2011年醫(yī)保、新農合培訓

南陽市腫瘤醫(yī)院

于華

8/2/20251

2011年醫(yī)保、新農合政策培訓

南陽市腫瘤醫(yī)院于華8/2/202521、新型農村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民互助共濟制度。2、資金來源籌資標準：中央財政每人每年補助

108元，省、市、縣三級財政每人每年按5:2:3的比例分擔，分別46元、

18元、

28元。農民人均繳費

30元，合計全年每人

230元合作醫(yī)療基金。新型農村合作醫(yī)療8/2/202533、參加新型農村合作醫(yī)療后，門診看病憑合作醫(yī)療證，在全縣范圍內自由選擇定點醫(yī)療機構，所花費用可在家庭賬戶（合作醫(yī)療證）上直接減免，用完為止，節(jié)余可轉下年繼續(xù)使用；需要住院時可在全縣范圍內自主選擇定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級醫(yī)院。住院時患者先交醫(yī)療費，出院時由所在醫(yī)療機構及時進行補助；8/2/20254新型農村合作醫(yī)療資金實行獨立建賬、專戶儲存、?？顚Ｓ?，嚴格執(zhí)行審批手續(xù)。在醫(yī)療機構、經(jīng)辦機構、財政部門和銀行四方之間封閉運行，互相監(jiān)督。銀行管錢不管帳，基金收支分離，管用分開。縣新型農村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會要定期檢查、監(jiān)督資金使用和管理情況，經(jīng)辦機構對資金的具體收支、使用情況還要定期張榜向社會公布，確保讓農民放心。新型農村合作醫(yī)療的資金管理方式8/2/20255新農合相關政策制度

主要與醫(yī)療質量、醫(yī)療服務、醫(yī)療安全和收費有關，涉及醫(yī)療管理制度、病歷管理制度、醫(yī)療安全管理制度、傳染病防治管理制度、藥事管理制度、財務核算制度、信息管理制度等。新農合直接相關制度：服務協(xié)議、工作規(guī)范審核制度、獎懲制度、公示制度、監(jiān)督舉報制度；定點醫(yī)療機構服務、收費、補償和醫(yī)療服務質量定期督查、評議及通報制度

8/2/20256六條禁令

1、嚴禁截留、擠占、挪用、貪污合作醫(yī)療基金。

2、嚴禁弄虛作假，采取出具假證明、假處方、假病歷、假票據(jù)等不正當手段騙取或變相騙取合作醫(yī)療基金。

3、嚴禁不按病情需要收治住院病人，有意放寬住院標準或延長住院時間。

4、嚴禁違反新農合基本診療服務項目和報銷基本藥物目錄有關規(guī)定。

5、嚴禁擅自更改補償標準、拖延兌付時間或向參合農民索取、收受好處。8/2/202576、嚴禁編造、虛報、瞞報新農合統(tǒng)計數(shù)據(jù)及相關信息。對違反以上規(guī)定的經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構的主要領導、分管領導及直接責任人，視情節(jié)輕重，依法給予警告、記過、記大過、降級、撤職直至開除處分；對醫(yī)護人員依據(jù)有關執(zhí)業(yè)法規(guī)嚴肅查處，直至吊銷執(zhí)業(yè)證書；對定點醫(yī)療機構給予警告、通報批評、限期整改，直至取消定點資格。衛(wèi)生行政部門監(jiān)管不嚴，對違規(guī)違紀行為隱瞞不報、查處不力、包庇袒護的，從嚴追究有關領導責任。觸犯刑律的，移送司法機關依法追究刑事責任。8/2/20258新農合的意義

1、新農合制度是重要的惠農政策和重大的民生工程，是一項嚴肅的政治任務

2、新農合制度是一項復雜而艱巨的社會系統(tǒng)工程：政策性強，覆蓋面廣，涉及部門多，不同于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度

3、新農合制度事關農民切身利益，定點醫(yī)療機構的服務直接影響農民參合的積極性

4、事關衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展大局，事關醫(yī)療機構長遠發(fā)展。8/2/20259新農合補助范圍：

住院三日以上，超過起伏線標準的合理費用。1、合理設置起付線和封頂線住院起付線:鄉(xiāng)級100元縣級400元

市級1000元省級及省外1500元14周歲以下兒童（含14周歲）住院的，補償起付線在規(guī)定的同級定點醫(yī)療機構補償起付線基礎上降低50％大病補償封頂線以當年實際獲得的大病統(tǒng)籌補償金額（包括門診慢性病及特殊病種補償費用）累計計算，統(tǒng)一提高到10萬元。

《河南省新型農村合作醫(yī)療基本醫(yī)療用藥目錄》內的藥品及診療項目。

8/2/202510科學設定補償比例分級分段醫(yī)療機構級別 納入補償范圍的住院醫(yī)療費用 補償比例鄉(xiāng)級 100元＜醫(yī)療費用≤500元部分 50%左右

500元＜醫(yī)療費用≤1500元部分 75%左右 醫(yī)療費用＞1500元部分 80%左右縣級 400元＜醫(yī)療費用≤1000元部分 50%左右

1000元＜醫(yī)療費用≤5000元部分 65%左右 醫(yī)療費用＞5000元部分 70%左右市級 1000元＜醫(yī)療費用≤10000元部分 55% 10000元＜醫(yī)療費用≤20000元部分 65%

醫(yī)療費用＞20000元部分 70%省級及省外 1500元＜醫(yī)療費用≤20000元部分 45% 20000元＜醫(yī)療費用≤30000元部分 55%

