醫(yī)保結算管理辦法一、總則（一）目的為加強醫(yī)保結算管理，規(guī)范醫(yī)保結算行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，保障參保人員的合法權益，依據(jù)國家相關法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標準，結合本公司/組織實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織與醫(yī)保部門之間的醫(yī)保費用結算業(yè)務，以及涉及醫(yī)保結算相關的內(nèi)部管理工作。（三）基本原則1.合法性原則嚴格遵守國家醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定，確保醫(yī)保結算工作合法合規(guī)。2.準確性原則準確記錄、核算醫(yī)保費用，保證結算數(shù)據(jù)真實、準確、完整。3.及時性原則及時辦理醫(yī)保結算業(yè)務，提高結算效率，避免因結算延誤影響參保人員待遇。4.公平性原則公平對待每一位參保人員，確保醫(yī)保基金在不同參保群體間合理分配。二、醫(yī)保結算管理職責分工（一）醫(yī)保管理部門1.負責與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保政策動態(tài)和結算要求。2.審核本公司/組織提交的醫(yī)保結算數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)符合醫(yī)保規(guī)定。3.對醫(yī)保結算過程中出現(xiàn)的問題進行分析和處理，提出改進措施。（二）財務部門1.負責醫(yī)保費用的財務核算和賬務處理。2.按照醫(yī)保結算規(guī)定，及時足額繳納醫(yī)保費用。3.協(xié)助醫(yī)保管理部門核對醫(yī)保結算數(shù)據(jù)，確保財務數(shù)據(jù)與結算數(shù)據(jù)一致。（三）業(yè)務部門1.規(guī)范醫(yī)療服務行為，確保為參保人員提供合理、合規(guī)的醫(yī)療服務。2.準確記錄參保人員的就醫(yī)信息和費用明細，及時提交給醫(yī)保管理部門。3.配合醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保結算相關的工作，如提供資料、解釋疑問等。三、醫(yī)保結算流程（一）費用申報1.業(yè)務部門在每月規(guī)定時間內(nèi)，將參保人員上月的就醫(yī)費用明細按照醫(yī)保部門要求的格式進行整理和匯總。2.費用明細應包括就診日期、科室、項目名稱、費用金額、醫(yī)保類別等詳細信息。3.業(yè)務部門對費用明細進行初步審核，確保費用的合理性和準確性，審核無誤后提交給醫(yī)保管理部門。（二）數(shù)據(jù)審核1.醫(yī)保管理部門收到業(yè)務部門提交的費用申報數(shù)據(jù)后，按照醫(yī)保政策和結算規(guī)定進行審核。2.審核內(nèi)容包括費用項目是否符合醫(yī)保目錄、收費標準是否合理、就醫(yī)行為是否規(guī)范等。3.對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保管理部門及時與業(yè)務部門溝通核實，要求業(yè)務部門進行整改或補充相關資料。（三）結算申請1.經(jīng)醫(yī)保管理部門審核通過的費用申報數(shù)據(jù)，由醫(yī)保管理部門在規(guī)定時間內(nèi)向醫(yī)保部門提交結算申請。2.結算申請應包括費用申報匯總表、費用明細清單、相關證明材料等。3.醫(yī)保管理部門在提交結算申請前，再次核對數(shù)據(jù)的準確性和完整性。（四）醫(yī)保部門審核與結算1.醫(yī)保部門收到本公司/組織提交的結算申請后，進行全面審核。2.審核內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、費用合理性、就醫(yī)真實性等。3.醫(yī)保部門審核通過后，按照規(guī)定的結算方式和時間進行醫(yī)保費用結算，并將結算結果反饋給本公司/組織。（五）結算支付1.財務部門根據(jù)醫(yī)保部門反饋的結算結果，及時進行賬務處理。2.對于醫(yī)保支付的費用，財務部門按照規(guī)定的時間和方式與醫(yī)保部門進行資金結算。3.對于參保人員個人應承擔的費用，財務部門按照相關規(guī)定進行收取。四、醫(yī)保結算數(shù)據(jù)管理（一）數(shù)據(jù)收集1.業(yè)務部門在日常工作中，應及時、準確收集參保人員的就醫(yī)數(shù)據(jù)，包括門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、費用清單等。