迫眼球）；夜間用眼膏封眼（防止角膜干燥）。李女士因及時干預，未發(fā)生角膜潰瘍，出院時視力1.0。呼吸道黏膜損傷（最易被忽視）觀察要點：咳嗽、氣促；痰液黏稠帶血；血氧飽和度＜95%。護理：保持病室濕度60%（用超聲霧化器）；指導患者深呼吸（避免用力咳嗽震破呼吸道黏膜）；痰液黏稠時予生理鹽水20ml+氨溴索15mg霧化吸入（每日2次）。心理并發(fā)癥（影響遠期生活質(zhì)量）觀察要點：患者沉默寡言、拒絕交流；睡眠障礙（夜間覺醒＞3次）；家屬情緒崩潰（如李女士丈夫曾偷偷在走廊哭）。護理：聯(lián)系醫(yī)院心理科會診（第4天心理醫(yī)生評估為“中度焦慮”，予認知行為療法）；組織“病友分享會”（邀請1位康復的TEN患者視頻連線，李女士說“看到她現(xiàn)在恢復得這么好，我也有希望了”）。07健康教育健康教育隨著李女士病情逐漸穩(wěn)定（第10天剝脫區(qū)基本結(jié)痂，ALB32g/L，體溫正常），健康教育的重點從“保命”轉(zhuǎn)向“防復發(fā)”和“康復”。我們分三個階段進行：1.急性期（入院1-7天）重點：配合治療，避免加重損傷。內(nèi)容：“不要抓撓皮膚（會撕脫更多表皮）”“吃飯時選溫涼流質(zhì)（過熱會刺激黏膜）”“按時滴眼藥水（角膜修復需要時間）”。2.恢復期（入院8-14天）重點：皮膚護理，預防感染。內(nèi)容：“結(jié)痂后讓它自然脫落（不要摳）”“洗澡用溫水（水溫＜40℃），不用肥皂（堿性刺激）”“穿寬松純棉衣服（減少摩擦）”。健康教育出現(xiàn)“發(fā)熱+皮疹”立即就診（重癥藥疹早期可能被誤診為“病毒疹”）；建立“藥物禁忌卡”（寫明“阿莫西林禁用”，隨身攜帶）；心理調(diào)適：“皮膚修復需要3-6個月，顏色會慢慢變淡，別著急”。重點：用藥安全，長期隨訪。1個月后復查肝腎功能、皮膚鏡（觀察色素沉著恢復情況）；內(nèi)容：3.出院后（出院1個月內(nèi)）08總結(jié)總結(jié)回顧李女士21天的住院歷程，從入院時的“全身潰爛”到出院時的“結(jié)痂脫落、能正常進食”，每一