醫(yī)療費用＞30000元部分 65%8/2/202511實施新農合按病種付費試點及納入農村兒童重大疾病醫(yī)療保障的病種，按照相應規(guī)定進行補償，不受本方案規(guī)定的起付線和補償比例限制。鼓勵和引導參合農民利用中醫(yī)藥服務參合農民在中醫(yī)醫(yī)院及綜合醫(yī)院、西醫(yī)專科醫(yī)院中醫(yī)科住院的，報銷起付線在規(guī)定的同級醫(yī)療機構報銷起付線基礎上降低100元；參合農民住院費用報銷起付線以上部分，中醫(yī)藥服務費用報銷比例提高10%。但，《國家基本藥物目錄?基層部分》和《河南省基本藥物增補目錄（2010年版）》內的中藥飲片及中成藥不再重復提高補償比例。

8/2/202512籌資時尚未出生，錯過繳費時限而未能參合的計劃內分娩嬰兒，出生當年可享受參合母親同等報銷待遇，與參合母親合計計算一個封頂線意外傷害住院費用不實行即時結報，具體認定和補償辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)自行制定。8/2/202513繼續(xù)實施慢性病及特殊病種大額門診醫(yī)療費用補償

慢性病、特殊病門診補償不設起付線，按一定比例（適當高于門診統(tǒng)籌補償比例）或按年度定額包干的辦法給予補助。惡性腫瘤、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、血友?。ê蜃英M用）等特殊病種的大額門診治療費用，按不低于50％的比例補償。8/2/202514完善便民服務措施完善轉診辦法。參合人員患病在本統(tǒng)籌地區(qū)內的定點醫(yī)療機構間轉診時不需辦理轉診手續(xù)。對轉往即時結報定點醫(yī)療機構的參合人員全部實行電子轉診，在縣級新農合信息系統(tǒng)中錄入轉診詳細信息并上傳到省新農合信息系統(tǒng)，同時打印統(tǒng)一格式的電子轉診單。8/2/202515加強定點醫(yī)療機構監(jiān)管

強化對定點醫(yī)療機構的協(xié)議管理，將目錄外藥品費用、不予補償?shù)脑\療項目和醫(yī)療服務設施費用所占比例、大型設備檢查結果陽性率、次均門（急）診費用和次均住院費用、年度補償總費用增長幅度等指標納入新農合定點醫(yī)療服務協(xié)議，并與費用結算掛鉤各級定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行新農合報銷基本藥物目錄和診療項目及醫(yī)療服務設施范圍目錄，目錄外藥品費用、不予補償?shù)脑\療項目和醫(yī)療服務設施（指納入補償比例為0的項目）費用分別占藥品總費用、診療項目和醫(yī)療服務設施總費用的比例，鄉(xiāng)級不得超過5%，縣級不得超過10%，省、市級不得超過15％。8/2/202516

提高農村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平實施方案

0—14周歲（含14周歲）兒童所患急性白血病和先天性心臟病兩類重大疾病，包括兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動脈導管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄等6個病種。新農合補償70%，醫(yī)療救助補償20%，患兒家庭只承擔10%的醫(yī)療費用。8/2/2025171、救治對象。同時符合下列條件的，列入重大疾病救治范圍：（1）0—14周歲（含14周歲，按首次到統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構辦理兒童重大疾病救治轉診審批手續(xù)日期計算，含全程治療期間年齡超過14周歲的）參合兒童，按規(guī)定辦理轉診審批手續(xù)。8/2/202518（2）患兒疾病符合兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動脈導管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄診斷標準，且符合衛(wèi)生部辦公廳《關于印發(fā)兒童血液系統(tǒng)2個病種臨床路徑的通知》）及《關于印發(fā)兒童先天性心臟病4個病種臨床路徑的通知》規(guī)定的適用對象。8/2/202519（3）患兒在定點救治醫(yī)院就醫(yī)并按照《臨床路徑》治療所發(fā)生的住院醫(yī)療費用。急性白血病患兒因初治誘導緩解治療未達完全緩解或其他原因退出臨床路徑后再次住院的，不列入重大疾病救治范圍，按新農合統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案進行補償。

8/2/2025202、醫(yī)療費用標準。

（1）兒童白血病。兒童急性白血病救治采取單病種限額付費，醫(yī)療費用限額標準如下：

兒童急性淋巴細胞白血?。簶宋＝M患兒平均全程費用標準控制在7萬元內（不含抗感染藥物及血液制品費用）。其中第一年誘導緩解和鞏固強化階段費用標準控制在5萬元內，第二年、第三年維持治療階段費用標準各控制在1萬元內。中危組患兒平均全程費用標準控制在12萬元內（不含抗感染藥物及血液制品費用）。其中第一年誘導緩解和鞏固強化階段費用標準控制在8萬元內，第二年、第三年維持治療階段費用標準各控制在2萬元內。8/2/202521

兒童急性早幼粒細胞白血?。浩骄藤M用標準控制在7萬元內（不含抗感染藥物及血液制品費用）。其中第一年誘導緩解和鞏固強化階段費用標準控制在5萬元內，第二年、第三年維持治療階段費用標準各控制在1萬元內。8/2/202522

兒童急性淋巴細胞白血病和兒童急性早幼粒細胞白血病治療期間的抗感染藥物及血液制品實行全程費用控制，控制標準各為5萬元。因病情需要超出控制標準的，須向所轄省、市級衛(wèi)生行政部門提出申請，由省、市級衛(wèi)生行政部門組織專家組會診批準后方可繼續(xù)用藥。病情緊急的，可先行用藥，并在2個工作日內向所轄省、市級衛(wèi)生行政部門說明病情并提出會診申請。8/2/2025233、補償標準符合救治條件的兒童急性淋巴細胞白血病和兒童急性早幼粒細胞白血病，在限額標準以內的醫(yī)療費用、控制標準內的抗感染藥物及血液制品費用、經(jīng)省級專家組會診批準的超出控制標準的抗感染藥物及血液制品費用，新農合補償比例為70%(不再設起付線)，醫(yī)療救助補償比例為20%。超出限額部分的醫(yī)療費用或未經(jīng)批準超出控制標準的抗感染藥物及血液制品費用由救治醫(yī)院承擔。8/2/202524兒童急性白血病2個病種和先天性心臟病4個病種，在救治醫(yī)院救治的，按照相關臨床路徑和診療操作規(guī)范使用的藥物和診療項目，不受省新農合報銷藥品目錄和基本診療項目目錄的限制。下列醫(yī)療費用不納入新農合基金支付范圍:1、應當由公共衛(wèi)生負擔的；

