醫(yī)保醫(yī)生管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)生管理，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)?；鸢踩?，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于與醫(yī)保部門簽訂服務(wù)協(xié)議的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)生（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保醫(yī)生”）。（三）基本原則醫(yī)保醫(yī)生管理遵循以下原則：1.依法管理原則：嚴(yán)格依據(jù)國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為。2.誠(chéng)信服務(wù)原則：醫(yī)保醫(yī)生應(yīng)秉持誠(chéng)信理念，為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)、高效、合理的醫(yī)療服務(wù)。3.動(dòng)態(tài)監(jiān)管原則：建立健全醫(yī)保醫(yī)生動(dòng)態(tài)監(jiān)管機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理違規(guī)行為。4.協(xié)同合作原則：醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)密切協(xié)作，共同做好醫(yī)保醫(yī)生管理工作。二、醫(yī)保醫(yī)生資格管理（一）資格申請(qǐng)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)組織符合條件的醫(yī)生向醫(yī)保部門提交醫(yī)保醫(yī)生資格申請(qǐng)，申請(qǐng)材料包括個(gè)人基本信息、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)證書、職稱證書等。2.醫(yī)保部門對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，審核通過(guò)后，確定醫(yī)保醫(yī)生資格，并發(fā)放醫(yī)保醫(yī)生標(biāo)識(shí)。（二）資格變更1.醫(yī)保醫(yī)生因工作調(diào)動(dòng)、退休、辭職等原因不再在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保部門辦理醫(yī)保醫(yī)生資格注銷手續(xù)。2.醫(yī)保醫(yī)生在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)變更執(zhí)業(yè)科室的，應(yīng)向醫(yī)保部門辦理備案手續(xù)。（三）資格取消醫(yī)保醫(yī)生如有下列情形之一，醫(yī)保部門將取消其醫(yī)保醫(yī)生資格：1.被吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書或執(zhí)業(yè)證書的。2.年度考核不合格，經(jīng)培訓(xùn)后仍不合格的。3.嚴(yán)重違反醫(yī)保政策規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失的。4.存在其他違法違規(guī)行為，不適宜繼續(xù)擔(dān)任醫(yī)保醫(yī)生的。三、醫(yī)保醫(yī)生職責(zé)與義務(wù)（一）職責(zé)1.熟悉并掌握醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，嚴(yán)格按照規(guī)定為參?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)。2.認(rèn)真核對(duì)參?；颊呱矸菪畔ⅲ_保醫(yī)療服務(wù)記錄準(zhǔn)確無(wú)誤，與醫(yī)保報(bào)銷信息一致。3.因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得分解住院、掛床住院、過(guò)度醫(yī)療等。4.及時(shí)準(zhǔn)確上傳醫(yī)保診療信息，配合醫(yī)保部門做好醫(yī)保費(fèi)用審核、結(jié)算等工作。（二）義務(wù)1.參加醫(yī)保部門組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，不斷提高醫(yī)保政策水平和醫(yī)療服務(wù)能力。2.向參?；颊咝麄麽t(yī)保政策，解答患者關(guān)于醫(yī)保報(bào)銷等方面的疑問(wèn)。3.對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作提出意見和建議，協(xié)助完善醫(yī)保服務(wù)流程。四、醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)規(guī)范（一）診療服務(wù)規(guī)范1.嚴(yán)格按照臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)范開展診療活動(dòng)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。2.準(zhǔn)確診斷疾病，合理制定治療方案，優(yōu)先選擇國(guó)家醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和診療項(xiàng)目。3.病歷書寫應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確，如實(shí)記錄患者病情、診療過(guò)程、用藥情況等。（二）用藥規(guī)范1.遵循藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南和藥品說(shuō)明書等，合理用藥。2.嚴(yán)格掌握用藥指征，不得濫用抗生素、激素等藥物。3.優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)甲類藥品，控制乙類藥品使用比例，不得超醫(yī)保限定支付范圍用藥。（三）收費(fèi)規(guī)范1.嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)。2.準(zhǔn)確記錄收費(fèi)項(xiàng)目和金額，確保收費(fèi)與醫(yī)療服務(wù)一致。3.向參?；颊咛峁┵M(fèi)用明細(xì)清單，接受患者監(jiān)督。五、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理（一）結(jié)算方式醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算采取總額控制下的按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多種方式相結(jié)合。（二）結(jié)算流程1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月規(guī)定時(shí)間內(nèi)，將上月醫(yī)?；颊叩脑\療信息、費(fèi)用明細(xì)等上傳至醫(yī)保部門。2.醫(yī)保部門對(duì)上傳數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，審核通過(guò)后，按照結(jié)算方式與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保部門結(jié)算結(jié)果如有異議，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出申訴，醫(yī)保部門進(jìn)行復(fù)核。（三）結(jié)算監(jiān)督1.醫(yī)保部門定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，確保結(jié)算數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確。六、醫(yī)保醫(yī)生培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)1.醫(yī)保部門定期組織醫(yī)保醫(yī)生業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、醫(yī)療質(zhì)量管理、合理用藥等。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)生的內(nèi)部培訓(xùn)，提高醫(yī)保醫(yī)生業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。（二）考核1.醫(yī)保部門每年對(duì)醫(yī)保醫(yī)生進(jìn)行年度考核，考核內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費(fèi)用控制等。2.考核結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個(gè)等次，考核結(jié)果與醫(yī)保醫(yī)生的醫(yī)保服務(wù)資格、績(jī)效掛鉤。七、醫(yī)保醫(yī)生違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定醫(yī)保醫(yī)生有下列行為之一的，屬于違規(guī)行為：1.掛名住院、分解住院、編造虛假病歷等騙取醫(yī)保基金行為。2.超醫(yī)保限定支付范圍用藥、診療，或串換藥品、診療項(xiàng)目等行為。3.誘導(dǎo)參保患者住院，或?yàn)榉菂⒈Ｈ藛T冒名頂替參保人員就醫(yī)提供便利等行為。4.不因病施治，不合理檢查、治療、用藥，造成醫(yī)保基金浪費(fèi)行為。5.拒絕、推諉參?；颊呔歪t(yī)，或不配合醫(yī)保部門監(jiān)督檢查等行為。（二）處理措施1.對(duì)于違規(guī)情節(jié)較輕的醫(yī)保醫(yī)生，醫(yī)保部門將給予警告、通報(bào)批評(píng)等處理，并要求其限期整改。2.對(duì)于違規(guī)情節(jié)較重的醫(yī)保醫(yī)生，醫(yī)保部門將暫停其醫(yī)保服務(wù)資格16個(gè)月，并追回違規(guī)費(fèi)用。3.對(duì)于違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)保醫(yī)生，醫(yī)保部門將取消其醫(yī)保服務(wù)資格，三年內(nèi)不得重新申請(qǐng)，并依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任。（三）申訴與復(fù)議醫(yī)保醫(yī)生對(duì)違規(guī)處理結(jié)果如有異議，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向醫(yī)保部門提出申訴，醫(yī)保部門進(jìn)行復(fù)議。復(fù)議結(jié)果為最終處理結(jié)果。八、醫(yī)保醫(yī)生信息管理（一）信息采集醫(yī)保部門建立醫(yī)保醫(yī)生信息管理系統(tǒng)，采集醫(yī)保醫(yī)生的基本信息、執(zhí)業(yè)信息、醫(yī)保服務(wù)信息、考核信息等。（二）信息維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)更新醫(yī)保醫(yī)生的信息變化情況，醫(yī)保部門定期對(duì)醫(yī)保醫(yī)生信息進(jìn)行維護(hù)和審核。（三）