兩定單位管理辦法一、總則（一）目的為加強對兩定單位的管理，規(guī)范兩定單位服務(wù)行為，保障醫(yī)療保障基金安全，提高醫(yī)療保障服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療保障行業(yè)標準，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本地區(qū)行政區(qū)域內(nèi)，經(jīng)醫(yī)療保障部門確定的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下統(tǒng)稱兩定單位）及其相關(guān)工作人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：兩定單位管理嚴格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)療保障政策及相關(guān)行業(yè)規(guī)范，確保管理工作合法、合規(guī)、有序進行。2.保障基金安全原則：以保障醫(yī)療保障基金安全為核心，加強對兩定單位基金使用的監(jiān)督管理，防止基金浪費、流失和騙取套取行為。3.優(yōu)質(zhì)服務(wù)原則：鼓勵兩定單位不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平和藥品供應(yīng)保障能力，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。4.動態(tài)管理原則：對兩定單位實行動態(tài)管理，根據(jù)考核評價結(jié)果，及時調(diào)整兩定單位資格，激勵兩定單位持續(xù)改進服務(wù)質(zhì)量。二、定點醫(yī)療機構(gòu)管理（一）定點申請與審批1.申請條件依法設(shè)立，取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并按規(guī)定進行登記注冊。遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療保障政策，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。嚴格執(zhí)行國家、省、市物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，收費標準公開透明。具備與醫(yī)療保障服務(wù)相適應(yīng)的信息系統(tǒng)，能夠?qū)崿F(xiàn)與醫(yī)療保障信息系統(tǒng)的對接，實時上傳參保人員就醫(yī)結(jié)算等信息。配備必要的管理人員和專業(yè)技術(shù)人員，能夠為參保人員提供規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。2.申請材料《定點醫(yī)療機構(gòu)申請表》?！夺t(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件。醫(yī)療服務(wù)管理制度、財務(wù)管理制度、藥品管理制度等相關(guān)材料。信息系統(tǒng)建設(shè)情況說明及相關(guān)證明材料。其他需要提供的材料。3.審批程序醫(yī)療機構(gòu)向所在地醫(yī)療保障部門提出定點申請。醫(yī)療保障部門收到申請后，對申請材料進行初審，符合條件的，組織現(xiàn)場評估?，F(xiàn)場評估主要對醫(yī)療機構(gòu)的基本條件、醫(yī)療服務(wù)能力、信息系統(tǒng)建設(shè)、內(nèi)部管理等方面進行檢查評估。根據(jù)現(xiàn)場評估結(jié)果，醫(yī)療保障部門提出審核意見，報同級醫(yī)療保障行政部門審定。經(jīng)審定符合條件的，確定為定點醫(yī)療機構(gòu)，并簽訂服務(wù)協(xié)議；不符合條件的，書面告知申請人并說明理由。（二）服務(wù)協(xié)議管理1.協(xié)議簽訂醫(yī)療保障部門與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責任。服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算、醫(yī)療行為規(guī)范、信息系統(tǒng)管理、監(jiān)督考核等內(nèi)容。2.協(xié)議變更與解除定點醫(yī)療機構(gòu)因機構(gòu)改革、分立、合并等原因需變更服務(wù)協(xié)議內(nèi)容的，應(yīng)提前30日向醫(yī)療保障部門提出書面申請，經(jīng)協(xié)商一致后，簽訂變更協(xié)議。定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)違反服務(wù)協(xié)議約定、嚴重違反醫(yī)療保障法律法規(guī)等情形的，醫(yī)療保障部門有權(quán)解除服務(wù)協(xié)議，并向社會公布。定點醫(yī)療機構(gòu)主動提出解除服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)提前3個月向醫(yī)療保障部門提交書面申請，經(jīng)批準后，辦理相關(guān)手續(xù)。