2、應當從工傷保險基金中支付的；

3、應當由第三人負擔的；8/2/2025254、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；5、在境外就醫(yī)的；6、超出新農合報銷基本藥物目錄、基本診療項目和醫(yī)療服務設施范圍目錄范圍的。醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由新農合基金按規(guī)定比例先行支付。新農合基金先行支付后，有權向第三人追償。(社會保險法)

8/2/202526常見不規(guī)范行為的表現(xiàn)形式A、醫(yī)療服務診療行為的不規(guī)范

1、藥品使用不合理、不規(guī)范

2、沒有或不遵循診療規(guī)范和常規(guī)，不遵循技術操作規(guī)程

3、不合理化驗與儀器檢查B、醫(yī)療服務收費行為的不規(guī)范

1、重復收費、分解收費，不嚴格執(zhí)行國家物價政策

2、亂計費、升級收費

3、自立項目收費

4、無醫(yī)囑計費8/2/202527C、其他行為的不規(guī)范

1、利用職權開搭車藥、回扣藥及串換藥品

2、醫(yī)務人員不驗證、不登記診治或順從參合人員不合理需求。

3、虛掛住院病人，造假病歷，與參合患者串通記空賬套取基金8/2/202528新農合會審例會：

市衛(wèi)生局每月26日在溫泉花園舉行會審例會，各縣市區(qū)農合辦及各定點醫(yī)療機構全體工作人員現(xiàn)場辦公，對市直定點醫(yī)療機構新農合報銷賬目逐一進行審核，審核合格后，各縣市區(qū)（市、區(qū)）將從新農合基金中向各定點醫(yī)療機構撥付醫(yī)療費用。8/2/202529參合患者辦理新農合手續(xù)注意事項：1、住院治療的新農合患者帶齊新農合醫(yī)療證、身份證、戶口簿，住院當日有入院醫(yī)師進行身份核對。若證件未帶齊，三日內帶來備查，三日內未帶來按有關縣（市、區(qū)）要求，不予辦理直補報銷。2、入院時務必報準確姓名、性別、年齡，（幼兒月齡），姓名以身份證（戶口簿）為準，若合作醫(yī)療證姓名有誤，請及時回本縣（市、區(qū)）更正并加蓋公章。若出院時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療文書與身份證姓名不符，或同音不同字，按有關縣（市、區(qū)）規(guī)定執(zhí)行。8/2/2025303、方城患者報銷須復印病歷首頁、續(xù)頁。社旗患者報銷須復印病案首頁、病歷首頁、續(xù)頁。南召患者醫(yī)療本上須有全家福照片，且必須有患者本人照片?；颊邿o身份證或者身份證過期的須回當?shù)嘏沙鏊_據(jù)戶籍證明，并貼上患者本人近期照片。代替病人報銷的需要代辦人的身份證，無身份證的不予保銷。8/2/202531內鄉(xiāng)報銷后的費用超過4000元的須回當?shù)卮逦?天。桐柏報銷后的費用超過5000元的須回當?shù)卮逦?天。淅川報銷后的費用超過8000元的須回當?shù)卮逦?天。唐河報銷后的費用超過10000元的須回當?shù)卮逦?天。8/2/202532出院結報。參合人員出院時，到定點醫(yī)療機構新農合補償專用窗口結清個人自付部分醫(yī)療費用，其余住院醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構墊付，并由參合人員或其家屬在住院收費收據(jù)或發(fā)票上簽字。意外傷害等需要對致病原因進行審核鑒定的，或因信息系統(tǒng)故障、合作醫(yī)療證丟失、損壞等原因，不宜在定點醫(yī)療機構即時結報的，由參合人員全額結算醫(yī)療費用后，回所在統(tǒng)籌地區(qū)新農合經(jīng)辦機構按規(guī)定進行補償。定點醫(yī)療機構應向其所在統(tǒng)籌地區(qū)新農合經(jīng)辦機構說明情況并通過省新農合信息平臺提供其醫(yī)療費用清單等住院信息。8/2/202533參合人員對定點醫(yī)療機構補償?shù)慕痤~有異議時，可以在補償后15個工作日內向所在統(tǒng)籌地區(qū)新農合經(jīng)辦機構提出復審申請每月21日至次月20日為一個結算月。每月20日不報銷。8/2/202534臥龍區(qū)農合門診放化療醫(yī)藥費報銷

臥龍區(qū)為解決部分參合農民，因患特殊重大門診醫(yī)療費用負擔過重問題，將惡性腫瘤術后放化療（含白血?。?、慢性腎功能不全透析治療、器官移植術后抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病五種特殊病種門診治療費用按40%比例報銷。若手術治療在當年者，其最高支付限額以當年實際獲得的統(tǒng)籌補償金額累計計算不超過6（10）萬元。各臨床科室主管醫(yī)生可以根據(jù)病人的實際情況，選擇門診放射治療。要求：病人回鄉(xiāng)醫(yī)院開具轉診證明，到臥龍區(qū)農合辦蓋章。放療結束后，病人帶門診結算發(fā)票、轉診證明、放療計劃書直接回鄉(xiāng)衛(wèi)生院報銷，無起付線，報銷比例40%（50%）。

