醫(yī)療信息管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)本公司/組織醫(yī)療信息管理，規(guī)范醫(yī)療信息的收集、存儲(chǔ)、使用、傳輸、共享和安全管理等活動(dòng)，保障醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性、完整性、保密性和可用性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理效率，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)涉及醫(yī)療信息管理的所有部門、科室、崗位及相關(guān)人員，包括但不限于醫(yī)療信息系統(tǒng)的建設(shè)、維護(hù)、使用人員，臨床醫(yī)護(hù)人員，管理人員等。（三）基本原則1.合法合規(guī)原則嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，如《中華人民共和國(guó)網(wǎng)絡(luò)安全法》《中華人民共和國(guó)數(shù)據(jù)安全法》《中華人民共和國(guó)個(gè)人信息保護(hù)法》以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保醫(yī)療信息管理活動(dòng)合法合規(guī)。2.安全可靠原則采取有效的技術(shù)和管理措施，保障醫(yī)療信息的安全存儲(chǔ)、傳輸和使用，防止信息泄露、篡改、丟失等安全事件發(fā)生，確保醫(yī)療信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行。3.準(zhǔn)確完整原則確保醫(yī)療信息的收集、錄入、整理等環(huán)節(jié)準(zhǔn)確無(wú)誤，保證信息的完整性，為醫(yī)療決策、臨床診療、科研教學(xué)等提供可靠依據(jù)。4.規(guī)范統(tǒng)一原則建立統(tǒng)一的醫(yī)療信息管理標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，包括數(shù)據(jù)格式、編碼規(guī)則、業(yè)務(wù)流程等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的規(guī)范化管理和有效整合。5.保護(hù)隱私原則充分尊重和保護(hù)患者的個(gè)人隱私，嚴(yán)格控制醫(yī)療信息的訪問(wèn)權(quán)限，對(duì)涉及患者隱私的信息進(jìn)行嚴(yán)格保密，防止患者信息被不當(dāng)使用。二、醫(yī)療信息管理職責(zé)分工（一）信息管理部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)療信息管理的各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范，并組織實(shí)施和監(jiān)督檢查。2.統(tǒng)籌規(guī)劃和建設(shè)醫(yī)療信息系統(tǒng)，包括系統(tǒng)選型、需求調(diào)研、系統(tǒng)開(kāi)發(fā)、測(cè)試、上線等工作，確保系統(tǒng)滿足業(yè)務(wù)需求和安全要求。3.負(fù)責(zé)醫(yī)療信息系統(tǒng)的日常運(yùn)行維護(hù)和管理，保障系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行，及時(shí)處理系統(tǒng)故障和問(wèn)題，定期進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估和優(yōu)化。4.負(fù)責(zé)醫(yī)療信息的存儲(chǔ)管理，包括數(shù)據(jù)備份、存儲(chǔ)設(shè)備維護(hù)、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)安全等工作，確保醫(yī)療信息的安全存儲(chǔ)和可追溯。5.負(fù)責(zé)醫(yī)療信息的安全管理，制定信息安全策略，實(shí)施安全防護(hù)措施，開(kāi)展安全培訓(xùn)和教育，定期進(jìn)行安全檢查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理安全隱患。6.負(fù)責(zé)與外部機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療信息交換和共享的對(duì)接工作，按照相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行信息傳輸和共享，確保信息交換的安全、準(zhǔn)確和及時(shí)。7.負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療信息管理相關(guān)人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，提高人員的技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力。（二）臨床科室職責(zé)1.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療信息的準(zhǔn)確收集、整理、錄入和審核工作，確保醫(yī)療信息的真實(shí)性和完整性。2.按照醫(yī)療信息管理規(guī)定和流程，正確使用醫(yī)療信息系統(tǒng)，及時(shí)更新患者信息，規(guī)范書寫病歷等醫(yī)療文書。3.配合信息管理部門做好醫(yī)療信息系統(tǒng)的測(cè)試、優(yōu)化等工作，反饋系統(tǒng)使用過(guò)程中存在的問(wèn)題和改進(jìn)建議。4.