市醫(yī)保中心竺小方醫(yī)療保險管理與操作

醫(yī)改發(fā)展態(tài)勢第一部分第二部分基本醫(yī)療保險理念———?！盎尽?/p>

醫(yī)療保險名詞第三部分所謂最高支付限額，就是通常所說的“最高限額”，是指在一個醫(yī)療結(jié)算年度內(nèi)，由統(tǒng)籌基金所能支付的基本醫(yī)療費用最高限額，超出最高支付限額以上的醫(yī)療費用，則不在基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)解決，而要由醫(yī)療救助等途徑解決。封頂線第四部分醫(yī)療保障構(gòu)架13城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險新型農(nóng)村醫(yī)療城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助商業(yè)健康保險企業(yè)補(bǔ)充保險大病醫(yī)療救助補(bǔ)充層次主體層次托底層次基本醫(yī)療保險制度補(bǔ)充醫(yī)療保險社會醫(yī)療救助“三縱三橫”構(gòu)架第五部分醫(yī)保政策與管理一、<<藥品目錄>>政策二、<<醫(yī)療服務(wù)目錄>>政策醫(yī)保政策與管理三、費用結(jié)算政策一、<<藥品目錄>>政策醫(yī)保政策與管理二、<<醫(yī)療服務(wù)目錄>>政策三、費用結(jié)算政策<<藥品目錄>>“備注”一欄標(biāo)注了適應(yīng)證的藥品-----是指參保病人，在出現(xiàn)符合適應(yīng)證限制范圍的情況下，使用該藥品所發(fā)生的費用可以按規(guī)定支付。反之，則不支付。

藥品管理總論藥品目錄新政

管理性政策中西分治：開具西藥須符合西醫(yī)疾病診治原則開具中成藥須遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥控制重復(fù)用藥：作用相似的最小分類下同類藥品原則上不宜疊加使用。優(yōu)先選擇原則：甲類、常釋劑型優(yōu)先選擇控制輸液治療藥品目錄的命名規(guī)則（西藥）中文：通用名；英文：國際非專利藥名（INN）表達(dá)化學(xué)成分的部分命名：通用名稱中表達(dá)主要化學(xué)成份部分，不包含鹽基、酸根、“兒童”、“小兒”、“嬰幼兒”、“兒童用”、“小兒用”或“嬰幼兒用”等；“備注”欄標(biāo)有“

”的藥品，因其組成和適應(yīng)證類似而進(jìn)行了歸類，所標(biāo)注的名稱為一類藥品的統(tǒng)稱，具體名稱見范例。西藥通用名稱一致的口服劑型，說明書中明確適用于兒童的，劑型能夠提高兒童用藥順應(yīng)性的口服液體劑型、顆粒劑、口服散劑、栓劑、滴鼻劑的，可以限定在兒童使用時支付。通用名原則解釋通用名稱中表達(dá)化學(xué)成分部分與《藥品目錄》中名稱一致且劑型相同的西藥，屬于《藥品目錄》的藥品：商品名或規(guī)格或生產(chǎn)廠家不同的西藥。酸根或鹽基不同的西藥。前面冠有“兒童”、“小兒”、“嬰幼兒”、“兒童用”、“小兒用”、“嬰幼兒用”等的西藥。通用名稱中劑型前的部分與《藥品目錄》中名稱劑型前的部分一致且劑型相同的中成藥，商品名或規(guī)格或生產(chǎn)廠家不同，屬于《藥品目錄》的藥品。

藥品目錄的劑型規(guī)范（中成藥）中成藥劑型：丸劑：水丸、蜜丸、水蜜丸、糊丸、濃縮丸和微丸，不含滴丸；膠囊劑：指硬膠囊，不含軟膠囊；其它劑型：以藥品目錄標(biāo)注的劑型為準(zhǔn)。限定支付的解釋臨床用藥監(jiān)督依據(jù)合法：按藥品法定說明書的適應(yīng)證；合理：符合處方管理辦法；臨床技術(shù)操作規(guī)范；臨床診療指南；藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等。限定支付：依據(jù)循證醫(yī)學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)要求?？刮⑸锼幹芾砼c控制使用:藥品管理各論限定支付范圍：與《浙江省抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)方案》（浙衛(wèi)發(fā)[2004]362號）接規(guī)