8/2/202535參合人員出院帶藥一般不超過7天量，帶藥品種一般不超過5種。精神科病人可在不違反有關規(guī)定前提下適當延長。8/2/202536

要嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長，與上年相比，次均住院費用增長幅度不得超過5%。上級主管部門每個季度對我院次均住院費用進行統(tǒng)計并通報全省，年底進行匯總統(tǒng)計并通知各統(tǒng)籌地區(qū)在下期回補款中對超出部分的醫(yī)療費用按相應新農合支付比例予以扣除。

8/2/2025374、意外傷害按有關縣（市、區(qū)）要求，均須帶齊醫(yī)院所提供的資料（發(fā)票、診斷證、病歷復印件）回各縣農合辦報銷。5、新農合報銷必須提供原始發(fā)票，結賬后要注意保存以免丟失。若參加了社會商業(yè)保險或享受民政部門貧困救助，在新農合報銷前請先復印發(fā)票備用。8/2/202538違反農合政策的處罰規(guī)定：身份核對

1、新農合病人入院，首診醫(yī)師在填寫入院證（非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的入院證不予辦理入院手續(xù)）的同時，進行身份核對，并填寫身份核對表，入院首診醫(yī)帥應告知患者，沒有帶齊三證的三日之內帶齊備查。嚴格落實“誰簽字誰負責”制度。違反此規(guī)定所產(chǎn)生的后果由相關責任人承擔。8/2/202539

2、入院醫(yī)生應嚴格驗證住院參合病人身份，確保參合患者的人、證相符。如發(fā)現(xiàn)借證就醫(yī)，冒名頂替現(xiàn)象，一經(jīng)查出，每例扣罰入院醫(yī)生2000元，（以填寫身份核對單醫(yī)生簽名為據(jù)）并通知財務科執(zhí)行，年度內超過兩次（含兩次）停止責任人臨床執(zhí)業(yè)活動3個月，按待崗處理。上級扣款全部由責任人承擔。8/2/202540就醫(yī)管理1、各科在使用目錄外藥品及目錄外診療項目和醫(yī)療服務設施或價格高出最高支付限額標準的一次性醫(yī)用材料時，應事先征得參合人員或其家屬的同意（以簽字為據(jù)），否則，所發(fā)生的費用，由責任醫(yī)生承擔。2、杜絕造假病歷、門診資料改為住院資料、串通患者記空帳套取合作醫(yī)療基金。每發(fā)現(xiàn)一例，停止當事人臨床執(zhí)業(yè)活動3個月，按待崗處理，一切后果由個人負擔，同時給予所在科室科主任每例50元處罰。8/2/202541

3、每月匯總各科住院病人人均費用情況，對于高出費用限額5%以上的科室，每高出一個百分點扣除科室相應百分比的績效工資。人均費用年終持平的科室，返還所扣科室的績效工資，對全年不達標的科室，取消年終評獎、評先、評優(yōu)資格。8/2/2025424、參合患者在院正常治療時間不在病房接受觀察治療或夜晚不在病房休息，且無特殊原因的視為掛床住院，如被上級部門稽查扣款，所發(fā)生的費用由所在科室承擔，同時給予所在科室護士長20元處罰。5、意外傷參合患者出院后應回縣市區(qū)進行公示無異議后兌付補償，需要在我院直補的，縣市區(qū)農合辦要出具公示后無異議書面材料方可直補。否則，不允許直補。違反此項規(guī)定所造成的損失由相關責任人承擔。8/2/2025436、以下情況所產(chǎn)生的一切后果，由病人所在科室或責任醫(yī)生承擔：（1）、住院病人無住院病歷或不按規(guī)定書寫病程記錄的；（2）、醫(yī)囑與上傳信息不符的；（3）、項目及藥品串換或用量超標的；（4）、沒有相關的檢查與報告支持其診斷的；

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（5）、臨床用藥、檢查、治療與疾病診斷、醫(yī)囑或病程記錄不符的；（6）、對同種疾病同一類中成藥與中草藥成份相近、重復使用或同一類中成藥多種同時使用的，對中藥無辯證使用依據(jù)的；（7）、違反限制使用藥品的相關規(guī)定；（8）、未嚴格執(zhí)行國家物價政策要求，自立項目收費、亂收費、重復收費、分解收費、無醫(yī)囑收費等。（9）、費用明細與醫(yī)囑、檢查報告單不符合的，經(jīng)上級主管部門審核扣款的。8/2/202545

7、不依病情濫檢查、重復檢查；違反因病施治原則，擅自擴大治療范圍，所發(fā)生的醫(yī)藥費用，一經(jīng)查出，該部分費用由病人所在科室承擔；在上級主管部門例行檢查中發(fā)現(xiàn)此類問題所發(fā)生的罰款，由責任科室承擔。

8、嚴格執(zhí)行診療項目管理的有關規(guī)定，掌握各種化驗、檢查指征，一種檢查方法能明確診斷的，不能用兩種。對于一種疾病非臨床必須反復做同種檢查或同時做多種功能相同或相似的檢查，經(jīng)農合主管部門審核處罰的由責任醫(yī)生承擔。8/2/202546

9、患者病愈出院后，出院帶藥，藥量不超過7天，且僅限于治療本次住院的病種。最長不超過兩周量。違反此項規(guī)定所產(chǎn)生的費用由責任醫(yī)生承擔。

10、由于診療項目或藥品目錄不對應而導致參合人員自費的費用，由相關責任人承擔。

11、因服務態(tài)度不好，服務不到位，解釋不到家，被病人投訴者，根據(jù)情節(jié)輕重，處罰100—1000元、書面檢查、停職待崗。8/2/202547河南省新型農村合作醫(yī)療服務違規(guī)行為的處理規(guī)定：