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療信息的保密工作，對(duì)涉及患者隱私的信息嚴(yán)格保密，防止信息泄露。5.協(xié)助信息管理部門開(kāi)展醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)分析工作，為臨床診療、科研教學(xué)等提供數(shù)據(jù)支持。（三）管理人員職責(zé)1.負(fù)責(zé)組織制定和實(shí)施醫(yī)療信息管理工作規(guī)劃和年度計(jì)劃，明確工作目標(biāo)和任務(wù)，并監(jiān)督執(zhí)行情況。2.協(xié)調(diào)各部門之間的工作關(guān)系，確保醫(yī)療信息管理工作順利開(kāi)展，解決工作中出現(xiàn)的問(wèn)題和矛盾。3.負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療信息管理工作進(jìn)行績(jī)效考核和評(píng)估，激勵(lì)員工積極履行職責(zé)，提高工作質(zhì)量和效率。4.參與醫(yī)療信息管理相關(guān)政策法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的研究和制定，為公司/組織的醫(yī)療信息管理工作提供決策支持。三、醫(yī)療信息收集與錄入（一）收集范圍1.患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系方式、家庭住址等。2.臨床診療信息，如病歷記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、診斷結(jié)果、治療方案、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。3.醫(yī)療費(fèi)用信息，包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等明細(xì)。4.醫(yī)療質(zhì)量控制信息，如醫(yī)療差錯(cuò)、事故記錄，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)等。5.其他與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的信息，如患者滿意度調(diào)查結(jié)果、醫(yī)療投訴處理情況等。（二）收集方式1.醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中，按照規(guī)定及時(shí)記錄患者的醫(yī)療信息，通過(guò)醫(yī)療信息系統(tǒng)進(jìn)行錄入。2.檢查檢驗(yàn)科室在完成檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目后，將結(jié)果及時(shí)錄入系統(tǒng)，并反饋給相關(guān)臨床科室。3.收費(fèi)部門按照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確記錄患者的醫(yī)療費(fèi)用信息，并及時(shí)上傳至系統(tǒng)。4.通過(guò)患者主動(dòng)提供、問(wèn)卷調(diào)查、電話隨訪等方式收集患者的其他相關(guān)信息。（三）錄入要求1.錄入人員應(yīng)嚴(yán)格按照信息錄入規(guī)范進(jìn)行操作，確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤。2.對(duì)于必填項(xiàng)，必須完整錄入，不得遺漏。3.錄入的文字信息應(yīng)清晰、規(guī)范，避免錯(cuò)別字、字跡潦草等情況。4.檢查檢驗(yàn)結(jié)果等數(shù)據(jù)應(yīng)準(zhǔn)確錄入原始數(shù)據(jù)，不得隨意修改或編造。5.錄入完成后，錄入人員應(yīng)進(jìn)行自我核對(duì)，確保信息準(zhǔn)確，必要時(shí)可由上級(jí)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行審核。四、醫(yī)療信息存儲(chǔ)與管理（一）存儲(chǔ)設(shè)備與環(huán)境1.選用安全可靠的存儲(chǔ)設(shè)備，如服務(wù)器、磁盤陣列、磁帶庫(kù)等，并定期進(jìn)行維護(hù)和檢查，確保設(shè)備正常運(yùn)行。2.建立完善的存儲(chǔ)環(huán)境，包括機(jī)房溫度、濕度、電力供應(yīng)、防火、防盜、防雷等設(shè)施，保障存儲(chǔ)設(shè)備的安全穩(wěn)定運(yùn)行。3.對(duì)存儲(chǔ)設(shè)備進(jìn)行分類管理，按照數(shù)據(jù)的重要性、使用頻率等因素進(jìn)行合理存儲(chǔ)，便于數(shù)據(jù)的查找和管理。（二）數(shù)據(jù)備份1.制定數(shù)據(jù)備份策略，明確備份周期、備份方式、備份存儲(chǔ)介質(zhì)等。備份周期應(yīng)根據(jù)數(shù)據(jù)的重要性和變化頻率確定，一般分為每日備份、每周備份、每月備份等。2.采用多種備份方式相結(jié)合，如全量備份、增量備份、差異備份等，確保數(shù)據(jù)的完整性和可恢復(fù)性。3.將備份數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在不同的物理位置，如異地機(jī)房、磁帶庫(kù)等，防止因本地災(zāi)害等原因?qū)е聰?shù)據(jù)丟失。4.定期對(duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)測(cè)試，確保備份數(shù)據(jù)的可用性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。