護(hù)理病歷質(zhì)控第一頁，共25頁。

護(hù)理歸檔包括：體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單(包含外科手術(shù)病人的手術(shù)護(hù)理記錄單)

血糖記錄單、24小時(shí)出入液量記錄單、專項(xiàng)護(hù)理記錄單取消!

第二頁，共25頁。體溫單

存在問題§記錄缺漏如：體溫、血壓、出入量、過敏記錄、節(jié)氣漏記

§記錄方式不正確如：灌腸后大便未記灌腸標(biāo)記；二次手術(shù)記錄；皮試結(jié)果；轉(zhuǎn)科時(shí)間§滿頁未及時(shí)打印

§脈搏短絀未體現(xiàn)第三頁，共25頁。體溫單

整改意見

§體溫繪制及下欄填寫要及時(shí)：如上午10：00體溫、皮試的結(jié)果以及物理降溫后復(fù)測(cè)體溫要特別注意，節(jié)氣可以先維護(hù)好

第四頁，共25頁。體溫單整改意見§內(nèi)容要準(zhǔn)確：體溫等一些客觀數(shù)據(jù)要與護(hù)理記錄單保持一致皮試結(jié)果：藥名用黑色，用紅色寫(陽性)，用藍(lán)色寫(陰性)；PPD試驗(yàn)結(jié)果不寫在皮試欄內(nèi)，要詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單中轉(zhuǎn)科：轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，如“轉(zhuǎn)入**科**時(shí)**分”灌腸后大便次數(shù)記錄：如灌腸1次后的大便次數(shù)，應(yīng)于次數(shù)下加短橫線寫E，如因各種需要，對(duì)已解過大便的患者仍需灌腸者，在分?jǐn)?shù)前寫上灌腸前的大便次數(shù)。先記灌腸前的大便次數(shù)，空1格，再記灌腸后的次數(shù)，斜杠，灌腸的次數(shù)。如灌腸前有1次大便，灌腸1次后有2次大便，記作：12/E

第五頁，共25頁。體溫單

整改意見

§打印及時(shí)：滿頁打印

§手術(shù)病人無特殊情況，從術(shù)日晨測(cè)體溫§脈搏短絀要準(zhǔn)確記錄

第六頁，共25頁。醫(yī)囑單存在問題§簽名不及時(shí)§簽名潦草

§醫(yī)生開立書面醫(yī)囑不及時(shí)

第七頁，共25頁。醫(yī)囑單整改意見§醫(yī)囑執(zhí)行者簽名清楚易認(rèn)，誰執(zhí)行誰簽名如：辦公班見化驗(yàn)、檢查單在相應(yīng)醫(yī)囑欄內(nèi)簽名并做好交班；臨時(shí)用藥及治療醫(yī)囑如皮試、輸血、術(shù)前用藥、補(bǔ)液等由臨床護(hù)士執(zhí)行后簽名。

§醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間要真實(shí)

特殊醫(yī)囑必須與護(hù)理記錄同步第八頁，共25頁。提醒

口頭醫(yī)囑處方權(quán)第九頁，共25頁。護(hù)理記錄單

存在問題記什么？怎么記？第十頁，共25頁。需要護(hù)理記錄A、病危B、病重C、有醫(yī)囑D、有病情變化第十一頁，共25頁。簡(jiǎn)化記錄應(yīng)遵守的原則

一是根據(jù)患者病情的需要。臨床護(hù)理實(shí)踐中，患者個(gè)體情況和病情的差異千變?nèi)f化，判斷何時(shí)書寫護(hù)理記錄要根據(jù)實(shí)際情況靈活掌握，不可機(jī)械理解為“只有當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危、病重的醫(yī)囑之時(shí)”。第十二頁，共25頁。簡(jiǎn)化記錄應(yīng)遵守的原則二是醫(yī)、護(hù)記錄做到互補(bǔ)、統(tǒng)一。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、客觀、專業(yè)，突出生命體征、出入量、體位、管道護(hù)理、病情變化及護(hù)理措施等指標(biāo)或客觀描述，應(yīng)與醫(yī)生的記錄互為補(bǔ)充、保持一致。第十三頁，共25頁。臨床護(hù)理記錄