1、嚴禁截留、擠占、挪用、貪污合作醫(yī)療基金。

2、嚴禁弄虛作假，采取出具假證明、假處方、假病歷、假票據(jù)等不正當手段騙取或變相騙取合作醫(yī)療基金。8/2/202548

3、嚴禁不按病情需要收治住院病人，有意放寬住院標準或延長住院時間。

4、嚴禁違反新農合基本診療服務項目和報銷基本藥物目錄有關規(guī)定。

5、嚴禁擅自更改補償標準、拖延兌付時間或向參合農民索取、收受好處費。8/2/202549

6、嚴禁編造、虛報、瞞報新農合統(tǒng)計數(shù)據(jù)及相關信息。對違反以上規(guī)定的經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構的主要領導、分管領導即直接責任人，視情節(jié)輕重，依法給與警告、記過、記大過、降級、撤職直至開除處分；對醫(yī)務人員依據(jù)有關職業(yè)法規(guī)嚴肅查處，直至吊銷執(zhí)業(yè)證書；對定點醫(yī)療機構給與警告、通報批評、限期整改，直至取消定點資格。衛(wèi)生行政部門監(jiān)管不嚴，對違規(guī)違紀行為隱瞞不報、查處不力、包庇袒護的，從嚴追究領導責任。觸犯刑律的，移送司法機關追究刑事責任。8/2/202550農合患者的就醫(yī)也受其它醫(yī)療法規(guī)及制度的管理。本規(guī)定未盡事宜，隨時進行補充。8/2/202551

醫(yī)保政策培訓8/2/202552醫(yī)保就醫(yī)管理執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，將參保人員個人負擔控制在合理范圍。發(fā)生醫(yī)療糾紛，應自發(fā)生之日起三日內通知醫(yī)保中心。認真進行身份和證件識別

1、患者辦理住院時，詢問患者身份，告知醫(yī)保住院程序，造成患者現(xiàn)金結算的，由經(jīng)辦人承擔責任。如有特殊原因的，應在三日內到醫(yī)保中心備案，否則發(fā)生的醫(yī)療費用由責任人承擔。

8/2/202553

2、認真審驗醫(yī)保IC卡和職工單位介紹信。人證不符就醫(yī)者按冒名頂替處理，責任由首診醫(yī)生負責。

3、參保人員發(fā)生急診時，要先搶救并在三日內補辦有關手續(xù)，不能以手續(xù)不全為由延誤診治。嚴格執(zhí)行門診規(guī)定病種管理的有關規(guī)定，不符合規(guī)定或超范圍發(fā)生的費用由相關責任醫(yī)生承擔。8/2/202554醫(yī)?；颊呔驮\記錄及住院病歷書寫要符合《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的要求。超基本醫(yī)療服務范圍標準的，應征得參保人員或家屬的同意并簽字，超出部分的費用由參保人員個人承擔。嚴格掌握醫(yī)保病種和住院標準

1、嚴格掌握醫(yī)療保險病種范圍和衛(wèi)生行業(yè)部門規(guī)定的病人入出院標準。對于《病種管理》中沒有相近病種可參考的但確需住院治療的，由專業(yè)科室出書面建議，報市醫(yī)保中心審批后方可住院。

8/2/202555

2、將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫(yī)療費用由首診醫(yī)生負責；如拒收符合住院條件的參保人員，其有關責任由首診醫(yī)生負責。

3、對于住院病種中沒有包括的疾病，確需住院治療的，由臨床主治醫(yī)生、科主任向醫(yī)保辦提供書面申請，由醫(yī)保中心組織醫(yī)療保險專家委員會研究后在3個工作日內批復。8/2/202556

4、應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，無故拖延住院時間所增加的醫(yī)療費用由責任醫(yī)生承擔；參保人員拒絕出院的，在通知其出院之日起，停止醫(yī)療保險記賬，按自費病人處理，并及時將有關情況通知市醫(yī)保中心。

5、因同一病種兩周內非急診或常規(guī)療程，人為地將一次應連續(xù)住院治療過程分解為兩次或多次住院的，為分解住院。8/2/202557

6、醫(yī)?；颊咴谠赫Ｖ委煏r間不在病房接受觀察治療或夜晚不在病房休息，且無特殊原因的視為掛床住院，每發(fā)現(xiàn)一人次醫(yī)保中心核減該次住院醫(yī)療費用30%。

7、患者或醫(yī)患串通冒用參保人員身份住院治療的、偽造病歷、虛報冒領等發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保中心兩倍核減其醫(yī)療費用，視其情節(jié)，取消科室或醫(yī)院定點資格，由此產(chǎn)生的后果由責任醫(yī)生承擔。對相應醫(yī)務人員作出行政處理，情節(jié)嚴重的，依法追究法律責任。8/2/202558市醫(yī)保中心、院醫(yī)保辦定期或不定期查房，查房的內容

⑴是否符合住院病種。⑵是否掛床住院，如發(fā)現(xiàn)住院病人沒有特殊情況不在病房者，視為掛床住院；病程記錄長時間未記，醫(yī)囑與清單不符，有醫(yī)囑而實際沒有用藥或用量很少，同樣視為掛床住院。⑶是否冒名頂替。各科室應予以配合。責任護士應在查房記錄上簽字。對于違反醫(yī)保管理規(guī)定的，所發(fā)生的醫(yī)療費用市醫(yī)保中心不予報銷，由所在科室或責任醫(yī)生負擔，同時醫(yī)院給予通報批評。8/2/202559

8、因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規(guī)定及時為參保人員辦理轉診手續(xù)。對符合轉診條件未及時轉診造成參保人員損害的，責任醫(yī)生承擔相應的責任。將有能力診治的病人轉出，轉出后的醫(yī)療費用由責任醫(yī)生承擔（病情已過危險期，經(jīng)參保人員同意，轉入本統(tǒng)籌地區(qū)級別較低的定點醫(yī)療機構的情況除外）實行按病種付費的，轉出后費用由責任醫(yī)生承擔。

9、超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務，需由參保人員承擔費用時，應征得參保人員或其家屬的同意（以簽字為據(jù)）。8/2/202560