2.數(shù)據(jù)收集應遵循相關醫(yī)療信息管理規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的真實性和完整性。（二）數(shù)據(jù)錄入與存儲1.業(yè)務部門將收集到的就醫(yī)數(shù)據(jù)按照醫(yī)保部門要求的格式錄入醫(yī)保結算系統(tǒng)。2.醫(yī)保結算系統(tǒng)應具備數(shù)據(jù)存儲、查詢、統(tǒng)計等功能，確保數(shù)據(jù)的安全和可追溯性。3.數(shù)據(jù)錄入人員應嚴格按照操作規(guī)程進行錄入，保證數(shù)據(jù)錄入的準確性。（三）數(shù)據(jù)備份與安全1.定期對醫(yī)保結算數(shù)據(jù)進行備份，備份數(shù)據(jù)應存儲在安全可靠的介質(zhì)上，并異地存放。2.加強醫(yī)保結算數(shù)據(jù)的安全管理，設置不同級別的用戶權限，防止數(shù)據(jù)泄露和篡改。3.建立數(shù)據(jù)安全審計機制，對數(shù)據(jù)訪問和操作進行記錄和審計。（四）數(shù)據(jù)查詢與統(tǒng)計分析1.醫(yī)保管理部門、財務部門和業(yè)務部門根據(jù)工作需要，可通過醫(yī)保結算系統(tǒng)查詢相關數(shù)據(jù)。2.定期對醫(yī)保結算數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，為醫(yī)保管理決策提供數(shù)據(jù)支持。3.統(tǒng)計分析內(nèi)容包括醫(yī)保費用構成、結算情況、參保人員就醫(yī)行為等。五、醫(yī)保結算監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.建立健全醫(yī)保結算內(nèi)部監(jiān)督機制，定期對醫(yī)保結算工作進行檢查和評估。2.監(jiān)督內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、結算流程合規(guī)性、數(shù)據(jù)準確性等。3.對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改，確保醫(yī)保結算工作規(guī)范有序。（二）外部監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，如實提供相關資料和信息。2.對于醫(yī)保部門提出的整改意見，及時落實整改措施，并將整改情況反饋給醫(yī)保部門。（三）考核機制1.制定醫(yī)保結算工作考核指標，對醫(yī)保管理部門、財務部門和業(yè)務部門進行考核。2.考核指標包括醫(yī)保結算準確率、結算及時率、醫(yī)保費用控制率等。3.將考核結果與部門和個人的績效掛鉤，激勵各部門和工作人員做好醫(yī)保結算工作。六、醫(yī)保結算違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.本公司/組織及其工作人員在醫(yī)保結算過程中，存在以下行為之一的，視為違規(guī)：虛報、瞞報醫(yī)保費用；分解住院、掛床住院等騙取醫(yī)?；鹦袨?；串換藥品、診療項目、醫(yī)用耗材等套取醫(yī)?；?；提供虛假醫(yī)療服務或偽造醫(yī)療文書；其他違反醫(yī)保政策和結算規(guī)定的行為。（二）違規(guī)處理措施1.對于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保結算違規(guī)行為，醫(yī)保部門將按照相關法律法規(guī)和醫(yī)保政策進行嚴肅處理。2.處理措施包括追回違規(guī)費用、暫停醫(yī)保結算業(yè)務、罰款、取消醫(yī)保定點資格等。3.本公司/組織內(nèi)部對違規(guī)責任部門和個人進行相應的紀律處分和經(jīng)濟處罰。4.對于情節(jié)嚴重、構成犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。七、醫(yī)保結算政策培訓與宣傳（一）政策培訓1.定期組織本公司/組織工作人員參加醫(yī)保結算政策培訓，提高工作人員的政策水平和業(yè)務能力。2.培訓內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保目錄、結算流程、違規(guī)處理等。3.培訓方式可采用集中授課、線上學習、案例分析等多種形式。（二）宣傳工作1.加強對參保人員的醫(yī)保結算政策宣傳，提高參保人員的知曉率和滿意度。2.宣傳內(nèi)容包括醫(yī)保結算流程、報銷政