抗微生物藥之管理與控制方法：抗微生物藥物的選用，應(yīng)以窄譜、價廉、非限定支付的藥物為先。使用非限定支付的同類藥物療效不可靠或非限定支付抗菌藥物療效不佳：限二線抗菌藥物用藥：限三線抗菌藥物用藥：重度感染患者的三線抗菌藥物用藥。外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥時間：Ⅰ類、Ⅱ類類切口,原則上不超過48小時；Ⅲ類切口，一般不超過超過5天。1、胰島素和胰島素類似物，不含注射器等輔助器具。2、超短效人胰島素類似物：限內(nèi)分泌科或內(nèi)分泌?？漆t(yī)生，且限伴有重要器官并發(fā)癥的糖尿病患者。重要器官：心腦血管、腎、眼、周圍神經(jīng)等。胰島素及其類似物之管理與控制藥品管理各論3、長效人胰島素類似物：限反復(fù)發(fā)作低血糖或有重度合并癥的老年糖尿病患者。α-干擾素（指國家食品藥品監(jiān)督管理局在2009年6月30日之前批準(zhǔn)的所有α-干擾素及其亞型）適應(yīng)證：進(jìn)口產(chǎn)品先由個人自理20%。有療程限制。①各類惡性腫瘤放療或化療輔助治療。②抗腫瘤治療。用于慢性髓性白血病，毛細(xì)胞白血病，多發(fā)性骨髓瘤，T細(xì)胞淋巴瘤，腎癌或惡性黑色素瘤。③丙型肝炎。按《丙型肝炎防治指南》執(zhí)行。④慢性活動性乙型肝炎《慢性乙型肝炎防治指南

》執(zhí)行。調(diào)節(jié)免疫功能藥物之管理與控制使用藥品管理各論限非限定支付的抗高血壓藥無效或不能耐受病人，心力衰竭，急性心肌梗塞，急性缺血性腦梗塞，慢性腎病。沙坦類降血壓藥物之管理與控制使用藥品管理各論

“限二線用藥”是指限經(jīng)飲食控制和非限定支付的降脂藥品治療后，血脂達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)之一，可以開始使用，血脂正常后應(yīng)調(diào)整為維持劑量：①血清膽固醇大于4.14mmol/l,或血低密度脂蛋白膽固醇大于2.59mmol/l的冠心病及其等危癥；②血清膽固醇大于6.22mmol/l或血低密度脂蛋白膽固醇大于4.14mmol/l有冠心病危險因素者；③血清膽固醇大于6.99mmol/l,或血低密度脂蛋白膽固醇大于4.92mmol/l的高脂血癥。他汀類調(diào)脂藥之管理與控制使用藥品管理各論限以下適應(yīng)證之一的嚴(yán)重貧血:①腎源性貧血，純紅細(xì)胞再障,血色素低于8g/dl可以開始使用，并按月復(fù)查，維持治療不超過11g/dl；②急性再生障礙性貧血,骨髓增生異常綜合征，血色素低于6g/dl可以開始使用，并按月復(fù)查，維持治療不超過8g/dl;③重大手術(shù)圍手術(shù)期病人,血色素低于8g/dl。升紅、升白藥之管理與控制藥品管理各論藥品品種：果糖、轉(zhuǎn)化糖適應(yīng)證：限以下情形之一出現(xiàn)胰島素抵抗的患者：①嚴(yán)重創(chuàng)傷或休克病人；②嚴(yán)重?zé)齻?；③重大手術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)；④糖尿病病人重癥搶救時。肝膽輔助藥之管理與控制藥品管理各論人血白蛋白適應(yīng)證：限工傷保險或以適應(yīng)證之一伴低蛋白血癥，且血漿蛋白低于30g/L時可開始使用，應(yīng)提供5日內(nèi)血漿蛋白檢查報告；維持治療血漿白蛋白不超過40g/L。①肝硬化，大量肝切除；②腎病綜合征或嚴(yán)重的燒傷，燙傷；③呼吸衰竭使用人工呼吸機(jī)或嚴(yán)重肺水腫；④嚴(yán)重感染合并多系統(tǒng)衰竭。⑤新生兒重癥黃疸伴膽紅素腦病。血液制品之管理與控制藥品管理各論人丙種球蛋白A.先天或后天性免疫缺陷病（immunodeficiencydisease，IDD），出現(xiàn)體液免疫缺陷，免疫球蛋白顯著低下或缺如，并發(fā)嚴(yán)重感染時（須附六個月內(nèi)免疫球蛋白檢查報告)B.免疫性血小板減少性紫癜(ITP)，經(jīng)其它治療無效且血小板低于20,000/μl合并有嚴(yán)重出血危及生命者。C.免疫性血小板減少性紫癜(ITP)，經(jīng)其它治療無效且血小板低于20,000/μl合并有嚴(yán)重出血須接受緊急手術(shù)治療者。