10、急救時，病人無法簽字且家屬不在場的情況下，主治醫(yī)生應在事后盡快通知參保人員或家屬辦理有關手續(xù)。對危重病人實施搶救，必須有搶救措施，并按搶救規(guī)程要求，詳細記錄搶救過程、搶救手段、用藥及執(zhí)行時間。

11、參保人員住院期間不應發(fā)生門診費用（批準的除外）。

12、門診售藥嚴禁串換上傳、虛報冒領或刷卡價格高于現(xiàn)金價格。8/2/202561以下情況發(fā)生的醫(yī)療費，由責任醫(yī)生承擔：

1、違反國家、省、市物價管理規(guī)定的；

2、違反病種管理規(guī)定超范圍接診病人的（如意外傷害、斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交通肇事及自殺自殘致傷等）；8/2/202562

3、已被衛(wèi)生行業(yè)調查處理或被新聞媒體曝光的；

4、醫(yī)生有過錯的醫(yī)療糾紛、事故造成的；

5、住院病人無住院病歷或不按規(guī)定書寫病程記錄的；8/2/202563

6、醫(yī)囑與上傳信息不符的；

7、項目及藥品串換上傳或用量超標的；

8、沒有相關的檢查與報告支持其診斷的；

9、臨床用藥、檢查、治療與疾病診斷、醫(yī)囑或病程記錄不符的；8/2/202564

10、不能向醫(yī)保中心提供病歷和其它必須資料的；

11、手術病人無手術或麻醉記錄，病歷中未收存相關檢查檢驗報告單的；

12、濫開大處方、濫用大型檢查的；8/2/202565

13、對同種疾病同一類中成藥與中草藥成份相近、重復使用或同一類中成藥多種同時使用的，對中藥無辯證使用依據(jù)的；

14、違反限制使用藥品的相關規(guī)定的；

15、未經(jīng)批準擅自延伸定點服務的；

16、按醫(yī)療保險政策或協(xié)議規(guī)定不予支付的其他情形。8/2/202566醫(yī)保診療項目管理嚴格執(zhí)行診療項目管理的有關規(guī)定，認真落實檢查檢驗報告單互認制度。嚴格掌握各種化驗、檢查指征，一種檢查方法能明確診斷的，不能用兩種。對于一種疾病反復做同種檢查或同時做多種功能相同或相似的檢查，責任醫(yī)生承擔重復檢查的費用。8/2/202567為醫(yī)?；颊咛峁┑拇殴舱?、CT、彩色多普勒、C型臂X光機等大型儀器診療項目，醫(yī)療保險實行準入制，并對醫(yī)?；颊咦尷?0%以上。臨床檢查陽性率應在70%以上。除外內容的檢查費，單項檢查費用在200元以上（我院有的設備，并在醫(yī)保中心備案的），需要院內醫(yī)保辦審批后檢查治療。①我院沒有的設備,(檢查費不論多少錢）；②除外內容的藥品，單支藥品超過500元以上的③除外內容的一次性材料費，價格在100元以上的，需到Y院醫(yī)保辦及醫(yī)保中心審批后使用，要告知患者先自費。（出院憑特檢特治審批單，使用一次性材料當日的一日清單，進貨發(fā)票復印件，出院結賬發(fā)票，到市醫(yī)保中心報銷。）8/2/202568新開展的診療項目，如該項目不在國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目內，按以下原則處理：向醫(yī)保中心提出增加診療項目的申請。提供審查所需的有關資料：購貨發(fā)票、收費許可證及收費編碼、說明書等，并為醫(yī)保中心進行實地考察提供方便。醫(yī)保中心接到申請資料后20個工作日內完成審查過程（不含因資料不齊補報的時間）如不同意醫(yī)保中心通知我院并說明理由；如同意申請，醫(yī)保中心確定給付標準及時通知我院。8/2/202569在監(jiān)護、吸氧、麻醉等具體項目中，應嚴格按適應癥選擇項目，否則所發(fā)生的后果由相關責任人承擔：

1、根據(jù)病情需要，實施相應的護理級別。對急危病人實施監(jiān)護，必須有明顯的生命異常指征，并根據(jù)生命體征異常情況選擇相應的監(jiān)護項目，多參數(shù)監(jiān)護不得分解收費；監(jiān)護必須有記錄，一旦病情穩(wěn)定，應及時停止。

8/2/202570

2、病人吸氧必須有明顯的缺氧指征或吸氧適應癥，并根據(jù)病情科學選擇吸氧方式，實事求是記錄吸氧時間。

3、各種手術必須按收費標準收費，對于手術病人實施監(jiān)護必須有明確的監(jiān)護指征或者是開胸、開顱等大手術及有嚴重合并癥者，應根據(jù)病情需要選擇監(jiān)護項目，詳細記錄監(jiān)護原因、項目、時間等。多功能監(jiān)護儀不得分解收費。8/2/202571

各科室要嚴格控制不合理監(jiān)護和吸氧等項目，按《省醫(yī)療服務價格》涵蓋內容執(zhí)行。不得分解收費。護理級別應與實際病情相符合。重癥監(jiān)護應確實達到項目內函要求。市醫(yī)保中心、院醫(yī)保辦不定期查訪重癥監(jiān)護患者，若未達到要求者，按下一護理級別支付，（扣除部分，所住科室負擔）。監(jiān)護吸氧應有指征、醫(yī)囑、監(jiān)護記錄吸氧方式及時間。如不相符者，有關費用市醫(yī)保中心不予支付（所住科室負擔）《醫(yī)療價》范圍未列入的項目不得收費、收費項目“除外”內容以外的醫(yī)療費用不得按丙類形式收費。如超過該項目費用多收的加倍扣除。按病種付費的費用包括一切醫(yī)療費用。重癥監(jiān)護應該有醫(yī)生或護士24小時在旁邊，如果不在，不能視為重癥監(jiān)護，間斷吸氧不超過12小時。8/2/202572

