臨床病理討論徐作軍北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科患者，男性，72歲主訴：反復咳嗽近1年就診日期：2016年09月22日2015年10月出現(xiàn)咳嗽，少量白粘痰無發(fā)熱、無咯血、無呼吸困難，曾在當?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院用止咳藥物和抗生素好轉。2016年5月癥狀再發(fā)，伴發(fā)熱，無咯血外院CT：雙肺多發(fā)斑片及磨玻璃影，縱隔淋巴結無腫大頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、左氧氟沙星抗感染2周，體溫正常，仍咳嗽2016-5-5胸部CT（外院）2016-5-5胸部CT（外院）個人史：鋼廠工人，退休10年；吸煙20支/天*50年，戒煙1年家族史：母親因胃癌去世，1妹妹患宮頸癌

生命體征平穩(wěn)，全身淺表淋巴結無腫大雙肺呼吸音粗，雙肺呼吸音低，雙肺未聞及干濕啰音心律齊，腹軟，肝脾無腫大雙下肢不腫無杵狀指診斷？2016年6月咳嗽加重并伴有活動后呼吸困難，遂到北京就醫(yī)血常規(guī)：WBC8.12*10^9/L，HGB134g/L，PLT

230*10^9/LESR：28mm/h(0-20)、CRP：2.83mg/dl(0-0.8)動脈血氣（ABG）7.44/38/71/25.8肝腎功、尿便常規(guī)大致正常肺功能：FEV1

2.19/85.6%，F(xiàn)EV1/FVC

73.23%，TLC

4.77/77.2%，RV/TLC

41.19%，DLco

63%呼出氣一氧化氮：16ppb感染：痰找細菌、抗酸染色(-)*2次；

痰找真菌：少量白色念珠菌*1次、(-)*1次

纖支鏡刷片找細菌、真菌、抗酸染色均(-)

BALF找細菌、真菌、抗酸染色均(-)免疫：Ig、補體正常；ANA、抗ENA均(-)

β2GP1

47.66RU/ml↑(＜20)腫瘤：Cyfra211

3.43ng/ml(0-2.08)、NSE16.43ng/ml(0-16.3)，余CEA、CA199、SCC-Ag、AFP均(-)外院診療經(jīng)過纖維支氣管鏡（TBLB時出現(xiàn)氣胸并發(fā)癥）：鏡下炎癥性改變，可見較多泡沫痰BALF細胞分類：細胞總數(shù)10*10^6/L,AM69%,N15%,L

13%,E

3%；BALF

T細胞亞群：CD4/CD8

6.4；刷片、BALF(左舌葉)：未見瘤細胞；粘膜活檢(左舌葉開口)：支氣管粘膜組織顯慢性炎，伴鱗狀上皮化生；TBLB(右肺下葉外基底段)：少許肺組織肺泡上皮未見異型性，肺泡腔內吞噬細胞滲出，局灶肺泡間隔稍增寬，間質輕度纖維組織增生TBLB出現(xiàn)氣胸并發(fā)癥：—胸腔閉式引流—繼續(xù)拜復樂抗感染治療2周—肺完全復張治療？從2016年7月初開始甲基強的松龍40mgQD，靜脈滴注×7天強的松40mgQD，口服×14天（二周）以后每周減1片治療效果？2016-9-2胸部CT（外院）2016-9-2胸部CT（外院）診斷？如何進一步檢查？可能的診斷？感染？病毒非典型病原體細菌霉菌結核PCP其它非感染？IIP（NSIP、COP）CTD-ILD肺泡出血綜合癥肺血管炎腫瘤肺泡蛋白沉積癥心衰其它2016-10-24PUMCH血常規(guī)：WBC8.87*10^9/L，HGB142g/L，PLT

242*10^9/L血生化：Alb

36g/L,ALT8U/L,Cr56μmol/L,BUN

6.24mmol/L感染：支原體、衣原體抗體(-)；TORCH陰性；PPD(-);T.SPOT-TB

0

G試驗、GM試驗、PCT均(-)；痰找細菌、真菌、抗酸(-)免疫：ANA、抗ENA、ANCA、RA抗體譜均(-)腫瘤：SCCAg2.2ng/ml(0-1.5)，cyfra2114.24ng/ml(0-3.5)，CEA、NSE、ProGRP均（-）;痰脫落細胞學：未見瘤細胞*3次纖支鏡及肺活檢纖支鏡—優(yōu)勢：1.再次取得BALF細胞分類及T細胞亞群

2.病原學及TBLB，鑒別腫瘤及感染，協(xié)助診斷OP和Sar—缺點：獲取肺組織過少，不能診斷NSIP等疾病肺活檢方式：TBLB、經(jīng)皮肺穿刺活檢、VATS或小開胸外科肺活檢外科肺活檢(VATS或小開胸)—優(yōu)勢：對NSIP等臨床不能確診的DPLD，術后確診率達75.4%—缺點：有創(chuàng)手術，損傷較大中華結核及呼吸雜志2014;37(9):659-663.纖維支氣管鏡：各支氣管黏膜光滑，未見腫物和結節(jié)支氣管肺泡灌洗液(BALF)(左舌段)：洗肉水樣纖支鏡刷片、BALF找細菌、真菌、抗酸染色、奴卡菌及放線菌培養(yǎng)等均(-)BALF細胞分類：細胞總數(shù)33.9*10^6/L,AM

29%,N

61.5%,

L

9%,E

0.5%BALF

T細胞亞群：CD4/CD8

2.4左下葉刷片、左舌葉BALF未見瘤細胞左下葉基底段TBLB病理：符合侵襲性黏液腺癌，建議免疫組化TTF1、ALK目前情況2016.10.07診斷明確：侵襲性黏液腺癌現(xiàn)完善免疫組化及基因檢測中患者仍咳嗽，痰少，無發(fā)熱，有明顯活動后氣短侵襲性黏液腺癌2015年WHO肺腺癌分類浸潤前病變(黏液型and非黏液型)微浸潤性腺癌浸潤性腺癌(共9型)：貼壁狀腺癌、腺泡狀腺癌、微乳頭狀腺癌、乳頭狀腺癌、實性腺癌、侵襲性黏液腺癌、膠樣腺癌、胎兒性腺癌、腸型腺癌JournalofThoracicOncology2015;10(9):1243-1260.0.14%侵襲性黏液腺癌中老年男性多發(fā)，進展緩慢癥狀出現(xiàn)晚，無特異性，部分患者有大量黏液泡沫痰影像學表現(xiàn)：單發(fā)或多發(fā)的混合密度腫塊；伴有磨玻璃