（三）醫(yī)療服務(wù)管理1.診療服務(wù)規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行國家和地方的診療規(guī)范、臨床路徑，合理檢查、合理治療、合理用藥，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。為參保人員提供門診、住院等基本醫(yī)療服務(wù)，不得推諉、拒診參?；颊摺＝⒔∪t(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控和評價制度，定期對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。2.藥品管理定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行藥品采購、驗收、儲存、保管、發(fā)放等管理制度，確保藥品質(zhì)量安全。按照醫(yī)保藥品目錄范圍為參保人員提供藥品服務(wù)，不得超目錄范圍用藥。建立藥品庫存管理制度，定期盤點藥品，確保賬物相符。3.醫(yī)療費用結(jié)算管理定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議約定的結(jié)算方式和標準，及時準確地向醫(yī)療保障部門申報醫(yī)療費用。嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障部門規(guī)定的收費標準，不得擅自提高收費標準或分解收費。建立醫(yī)療費用審核制度，對申報的醫(yī)療費用進行自查自糾，確保費用真實、準確、合理。（四）監(jiān)督考核1.考核內(nèi)容醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：包括診療規(guī)范執(zhí)行情況、醫(yī)療安全管理、服務(wù)態(tài)度等。醫(yī)療費用控制：包括醫(yī)?；鹗褂煤侠硇浴⒋尉M用、費用增長率等。信息系統(tǒng)管理：包括信息系統(tǒng)運行情況、數(shù)據(jù)上傳準確性等。內(nèi)部管理：包括管理制度建設(shè)、人員培訓(xùn)、投訴處理等。2.考核方式日常檢查：醫(yī)療保障部門定期或不定期對定點醫(yī)療機構(gòu)進行現(xiàn)場檢查，檢查結(jié)果作為考核的重要依據(jù)。數(shù)據(jù)監(jiān)測：通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用、服務(wù)量等數(shù)據(jù)進行實時監(jiān)測和分析。第三方評估：委托專業(yè)的第三方機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)進行評估，評估結(jié)果作為考核的參考。3.考核周期與結(jié)果應(yīng)用考核周期為自然年度。考核結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個等次。對考核優(yōu)秀的定點醫(yī)療機構(gòu)，給予表彰和獎勵；對考核合格的，繼續(xù)履行服務(wù)協(xié)議；對考核不合格的，責令限期整改，整改仍不合格的，暫停或解除服務(wù)協(xié)議。三、定點零售藥店管理（一）定點申請與審批1.申請條件取得《藥品經(jīng)營許可證》《營業(yè)執(zhí)照》，并按規(guī)定進行登記注冊。遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療保障政策，有健全和完善的藥品經(jīng)營管理制度。嚴格執(zhí)行國家、省、市物價部門規(guī)定的藥品價格政策，明碼標價，誠信經(jīng)營。具備與醫(yī)療保障服務(wù)相適應(yīng)的信息系統(tǒng)，能夠?qū)崿F(xiàn)與醫(yī)療保障信息系統(tǒng)的對接，實時上傳藥品銷售等信息。配備藥師以上專業(yè)技術(shù)人員，能夠為參保人員提供合理用藥指導(dǎo)。2.申請材料《定點零售藥店申請表》?！端幤方?jīng)營許可證》副本復(fù)印件?！稜I業(yè)執(zhí)照》副本復(fù)印件。藥品經(jīng)營管理制度、財務(wù)管理制度等相關(guān)材料。信息系統(tǒng)建設(shè)情況說明及相關(guān)證明材料。藥師資格證書復(fù)印件及人員配備情況說明。其他需要提供的材料。3.審批程序零售藥店向所在地醫(yī)療保障部門提出定點申請。醫(yī)療保障部門收到申請后，對申請材料進行初審，符合條件的，組織現(xiàn)場評估。現(xiàn)場評估主要對零售藥店的基本條件、藥品經(jīng)營管理、信息系統(tǒng)建設(shè)、人員配備等方面進行檢查評估。根據(jù)現(xiàn)場評估結(jié)果，醫(yī)療保障部門提出審核意見，報同級醫(yī)療保障行政部門審定。經(jīng)審定符合條件的，確定為定點零售藥店，并簽訂服務(wù)協(xié)議；不符合條件的，書面告知申請人并說明理由。