外科手術換藥應在醫(yī)囑中顯示創(chuàng)面面積，換藥應有醫(yī)囑且與實際相符。清潔傷口每三日一次，感染傷口每天一次。對手術病人實施麻醉應根據(jù)病情和手術需要，選擇相應的麻醉方式，并在麻醉記錄中詳細記載，對于一種麻醉方式失敗而采取其它麻醉方式的，應在麻醉記錄中表達清楚，原則上只能收取后種麻醉費用。手術中注射鎮(zhèn)痛藥、肌松劑等不得按強化麻醉收取費用。手術過程中的其他用藥應與病情相符合。麻醉藥品應與麻醉記錄相符合。在一次手術中，以某一種手術為主，同時又作了第二種手術或第三種手術，第一種手術報全費，第二種和第三種手術可報半費。麻醉記錄、手術記錄要明確記錄。8/2/202573患者的住院藥品費用占醫(yī)療費比例、平均住院日、入出院診斷符合率等應控制在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)定標準之內。對醫(yī)?；颊呤褂每蓡为毷召M一次性醫(yī)用材料，必須執(zhí)行《河南省醫(yī)療服務價格》的相關條文。對于調整收費標準的項目，應依據(jù)物價部門的批復文件向醫(yī)保中心備案，醫(yī)保中心依據(jù)文件及時進行信息維護。8/2/202574藥品管理

1、科室應嚴格執(zhí)行省基本醫(yī)療保險用藥范圍的規(guī)定。特別要認真學習各種藥品的用藥范圍、適應癥。二級以上綜合醫(yī)院《藥品目錄》中的藥品備藥率要達到85%以上，?？漆t(yī)療機構的專科用藥供應率應達90%以上。要保證參保人員能隨時使用目錄內藥品。丙類項目費用占醫(yī)療費用總額應控制在8%以下，醫(yī)保中心按月審核，超出部分予以核減。8/2/202575

2、醫(yī)務人員要根據(jù)參保病人第一診斷的病種和病情，有針對性的用藥，并與病情記錄相符，非第一診斷治療的用藥不得超過本次住院用藥費用的15%。輔助類藥物費用不得超過藥品總費用的15%，超出部分不予支付。聯(lián)合用藥規(guī)定：不同作用機制的藥不得超出三種，同機制的藥堅決不能重復使用。同一種藥只能有一種用藥途徑?？诜?、注射劑不能同時應用?？咕幬锏氖褂冒凑铡犊股貞迷瓌t》。同一種抗生素一般使用10天以內，最長不超過15天，若必須繼續(xù)使用應有藥敏試驗作依據(jù)。8/2/202576

⑴經(jīng)驗用藥遵循醫(yī)院病原微生物流行規(guī)律選用，且遵循階梯規(guī)則先低級——高級，先低價——高價，先國產(chǎn)——進口，不得首選高級昂貴進口藥。⑵堅持病原學選擇，在經(jīng)驗用藥的同時，盡快做細菌培養(yǎng)和藥敏實驗。根據(jù)藥敏結果合理使用抗生素。⑶聯(lián)合使用抗生素不得超過二、三種，超出三種必須有相關專家會診記錄。⑷術前預防用藥原則上不允許使用（特殊情況除外）8/2/2025773、血液及蛋白類制品的使用：血液制品僅限于搶救與急救病人，每住院周期最多支付1000ml,急救應有以下其中之一臨床指標并根據(jù)指標選擇成份輸血：出血量超過1000ml；紅細胞低于2.1×1012/L；血紅蛋白低于50g/L；血小板低于50×109/L。病人經(jīng)搶救無效死亡的，可給予適當照顧。屬于輸血療法、營養(yǎng)支持療法的，統(tǒng)籌基金不予支付。蛋白類制品應在限制用藥范圍內使用。血液蛋白類制品既需審批，又需告知，若在標準之外又需使用者告知為丙類。手術前備血：化驗費可報丙類，術后凡未用的血一定在主管醫(yī)生指導下退血。8/2/202578參保人員病愈出院帶藥僅限口服制劑，藥量不超過7天，且僅限于治療本次住院的病種?？値幤贩N原則上在3種以內，最多不超過5種?？剖胰藛T非法收取藥品回扣的，一經(jīng)查實，醫(yī)保中心扣除該種藥品的全部費用。醫(yī)保中心如發(fā)現(xiàn)藥品在經(jīng)營過程中有違規(guī)行為的，可隨時停止從基本醫(yī)療基金中支付該類藥品費用。8/2/202579為參保人員提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時，藥品費及因此而發(fā)生的醫(yī)療費用由相關責任人承擔。如發(fā)現(xiàn)藥品在經(jīng)營過程中有違規(guī)行為的，一經(jīng)查實，追究相關責任人的責任。藥械部應認真做好《藥品目錄》的基礎對應工作，杜絕由于目錄未對應而導致參保人員自費現(xiàn)象的發(fā)生。由于目錄不對應而導致參保人員自費的費用，由相關責任人承擔責任。8/2/202580費用給付

1、參保居民人均費用不應超過全院病人人均費用。（定額為5800元)2、在每月10日前，將參保人員上月的住院病歷及月結算表報醫(yī)保中心。對不按時報送材料的延期審核支付。

3、參保人員在醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理。

4、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保病人年度內第一次住院的起伏線為600元，第二次為420元，三次以上者為240元。城鎮(zhèn)居民年度住院的起伏線為300元，在二級醫(yī)院住院的報銷比例為62%。8/2/202581

4、收取參?；颊叩淖≡貉航?，首次押金一般不得超過患者預計醫(yī)療費用的20%（不含起伏標準），并及時進行預結算，根據(jù)預結算結果只收取個人負擔部分，不得全額收取。