D.川崎病。血液制品之管理與控制藥品管理各論免疫缺陷病(immunodeficiencydisease，IDD）1、按病因分類原發(fā)性免疫缺陷病(PID):遺傳因素(染色體異常、基因突變)繼發(fā)性免疫缺陷病(SID)：環(huán)境或疾病因素(如感染、營養(yǎng)、腫瘤)獲得性免疫缺陷病(AIDS)：HIV感染所致2、按免疫成分分類細(xì)胞免疫缺陷病

吞噬細(xì)胞缺陷抗體免疫缺陷病

細(xì)胞因子免疫缺陷補(bǔ)體缺陷3、免疫球蛋白(Ig）測定：可疑低下：總Ig<6g/L或IgG<4g/L。低IgG血癥：總Ig<4g/L或IgG<2g/L。

“限二線用藥”是指參保人員有非限定支付抗腫瘤藥無效或不能耐受的依據(jù)時，使用該藥品發(fā)生的費用可按規(guī)定支付。

不再按適應(yīng)證限制。藥品管理各論抗腫瘤藥物之管理與控制使用

輔助用藥品種限定：只有進(jìn)行放療或化療的，使用抗腫瘤輔助用藥的費用，才由醫(yī)保基金支付。沒有進(jìn)行放療或化療的，使用抗腫瘤輔助用藥的費用，醫(yī)保基金不支付。使用中成藥抗腫瘤治療，不屬于化療范疇。在治療過程中，只使用中成藥抗腫瘤治療，那么，使用抗腫瘤輔助用藥品的費用，醫(yī)保基金不予支付?？鼓[瘤輔助用藥品種，具體見表2。

藥品管理各論抗腫瘤藥物之管理與控制使用基本藥物制度我省基本藥物制度的政策：目錄：國家EDL307種+省增補(bǔ)NEDL150種采購：全省集中招標(biāo)采購，零差率銷售使用：EDL：列入甲類；NEDL：參照甲類支付；縣自選50種享受報銷優(yōu)惠，占藥品總收入<10%;不30張床位以上住院品種增加<40%，占藥品總收入<30%;明年品種增加<20%，占藥品總收入<10%基層支付傾斜政策，個人負(fù)擔(dān)較二級醫(yī)院低20%以上小結(jié)抗腫瘤藥西藥限制條件取消，而部分抗腫瘤的中成藥限制條件比較嚴(yán)格進(jìn)口藥品自理比例30%改為20%人血白蛋白、人免疫球蛋白自理比例10%改為5%生育保險和兒童用藥已納入10版新藥品目錄新、舊《藥品目錄》中幾大主要變化重組人紅細(xì)胞生成素（重組人促紅素）：限以下適應(yīng)證之一的嚴(yán)重貧血:①腎源性貧血，純紅細(xì)胞再障,血色素低于8g/dl可以開始使用，并按月復(fù)查，維持治療不超過11g/dl；②急性再生障礙性貧血,骨髓增生異常綜合征，血色素低于6g/dl可以開始使用，并按月復(fù)查，維持治療不超過8g/dl;③重大手術(shù)圍手術(shù)期病人,血色素低于8g/dl。人血白蛋白：

限工傷保險或以下適應(yīng)證之一伴低蛋白血癥，且血漿蛋白低于30g/L時可開始使用，應(yīng)提供5日內(nèi)血漿蛋白檢查報告；維持治療血漿白蛋白不超過40g/L。①肝硬化，大量肝切除；②腎病綜合征或嚴(yán)重的燒傷，燙傷；③呼吸衰竭使用人工呼吸機(jī)或嚴(yán)重肺水腫；④嚴(yán)重感染合并多系統(tǒng)衰竭；⑤新生兒重癥黃疸伴膽紅素腦病。自理比例原來10%現(xiàn)按乙類5%處理。新、舊《藥品目錄》中幾大主要變化人免疫球蛋白：限先天或后天性免疫球蛋白低下癥伴嚴(yán)重感染者（需附6個月內(nèi)免疫球蛋白檢查報告）或免疫性血小板減少性紫癜經(jīng)其它治療無效且血小板低于20,000/μl，并嚴(yán)重出血危及生命或需急診手術(shù)治療或川崎病。自理比例原來10%現(xiàn)按乙類5%處理。限先天或后天性免疫低新、舊《藥品目錄》中幾大主要變化α-干擾素：