（二）服務(wù)協(xié)議管理1.協(xié)議簽訂醫(yī)療保障部門與定點零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責任。服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算、藥品管理、信息系統(tǒng)管理、監(jiān)督考核等內(nèi)容。2.協(xié)議變更與解除定點零售藥店因經(jīng)營地址變更、經(jīng)營范圍調(diào)整等原因需變更服務(wù)協(xié)議內(nèi)容的，應(yīng)提前30日向醫(yī)療保障部門提出書面申請，經(jīng)協(xié)商一致后，簽訂變更協(xié)議。定點零售藥店出現(xiàn)違反服務(wù)協(xié)議約定、嚴重違反醫(yī)療保障法律法規(guī)等情形的，醫(yī)療保障部門有權(quán)解除服務(wù)協(xié)議，并向社會公布。定點零售藥店主動提出解除服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)提前3個月向醫(yī)療保障部門提交書面申請，經(jīng)批準后，辦理相關(guān)手續(xù)。（三）藥品經(jīng)營管理1.藥品采購與驗收定點零售藥店應(yīng)從合法渠道采購藥品，嚴格執(zhí)行藥品驗收制度，確保藥品質(zhì)量合格。建立藥品采購記錄和驗收記錄，記錄應(yīng)真實、完整、可追溯。2.藥品銷售與儲存定點零售藥店應(yīng)按照醫(yī)保藥品目錄范圍為參保人員提供藥品服務(wù)，不得超目錄范圍售藥。嚴格執(zhí)行藥品銷售管理制度，憑處方銷售處方藥，藥師應(yīng)認真審核處方，指導(dǎo)患者合理用藥。建立藥品庫存管理制度，定期盤點藥品，確保賬物相符。藥品應(yīng)分類陳列，儲存條件符合要求。3.醫(yī)保刷卡管理定點零售藥店應(yīng)嚴格遵守醫(yī)保刷卡規(guī)定，不得為非參保人員刷卡結(jié)算，不得串換藥品、以藥易物等。準確記錄醫(yī)保刷卡信息，及時上傳至醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。（四）監(jiān)督考核1.考核內(nèi)容藥品經(jīng)營質(zhì)量：包括藥品采購、驗收、儲存、銷售等環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理。醫(yī)保服務(wù)規(guī)范：包括醫(yī)保刷卡管理、服務(wù)態(tài)度、合理用藥指導(dǎo)等。信息系統(tǒng)管理：包括信息系統(tǒng)運行情況、數(shù)據(jù)上傳準確性等。內(nèi)部管理：包括管理制度建設(shè)、人員培訓(xùn)、投訴處理等。2.考核方式日常檢查：醫(yī)療保障部門定期或不定期對定點零售藥店進行現(xiàn)場檢查，檢查結(jié)果作為考核的重要依據(jù)。數(shù)據(jù)監(jiān)測：通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)對定點零售藥店的藥品銷售數(shù)據(jù)進行實時監(jiān)測和分析。第三方評估：委托專業(yè)的第三方機構(gòu)對定點零售藥店進行評估，評估結(jié)果作為考核的參考。3.考核周期與結(jié)果應(yīng)用考核周期為自然年度。考核結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個等次。對考核優(yōu)秀的定點零售藥店，給予表彰和獎勵；對考核合格的，繼續(xù)履行服務(wù)協(xié)議；對考核不合格的，責令限期整改，整改仍不合格的，暫?；蚪獬?wù)協(xié)議。四、兩定單位違規(guī)處理（一）違規(guī)行為認定1.定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為分解住院、掛床住院。違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥。違反醫(yī)保藥品目錄范圍用藥。偽造醫(yī)療文書、票據(jù)等騙取醫(yī)保基金。為非參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并結(jié)算醫(yī)保費用。其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議約定的行為。2.定點零售藥店違規(guī)行為為非參保人員刷卡結(jié)算醫(yī)保費用。串換藥品、以藥易物。偽造銷售票據(jù)等騙取醫(yī)?；?。未憑處方銷售處方藥或藥師未按規(guī)定審核處方。其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議約定的行為。（二）違規(guī)處理措施1.責令限期整改：對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，醫(yī)療保障部門責令兩定單位限期整改，整改期間暫停相關(guān)醫(yī)保服務(wù)。2.追回醫(yī)?；穑簩︱_取套取的醫(yī)保