（三）數(shù)據(jù)存儲(chǔ)安全1.對(duì)存儲(chǔ)的醫(yī)療信息進(jìn)行加密處理，確保數(shù)據(jù)在存儲(chǔ)過(guò)程中的保密性。2.設(shè)置嚴(yán)格的訪問(wèn)權(quán)限，只有經(jīng)過(guò)授權(quán)的人員才能訪問(wèn)存儲(chǔ)的醫(yī)療信息，防止信息被非法獲取。3.建立數(shù)據(jù)存儲(chǔ)審計(jì)機(jī)制，記錄和監(jiān)控對(duì)存儲(chǔ)數(shù)據(jù)的訪問(wèn)操作，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常行為并進(jìn)行處理。4.定期對(duì)存儲(chǔ)設(shè)備進(jìn)行病毒查殺和漏洞掃描，防止病毒感染和惡意軟件入侵，保障數(shù)據(jù)安全。五、醫(yī)療信息使用與共享（一）使用權(quán)限管理1.根據(jù)員工的工作職責(zé)和崗位需求，設(shè)定不同的醫(yī)療信息使用權(quán)限。例如，臨床醫(yī)護(hù)人員具有查看、修改本科室患者醫(yī)療信息的權(quán)限；管理人員具有查看統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)、部分綜合醫(yī)療信息的權(quán)限等。2.嚴(yán)格按照權(quán)限審批流程進(jìn)行權(quán)限申請(qǐng)和變更，員工因工作需要調(diào)整權(quán)限時(shí)，應(yīng)填寫權(quán)限申請(qǐng)表，經(jīng)所在部門負(fù)責(zé)人審核，信息管理部門審批后進(jìn)行權(quán)限調(diào)整。3.定期對(duì)員工的信息使用權(quán)限進(jìn)行審核和清理，對(duì)于離職、崗位變動(dòng)等人員，及時(shí)收回或調(diào)整其權(quán)限，防止權(quán)限濫用。（二）內(nèi)部使用1.臨床醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)診療需要，在醫(yī)療信息系統(tǒng)中查詢患者的醫(yī)療信息，用于制定治療方案、評(píng)估病情等。2.管理人員可利用醫(yī)療信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，如醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)分析、醫(yī)療資源利用情況分析等，為管理決策提供依據(jù)。3.各部門之間可根據(jù)工作協(xié)同需要，共享相關(guān)的醫(yī)療信息，如會(huì)診時(shí)相關(guān)科室共享患者病歷資料等，但必須在規(guī)定的權(quán)限范圍內(nèi)進(jìn)行。（三）外部共享1.按照國(guó)家法律法規(guī)和相關(guān)政策要求，在確?；颊唠[私安全的前提下，與醫(yī)保部門、上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研合作機(jī)構(gòu)等進(jìn)行醫(yī)療信息共享。2.建立外部信息共享審批機(jī)制，明確共享信息的范圍、目的、方式等，經(jīng)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人和主管領(lǐng)導(dǎo)審批后進(jìn)行共享。3.對(duì)外部共享的醫(yī)療信息進(jìn)行脫敏處理，去除患者的敏感信息，確?；颊唠[私得到保護(hù)。4.與外部機(jī)構(gòu)簽訂信息共享協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范信息共享行為，保障信息共享的安全和合法。六、醫(yī)療信息安全管理（一）安全制度建設(shè)1.建立健全醫(yī)療信息安全管理制度，包括信息安全責(zé)任制、安全培訓(xùn)教育制度、安全檢查制度、安全事件應(yīng)急預(yù)案等。2.明確各部門、各崗位在信息安全管理中的職責(zé)，將信息安全責(zé)任落實(shí)到具體人員。3.定期對(duì)信息安全管理制度進(jìn)行評(píng)估和修訂，確保制度的有效性和適應(yīng)性。（二）安全技術(shù)措施1.采用防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)、防病毒軟件等安全防護(hù)技術(shù)，防止外部網(wǎng)絡(luò)攻擊和惡意軟件入侵。2.對(duì)醫(yī)療信息系統(tǒng)進(jìn)行安全漏洞掃描和修復(fù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理系統(tǒng)安全隱患。3.實(shí)施數(shù)據(jù)加密技術(shù)，對(duì)重要的醫(yī)療信息在傳輸和存儲(chǔ)過(guò)程中進(jìn)行加密，確保信息的保密性。4.建立身份認(rèn)證和授權(quán)管理系統(tǒng)，對(duì)訪問(wèn)醫(yī)療信息系統(tǒng)的用戶進(jìn)行身份驗(yàn)證和權(quán)限控制，防止非法訪問(wèn)。（三）安全培訓(xùn)與教育1.定期組織醫(yī)療信息安全培訓(xùn)，提高員工的安全意識(shí)和操作技能。培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、安全制度、安全技術(shù)、應(yīng)急處理等方面。2.對(duì)新入職員工進(jìn)行信息安全入職培訓(xùn)，使其了解公司/組織的信息安全要求和規(guī)定。3.根據(jù)不同崗位的特點(diǎn)，開(kāi)展針對(duì)性的安全培訓(xùn)，如對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)培訓(xùn)醫(yī)療信息保密知識(shí)，對(duì)信息管理技術(shù)人員重點(diǎn)培訓(xùn)安全技術(shù)操作等。