疑難病例討論

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院呼吸科郭雪君

患者，女，72歲。主訴：咳嗽、咳痰、反復發(fā)熱、氣促半年余?，F病史：患者入院前半年無明顯誘因出現發(fā)熱、咳嗽、少量咳痰，多為白色泡沫痰，較難排出，偶帶血絲，活動后輕微氣促，來我院急診，胸部CT示：兩肺多發(fā)小斑片、結節(jié)影，左肺多發(fā)空泡及空洞形成。給予莫西沙星靜脈滴注1天，體溫恢復正常，仍有輕度咳嗽、少量咳痰，患者未復診，自行口服止咳藥物治療。

半個月前出現發(fā)熱，最高體溫39.1℃,再次來我院急診。

現病史：查血白細胞15.26×109/L，中性粒細胞80.1%，CRP16mg/L，降鈣素原正常。胸部CT平掃示兩肺多發(fā)結節(jié)伴部分空洞，較4個月前進展。給予頭孢他啶、左氧氟沙星靜脈滴注，4天后患者體溫恢復正常,但咳嗽、咳痰未見明顯好轉。3天前患者再次出現發(fā)熱，伴咽喉疼痛，第3次來我院急診就診，繼續(xù)給予左氧氟沙星治療，患者體溫恢復正常，呼吸道癥狀無明顯改善，偶有少量痰血，并出現活動后氣促，收入呼吸科。發(fā)病來精神可，胃納不佳，兩便正常，體重無明顯下降。

既往史：否認傳染病史。否認藥物、食物過敏史。否認手術、外傷史，否認輸血史。系統(tǒng)回顧：偶有心前區(qū)胸悶不適，未系統(tǒng)診治。訴有肩、膝關節(jié)不適多年，未系統(tǒng)診治。否認其他慢性病史。個人史、家族史：無特殊查體：

淺表淋巴結、肝脾未及明顯腫大。

可聞及兩肺濕啰音

胸部CT(0116\0503)0116011605030503

胸部CT(0116\0503)0116011605030503

入院后輔助檢查結核抗體、支原體抗體、G試驗、GM試驗、隱球菌乳膠凝集試驗、寄生蟲抗體系列、PPD試驗均陰性肝腎功能、血嗜酸粒細胞計數、自身免疫抗體系列、血腫瘤標志物系列、T淋巴細胞亞群及計數、免疫球蛋白及補體、M蛋白固定電泳、甲狀腺功能等檢查均正常。3次痰細菌培養(yǎng)陰性，5次抗酸桿菌涂片陰性，5次痰真菌培養(yǎng)，4次有白色念珠菌生長，2次痰涂片找到真菌。

入院后輔助檢查B超:雙側甲狀腺多發(fā)結節(jié)，左側部分伴有鈣化灶；雙側頸部淋巴結增大,腹膜后、雙側鎖骨上、腋窩、腹股溝未見明顯淋巴結增大；膽囊、胰、脾、雙腎未見明顯異常；雙側乳腺、子宮、附件區(qū)未見明顯異常。上腹部增強CT：胃壁和升結腸壁疑稍增厚。肺功能：通氣功能中度限制性障礙，彌散功能降低（患者咳嗽較劇，配合欠佳）。FEV153.5%PRED,FVC50.2%PRED,FEV1/FVC87.5%,DLCO41.2%PRED,FeNO17.4ppb。兩肺各葉段支氣管管腔通暢，黏膜充血水腫明顯，可見大量泡沫樣分泌物涌出，以右下葉為著；右肺上葉尖段開口處黏膜高低不平，管腔通暢；左固有上葉與舌段支氣管開口間嵴增寬，黏膜明顯腫脹，于此處取活檢。支氣管鏡刷檢涂片未找到腫瘤細胞。右肺下葉基底段灌洗液涂片示：上皮細胞50%，淋巴細胞40%，中性粒細胞10%，未見腫瘤細胞。支氣管鏡活檢病理報告：左固有上葉與舌段支氣管開口間嵴慢性炎癥。支氣管鏡

抗感染:莫西沙星+阿莫西林舒巴坦咳嗽、咳痰、痰血、氣促癥狀均明顯好轉體溫下降至正常

05/0305/2705/0305/27問題：診斷：1.感染性疾病or非感染性疾病2.感染性疾?。赫婢?？結核？其他少見病原微生物3.非感染性疾病：肺癌？肺淋巴瘤？其他？

4.治療方案調整建議

肺穿刺病理：肺泡間質重度慢性炎癥，以淋巴細胞及中性粒細胞，組織細胞浸潤為主，間質纖維化，局灶變性壞死，小膿腫形成，肺泡萎縮，間質增寬，玻璃樣變，部分肺泡支氣管上皮，伴局灶輕-中度不典型增生提示機化性肺炎B超引導下肺穿刺活問題：診斷：（根據病理報告）1.是感染后機化性肺炎（OP）orCOP2.如是感染后OP：化膿性細菌？真菌？其他？

3.治療方案調整建議：是否需要加強抗感染治療（針對細菌還是真菌）是否需要加用糖皮質激素？

？？？？？？1.細菌感染后OP？：為什么（1）有空腔病灶但無液平，（2）無咳黃膿痰（含氣管鏡表現）？抗感染治療體溫正常而影像進展？（×）2.真菌感染后OP？：痰培養(yǎng)+涂片（√）；CT（多發(fā)，多形態(tài)，空腔，毛玻璃樣結節(jié)）（√）；白色痰難咳出（√）;但未抗真菌治療體溫正常?（×）3.COP？：CT（多發(fā)，多形態(tài)，環(huán)礁征）（√）；彌散功能障礙（√）;病理：（機化）（√）；但未見細支氣管和肺泡肉芽組織（×）+氣管鏡：右肺上葉尖段開口處黏膜高低不平；左固有上葉與舌段支氣管開口間嵴增寬部分肺泡支氣管上皮，伴局灶輕-中度不典型增生

患者轉我院胸外科行胸腔鏡下肺活檢

HE100腫瘤細胞在間質內浸潤

HE100腫瘤細胞沿肺泡壁生長及播散CK7+CEA+乳頭狀、貼壁樣生長，胞漿內有粘液壞死

病理結果：病理（F201500841）浸潤性粘液腺癌，支氣管切源陰性免疫組化：CerB2(+),Ki67(10%+),P53(個別+），TopoII(-),P170(+),VERF(-),Ecad(+),EGFR(+),nm23(-),GST(N)(-),VEGF-R(-),TTFI(+),CK7(+),CK20(-),CEA(+),CK5(-),P63(-),ALK(-),ERC