加強(qiáng)特病管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)特種病（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“特病”）的管理，規(guī)范特病診療行為，提高特病醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司/組織實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)涉及特病診療、管理、報(bào)銷(xiāo)等相關(guān)工作的所有部門(mén)、人員以及與特病管理相關(guān)的合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)保政策，確保特病管理工作合法合規(guī)。2.保障權(quán)益原則：以保障參保人員特病醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量。3.規(guī)范管理原則：建立健全特病管理制度和流程，加強(qiáng)對(duì)特病診療、用藥、結(jié)算等環(huán)節(jié)的規(guī)范管理。4.協(xié)同合作原則：加強(qiáng)公司/組織內(nèi)部各部門(mén)之間以及與合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同合作，形成工作合力。二、特病認(rèn)定與備案（一）特病病種范圍依據(jù)國(guó)家醫(yī)保部門(mén)規(guī)定的特病病種目錄，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，確定本公司/組織適用的特病病種。主要包括但不限于以下幾類(lèi)：[具體列舉特病病種，如癌癥、糖尿病、高血壓等]（二）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.參保人員患有上述特病病種，需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷資料等相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料。2.診斷證明應(yīng)明確診斷疾病名稱(chēng)、診斷時(shí)間、病情嚴(yán)重程度等信息，并加蓋醫(yī)院公章。3.病歷資料應(yīng)包括門(mén)診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等，能夠充分證明患者病情符合特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。（三）認(rèn)定流程1.參保人員向所在單位提出特病認(rèn)定申請(qǐng)，并提交相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料。2.所在單位對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行初審，審核通過(guò)后報(bào)至公司/組織特病管理部門(mén)。3.特病管理部門(mén)組織醫(yī)療專(zhuān)家對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行復(fù)審，必要時(shí)可要求參保人員到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)查。4.經(jīng)復(fù)審符合特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，由特病管理部門(mén)予以認(rèn)定，并發(fā)放特病認(rèn)定證書(shū)。（四）備案管理1.參保人員取得特病認(rèn)定證書(shū)后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到公司/組織特病管理部門(mén)辦理備案手續(xù)。2.備案時(shí)需提供本人身份證、特病認(rèn)定證書(shū)、社會(huì)保障卡等相關(guān)材料。3.特病管理部門(mén)對(duì)備案信息進(jìn)行審核，審核通過(guò)后將參保人員納入特病管理范圍，并建立特病檔案。三、特病診療管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇1.公司/組織確定一批具備特病診療資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，供參保人員選擇。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備相應(yīng)的診療設(shè)備、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和完善的管理制度，能夠?yàn)閰⒈Ｈ藛T提供優(yōu)質(zhì)、高效的特病診療服務(wù)。3.參保人員可根據(jù)自身實(shí)際情況，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)自主選擇就診醫(yī)院。（二）診療規(guī)范1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家和地方相關(guān)診療規(guī)范開(kāi)展特病診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。2.醫(yī)生應(yīng)根據(jù)參保人員的病情，合理制定診療方案，規(guī)范用藥、檢查和治療行為。3.對(duì)于超出診療規(guī)范的診療行為，公司/組織特病管理部門(mén)有權(quán)不予報(bào)銷(xiāo)，并追究相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員的責(zé)任。（三）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理1.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的，應(yīng)按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。2.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核同意，并報(bào)公司/組織特病管理部門(mén)備案。3.未經(jīng)備案擅自轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的，其醫(yī)療費(fèi)用公司/組織不予報(bào)銷(xiāo)。（四）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算1.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特病醫(yī)療費(fèi)用，按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)上傳參保人員的醫(yī)療費(fèi)用信息，公司/組織特病管理部門(mén)定期與醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。3.對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人仍需承擔(dān)的費(fèi)用，由參保人員自行支付。四、特病用藥管理（一）藥品目錄管理1.參照國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，結(jié)合本公司/組織實(shí)際情況，制定特病用藥目錄。2.特病用藥目錄應(yīng)定期進(jìn)行調(diào)整，確保藥品的有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性。3.參保人員使用特病用藥目錄內(nèi)的藥品，可按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)；使用目錄外的藥品，需由參保人員自行承擔(dān)費(fèi)用。（二）藥品采購(gòu)與配送1.公司/組織統(tǒng)一組織特病用藥的采購(gòu)工作，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)。2.選擇具有合法資質(zhì)的藥品供應(yīng)商，簽訂藥品采購(gòu)合同，明確雙方權(quán)利義務(wù)。3.加強(qiáng)對(duì)藥品配送環(huán)節(jié)的管理，確保藥品及時(shí)、準(zhǔn)確送達(dá)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（三）藥品使用管理1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照藥品說(shuō)明書(shū)和診療規(guī)范合理使用特病用藥，不得超量、超范圍用藥。2.醫(yī)生應(yīng)根據(jù)參保人員的病情和身體狀況，合理開(kāi)具特病用藥處方，嚴(yán)格控制藥品費(fèi)用。3.加強(qiáng)對(duì)特病用藥的監(jiān)控和管理，對(duì)發(fā)現(xiàn)的不合理用藥行為及時(shí)進(jìn)行糾正。五、特病檔案管理（一）檔案建立1.公司/組織特病管理部門(mén)為每個(gè)參保人員建立特病檔案，檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、特病認(rèn)定證書(shū)、診斷證明、病歷資料、用藥記錄、費(fèi)用結(jié)算記錄等。2.特病檔案應(yīng)實(shí)行電子化管理，確保檔案信息的安全、完整和可查詢(xún)。（二）檔案更新1.定期對(duì)特病檔案進(jìn)行更新，及時(shí)補(bǔ)充參保人員的診療信息、用藥信息和費(fèi)用結(jié)算信息等。2.參保人員的特病病情發(fā)生變化或需要調(diào)整用藥方案的，應(yīng)及時(shí)將相關(guān)信息反饋至特病管理部門(mén)，以便更新檔案。（三）檔案查詢(xún)與使用1.公司/組織內(nèi)部相關(guān)部門(mén)因工作需要可查詢(xún)特病檔案信息，但應(yīng)嚴(yán)格遵守檔案管理規(guī)定，不得泄露參保人員個(gè)人隱私。2.參保人員本人有權(quán)查詢(xún)自己的特病檔案信息，特病管理部門(mén)應(yīng)提供相應(yīng)的查詢(xún)服務(wù)。六、監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.公司/組織成立特病管理監(jiān)督小組，定期對(duì)特病管理工作進(jìn)行檢查和監(jiān)督。2.監(jiān)督小組應(yīng)重點(diǎn)檢查特病認(rèn)定、診療、用藥、結(jié)算等環(huán)節(jié)的合規(guī)性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。3.加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核機(jī)制，對(duì)服務(wù)質(zhì)量差、違規(guī)行為多的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以警告、限期整改或取消定點(diǎn)資格。（二）外部監(jiān)督1.主動(dòng)接受醫(yī)保部門(mén)、衛(wèi)生行政部門(mén)等相關(guān)部門(mén)的監(jiān)督檢查，積極配合做好各項(xiàng)工作。2.及時(shí)處理醫(yī)保部門(mén)等外部機(jī)構(gòu)反饋的問(wèn)題和投訴，認(rèn)真落實(shí)整改措施，不斷改進(jìn)特病管理工作。（三）考核評(píng)價(jià)1.制定特病管理工作考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)公司/組織內(nèi)部各部門(mén)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特病管理工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.考核評(píng)價(jià)結(jié)果與部門(mén)和個(gè)人的績(jī)效掛鉤，對(duì)工作成績(jī)突出的部門(mén)和個(gè)人給予表彰和