入院當(dāng)日新病人：1、急、危、重病人需要記錄相關(guān)的病情及措施2、病情較輕或平穩(wěn)的二、三級(jí)護(hù)理病人不需記錄3、臨床護(hù)士通過全面的護(hù)理評(píng)估后，患者存在安全隱患，如墜床、跌倒、壓瘡等，給予安全警示標(biāo)識(shí)及防護(hù)措施，不需記錄第十四頁，共25頁。臨床護(hù)理記錄

住院期間護(hù)理記錄：1、二、三級(jí)護(hù)理病情穩(wěn)定的病人原則上不需書寫護(hù)理記錄第十五頁，共25頁。臨床護(hù)理記錄

住院期間護(hù)理記錄：2、患者病情發(fā)生急、危、重的情況變化時(shí)需要記錄如何理解病情變化需要記錄？靈活掌握原則主要指：有潛在或已經(jīng)發(fā)生生命體征變化的病情

如：突發(fā)神志、意識(shí)的變化，突然暈厥，嘔血、咯血胸痛、胸悶、心慌，呼吸急促，生命體征改變等督促醫(yī)生及時(shí)更改護(hù)理級(jí)別并作好記錄，重點(diǎn)體現(xiàn)病情變化的客觀記錄、處理及效果，不需主觀分析第十六頁，共25頁。臨床護(hù)理記錄

住院期間護(hù)理記錄：3、手術(shù)、特殊檢查及治療患者：

手術(shù)、檢查、治療前——健康指導(dǎo)等只需落實(shí)措施，不必記錄手術(shù)、檢查、治療后——根據(jù)醫(yī)囑觀察生命體征及?？撇∏橛^察(血糖等）如病情發(fā)生變化，記錄要求同2

第十七頁，共25頁。臨床護(hù)理記錄住院期間護(hù)理記錄：4、病人轉(zhuǎn)科、出院記錄：

急、危、重病人簡(jiǎn)要記錄——入院時(shí)存在陽性問題經(jīng)過治療護(hù)理后的效果現(xiàn)存主要陽性問題及需要注意點(diǎn)第十八頁，共25頁。護(hù)理記錄單

入院當(dāng)日新病人：都要有護(hù)理記錄，包括入院的方式、生命體征、現(xiàn)有的癥狀和體征、辨證分型和中醫(yī)護(hù)理措施、藥物過敏史和主要的既往史。藥物過敏者用紅筆寫藥物的名稱。

第十九頁，共25頁。護(hù)理記錄單住院期間護(hù)理記錄：(1)生命體征、出入量、引流量統(tǒng)計(jì)、血糖記錄等按醫(yī)囑執(zhí)行，實(shí)時(shí)記錄，補(bǔ)液不需要寫詳細(xì)藥名，出入量或引流量總結(jié)由夜班護(hù)士在7：00用藍(lán)筆結(jié)算，填入所劃兩道紅線之間，“**h出入量總結(jié)”寫在日期欄內(nèi)，數(shù)據(jù)寫在相應(yīng)的入量和出量欄內(nèi)。

第二十頁，共25頁。護(hù)理記錄單

住院期間護(hù)理記錄：

(2)輸血要記錄，開始時(shí)記錄輸入時(shí)間、核對(duì)者姓名、血的名稱等，過程中有不良反應(yīng)及時(shí)記錄，輸血結(jié)束要記錄時(shí)間。

第二十一頁，共25頁。護(hù)理記錄單

住院期間護(hù)理記錄：

(3)手術(shù)、檢查、治療前，健康指導(dǎo)等只需落實(shí)措施，不必記錄，手術(shù)、檢查、治療后，根據(jù)醫(yī)囑觀察生命體征及?？撇∏橛^察。全麻后的觀察監(jiān)測(cè)，每半小時(shí)一次*4次，每一小時(shí)一次*4次。術(shù)后病人記錄：麻醉方式、手術(shù)名稱、患者神志、癥狀、體征、傷口、引流管等

第二十二頁，共25頁。護(hù)理記錄單

住院期間護(hù)理記錄：

(4)出院、轉(zhuǎn)科記錄：簡(jiǎn)要記錄入院時(shí)存在陽性問題經(jīng)過治療護(hù)理后的效果，現(xiàn)存主要陽性問題及需要注意點(diǎn)

第二十三頁，共25頁。關(guān)于中醫(yī)護(hù)理內(nèi)涵的問題并不是要去抄醫(yī)生病歷里的辨證分型，關(guān)鍵是體現(xiàn)在觀察和護(hù)理措施之中。發(fā)熱病人，可以觀察