限用于以下適應(yīng)證之一，進(jìn)口產(chǎn)品先由個人自理20%。①各類惡性腫瘤放療或化療輔助治療。每個療程不超過300萬μ×21支，一個結(jié)算年度使用不超過2個療程。②抗腫瘤治療。用于慢性髓性白血病，毛細(xì)胞白血病，多發(fā)性骨髓瘤，骨髓增生性疾病，T細(xì)胞淋巴瘤，腎癌或惡性黑色素瘤。慢性髓性白血病、毛細(xì)胞白血病的治療期不超過12個月，總劑量不超過300萬μ×365支；維持期每月不超過300萬μ×12支。多發(fā)性骨髓瘤,T細(xì)胞淋巴瘤,腎癌,惡性黑色素瘤的治療期不超過3個月，總劑量600萬μ×90支，維持期每月不超過300萬μ×12新、舊《藥品目錄》中幾大主要變化聚乙二醇干擾素α-2a[α-2b]：活動性乙型肝炎限傳染病專科、副高以上職稱，按《乙型肝炎治療指南》使用，累計使用半年無效時應(yīng)停藥，總療程不超過12個月，療程和α-干擾素合并計算。

丙型肝炎治療方案及用法、用量按《丙型肝炎防治指南》執(zhí)行。進(jìn)口產(chǎn)品先由個人自理20%。新、舊《藥品目錄》中幾大主要變化胸腺肽α1:

重癥乙肝患者的住院治療；各類惡性腫瘤放療或化療輔助治療，每個療程不超過1.6mg×8支，一個結(jié)算年度使用不超過2個療程。進(jìn)口產(chǎn)品先由個人自理20%。蟲草制劑：限器官移植后抗排異，臟器衰竭，慢性腎病，慢性阻塞性肺疾患，支氣管哮喘，肺纖維化或免疫功能低下。新、舊《藥品目錄》中幾大主要變化中成藥個別抗腫瘤藥限制條件限肝癌：槐耳顆粒、金龍膠囊、肝復(fù)樂膠囊（片）、得力生注射液、平消膠囊（片）、慈丹膠囊限肺癌：紫龍金片、金復(fù)康口服液限消化系統(tǒng)惡性腫瘤，肺癌：艾迪注射液、安替可膠囊限消化系統(tǒng)腫瘤：復(fù)方斑蝥膠囊一、<<藥品目錄>>政策二、<<醫(yī)療服務(wù)目錄>>政策醫(yī)保政策與管理三、費用結(jié)算政策

<<醫(yī)療服務(wù)目錄>>

“限定支付范圍”欄也設(shè)定了限定支付范圍

醫(yī)療服務(wù)管理總論醫(yī)技診療類管理的主要政策小腸鏡檢查(包括膠囊腸鏡)小腸鏡檢查費用支付“膠囊”不支付無痛腸鏡、胃鏡檢查腸鏡、胃鏡費用支付

“全麻費用”不支付無痛人流手術(shù)

基金支付臨床診療類管理的主要政策涵蓋范圍廣泛，部分臨床診斷操作及西醫(yī)治療方法；治療項目的適應(yīng)證指向比較明確，射頻治療需另收射頻針的項目、術(shù)中監(jiān)護(hù)及介入診療項目原則上設(shè)為“乙類”；手術(shù)項目主要排除非功能性治療項目，原則上設(shè)為“甲類”，同種異體移植項目等原政策設(shè)定為“部分支付”項目的，原則上為“乙類”；康復(fù)治療項目首次進(jìn)入醫(yī)保支付范圍；對各種精神科量表支付作出規(guī)范。本類特點：其他管理政策1、“臨床各系統(tǒng)診療”及“手術(shù)治療”類的項目中:“手術(shù)治療”類的項目中，項目名稱未注明內(nèi)鏡下診療、手術(shù)的，使用內(nèi)鏡進(jìn)行手術(shù)治療的加收費用，按乙類項目處理；其它未在《醫(yī)療服務(wù)目錄》“備注”欄注明加收的費用或《浙江省醫(yī)療服務(wù)價格（暫行）》“除外內(nèi)容”欄中未注明可以另行收費的，不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍。1、分類編碼為CQ