5、醫(yī)保中心在費用申報30個工作日內審核完畢。待財政資金到位后及時向我院撥付合理醫(yī)療費用的90%，其余10%留作醫(yī)療服務質量保證金，據(jù)《考核辦法》于次年考核審定后結清。因特殊原因不能及時為我院結算支付時，醫(yī)保中心應按照不低于已發(fā)生額60%的比例為我院進行費用預付。8/2/202582

6、我院內部參保人員平均醫(yī)療費用不得高于在我院就醫(yī)的社會參保病人平均醫(yī)療費的10%7、應在參保人員出院3日之內，及時結清參保人員個人負擔醫(yī)療費用，開據(jù)電腦結算發(fā)票。因欠費賬戶封鎖不能網(wǎng)上結算時，由病人自費結算。8/2/202583獎懲與爭議處理年度結束后，根據(jù)統(tǒng)籌基金結余情況進行平衡結算，參照年度考核分數(shù)、住院藥品費用占醫(yī)療費比例、平均住院日、人均醫(yī)療費超定額比例等項目進行獎懲。參保人員就醫(yī)時應認真進行身份和證件識別8/2/202584

1、參保人員辦理住院時，開入院證的醫(yī)師須問清身份，要求病人提供醫(yī)保IC卡、身份證，職工要開具單位介紹信（附病歷上）。居民醫(yī)保，兒童、老年人無身份證的要提供戶口簿。憑醫(yī)保IC卡辦理入院，使用醫(yī)療保險IC卡系統(tǒng)結算。不詢問患者身份、不告知醫(yī)保住院程序，造成患者現(xiàn)金結算的，由相關科室承擔責任。如有特殊原因的，科室應及時與醫(yī)保辦聯(lián)系，否則發(fā)生的醫(yī)療費用由相關科室負責。8/2/202585

2、為參保人員辦理住院登記手續(xù)時，要認真審驗醫(yī)保IC卡和單位介紹信（限職工），發(fā)現(xiàn)就醫(yī)者所持醫(yī)療保險IC卡與身份不符時應拒絕記賬，并及時通知醫(yī)保辦。人證不符就醫(yī)者發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保中心不予支付，并按冒名頂替處理。

3、參保人員發(fā)生急診時，科室要先搶救治療，并在3日內補辦有關手續(xù)，不能以手續(xù)不全為由延誤診治，否則全部責任由相關科室承擔。8/2/202586門診規(guī)定病種

各科要嚴格執(zhí)行門診規(guī)定病種管理的有關規(guī)定，不符合規(guī)定或超范圍發(fā)生的費用，醫(yī)保中心不予支付。對門診重癥慢性病病人發(fā)生的醫(yī)療費用通過重癥慢性病窗口上傳，發(fā)票、處方與所傳的信息一致。用藥僅限認定病種的范圍，不得濫用輔助藥品或同時采取多種治療。不屬認定的病種或診療項目所發(fā)生的醫(yī)療費用，應另開處方及醫(yī)療收據(jù)。（腫瘤病人門診普通治療最高支付300元，門診放療最高支付700元。）8/2/202587

1、參保人員就診住院時，就診記錄及住院病歷書寫應符合《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的要求，醫(yī)院以此作為日常審核及年終考核的依據(jù)。

2、科室必須保證為在本院就醫(yī)的參保人員提供符合基本醫(yī)療服務范圍的住院床位，確需提供超基本醫(yī)療服務范圍標準的，應征得參保人員或家屬的同意并簽字，超出部分的費用由參保人員個人負擔。8/2/202588

3、各科室應嚴格掌握醫(yī)保病種和住院標準。（1）、科室應嚴格掌握醫(yī)療保險病種范圍和衛(wèi)生行業(yè)部門規(guī)定的病人入出院標準。（2）、如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫(yī)療費用醫(yī)保中心不予支付；科室如拒收符合住院條件的參保人員，有關責任由科室承擔。8/2/202589

4、對于住院病種中沒有包括的疾病，確需住院治療的，由臨床主治醫(yī)生、科主任向市醫(yī)保中心提供書面申請，由醫(yī)保中心組織醫(yī)療保險專家委員會研究后在3個工作日內批復。

5、科室應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，無故拖延住院時間所增加的醫(yī)療費用醫(yī)保中心不予支付；參保人員拒絕出院的，科室應自其出院之日起，停止醫(yī)療保險記賬，按自費病人處理，并及時將有關情況通知院醫(yī)保辦。8/2/202590意外傷害參保人員發(fā)生意外傷害應嚴格按照《南陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險意外傷害管理暫行辦法》執(zhí)行，否則發(fā)生的醫(yī)療費用由責任人負責。（意外傷害病人入院，主治醫(yī)生要填寫參保人員意外疾病申請表，參保個人及單位要簽字蓋章一式三份報醫(yī)保中心審批，否則所發(fā)生的全部醫(yī)療費用醫(yī)保中心不予支付；簽字蓋章的個人及單位要如實告知意外發(fā)生的時間、經(jīng)過、地點，經(jīng)醫(yī)保中心核查與事實不符或有欺騙行為，將對相關的單位和個人進行處罰。其中交通肇事、打架斗毆、酗酒、刑事犯罪、醫(yī)療事故、工傷、生育、自殺自殘不在報銷范圍。）8/2/202591人均費用

科室應嚴格執(zhí)行南陽市勞動保障部門制定的基本醫(yī)療保險費用結算辦法的有關規(guī)定。遵循“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”的原則，參保人員人均費用不應超過全院病人人均費用。醫(yī)保中心按月審核，超出人均費用定額（5800元）部分，年度結束后，對相關指標進行考核，根據(jù)考核結果進行平衡結算及獎懲，并按醫(yī)院的相關制度執(zhí)行。8/2/202592出院3日之內，及時結清參保個人負擔醫(yī)療費用，開據(jù)電腦結算發(fā)票。因欠費