（四）安全檢查與評(píng)估1.定期開(kāi)展醫(yī)療信息安全檢查，檢查內(nèi)容包括安全制度執(zhí)行情況、安全技術(shù)措施運(yùn)行情況、信息系統(tǒng)安全狀況等。2.委托專業(yè)的安全評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療信息系統(tǒng)進(jìn)行全面的安全評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)，并制定整改措施。3.對(duì)安全檢查和評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行跟蹤整改，確保問(wèn)題得到徹底解決，不斷提高醫(yī)療信息安全水平。（五）安全事件應(yīng)急處理1.制定醫(yī)療信息安全事件應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處理流程、責(zé)任分工、應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制等。2.定期組織應(yīng)急演練，提高員工應(yīng)對(duì)安全事件的能力和協(xié)同配合水平。3.發(fā)生安全事件時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取有效的應(yīng)急措施，如隔離故障系統(tǒng)、恢復(fù)數(shù)據(jù)、調(diào)查事件原因等，最大限度地減少事件造成的損失，并及時(shí)向上級(jí)主管部門報(bào)告。七、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)分析（一）統(tǒng)計(jì)分析內(nèi)容1.醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)，如門診人次、住院人數(shù)、手術(shù)例數(shù)、床位使用率等。2.醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)分析，如治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率等。3.醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)分析，包括各科室醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成、人均費(fèi)用、費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)等。4.患者滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)分析，了解患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度和意見(jiàn)建議。5.其他相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析，如疾病譜分析、醫(yī)療資源利用效率分析等。（二）統(tǒng)計(jì)分析方法1.利用醫(yī)療信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)功能，定期生成各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表。2.運(yùn)用數(shù)據(jù)分析工具，如Excel、SPSS等，對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，挖掘數(shù)據(jù)背后的規(guī)律和問(wèn)題。3.采用數(shù)據(jù)可視化技術(shù)，將統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果以直觀的圖表、圖形等形式展示出來(lái)，便于管理人員和醫(yī)護(hù)人員理解和決策。（三）統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果應(yīng)用1.為醫(yī)院/組織的管理決策提供依據(jù)，如制定醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃、資源配置計(jì)劃、績(jī)效考核方案等。2.幫助臨床科室了解本科室的醫(yī)療工作情況，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整診療方案和管理措施，提高醫(yī)療質(zhì)量。3.用于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，通過(guò)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的分析，尋找質(zhì)量改進(jìn)的關(guān)鍵點(diǎn)，采取針對(duì)性的措施進(jìn)行改進(jìn)。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.信息管理部門定期對(duì)各部門、科室的醫(yī)療信息管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括信息收集、錄入、存儲(chǔ)、使用、安全管理等方面。2.建立監(jiān)督檢查記錄檔案，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)記錄，并及時(shí)反饋給相關(guān)部門和科室，要求限期整改。3.對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的違