的主要包括人工器官類；2、分類編碼為CG的醫(yī)用材料，屬于骨科脊椎內(nèi)固定材料；3、分類編碼為CL

的醫(yī)用材料，其它醫(yī)用材料；4、分類編碼為CX的醫(yī)用材料，為血液、血漿和氧氣。分類給付原則醫(yī)用材料部分的主要政策:

分類編碼為CQ、CG、CL的醫(yī)用材料：單價在200元以上的，先由個人自理一定比例后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付；單項累計最高限額，CQ暫定為3萬元；CG暫定為2萬元。分類編碼CL,累計最高限額暫定為4萬元。單項如何理解？醫(yī)用材料部分的主要政策:

吻合器支付限定限于食管和直腸吻合術(shù)人工晶體支付限額最高2千元/只醫(yī)用材料部分的溫州地方政策:醫(yī)療保險結(jié)算方式結(jié)算方式風(fēng)險主體服務(wù)可及性服務(wù)質(zhì)量服務(wù)效率控費能力管理難度項目付費購買方好好低差高服務(wù)單元提供方較好一般較高較好較低病種付費/DRGs提供方較好較好高好高人頭付費提供方一般一般高很好較低總額預(yù)付提供方一般一般高很好較低第六部分醫(yī)保操作一、操作流程二、醫(yī)護(hù)人員義務(wù)、責(zé)任、須知醫(yī)保操作一、操作流程二、醫(yī)護(hù)人員義務(wù)、責(zé)任、須知醫(yī)保操作申請?zhí)厥獠》N、慢性疾病辦理流程

參保人員市局醫(yī)保處《專用病歷》領(lǐng)取攜帶材料醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)慢性疾病認(rèn)定特殊病種一、操作流程二、醫(yī)護(hù)人員義務(wù)、責(zé)任、須知醫(yī)保操作1、掛號費、院外會診費、病歷工本費等。2、出診費、特需醫(yī)療服務(wù)費（如：點時手術(shù)、點名手術(shù)、會診費、健康宣教、檢查治療加急費等）。

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金

不予支付費用的服務(wù)項目類診療項目1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等（如：重瞼術(shù)、斜視矯正術(shù)、矯治口吃、兔唇、治療雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、美容潔齒、鑲牙、植牙、牙列正畸術(shù)、色斑牙治療等）。2、各種減肥、增胖、增高項目。3、各種健康體檢（包括婚前檢查、游泳體檢、出境體檢）。4、各種預(yù)防、保健性的診療項目（如：各種疫苗、預(yù)防接種、疾病普查、跟蹤隨訪等）。5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定（如：心理咨詢、健康咨詢、疾病預(yù)測等）?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付

費用的非疾病治療項目類診療項目1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等檢查、治療項目。2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械（如：按摩器、輪椅、各種家用檢測治療儀器、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、腎托、宮托、疝氣帶、護(hù)膝帶、提睪帶、健腦器、藥枕、藥墊、熱敷袋、神功元氣袋、拐杖等）。4、物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基不予支付費用的診療設(shè)備及醫(yī)用材料類診療項目處方藥應(yīng)當(dāng)憑定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的外配處方調(diào)配。定點藥店購藥規(guī)定參保人員購買非處方藥單次最高金額一般不超過60元（最小包裝單位的藥品超額可適當(dāng)放寬）。定點零售藥店提供處方藥購買服務(wù)的管理要求執(zhí)業(yè)藥師：

1、核對人、證、卡是否相符

2、查驗外配處方是否真實、符合規(guī)范（由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有基本醫(yī)療保險服務(wù)資格的醫(yī)師開具、簽名并加蓋定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方專用章）

3、詢問病情并指導(dǎo)用藥，售藥后在處方上簽字。接收的醫(yī)保外配處方應(yīng)。外配處方應(yīng)保存2年以上。

核對人、證、卡是否相符記載病歷內(nèi)容購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及金額蓋章藥店名稱、藥師姓名未在醫(yī)療保險病歷本上記錄上述購藥明細(xì)的，購藥發(fā)生的費用醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算。

定點零售藥店提供非處方藥購買