病毒性肺炎護(hù)理查房一、前言病毒性肺炎是由多種病毒感染引起的肺部炎癥，近年來(lái)隨著病毒變異、人口流動(dòng)加劇及環(huán)境變化，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。從臨床實(shí)踐來(lái)看，病毒性肺炎的臨床表現(xiàn)多樣，輕癥患者可能僅表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳，重癥患者則可能迅速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒癥甚至多器官功能衰竭，對(duì)患者生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。護(hù)理工作在病毒性肺炎的全程管理中扮演著“橋梁”與“守護(hù)者”的角色——既能通過(guò)細(xì)致觀察早期識(shí)別病情變化，又能通過(guò)專業(yè)干預(yù)緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥，更能通過(guò)心理支持幫助患者建立抗病信心。本次護(hù)理查房以一例典型病毒性肺炎患者為切入點(diǎn)，圍繞“評(píng)估-診斷-干預(yù)-教育”全流程展開(kāi)討論，旨在梳理臨床護(hù)理要點(diǎn)，提升團(tuán)隊(duì)對(duì)病毒性肺炎的整體護(hù)理水平，同時(shí)傳遞“以患者為中心”的照護(hù)理念。二、病例介紹本次查房的患者為張某，女性，45歲，因“發(fā)熱伴干咳5天，加重伴氣促2天”入院?；颊?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.9℃，伴陣發(fā)性干咳，無(wú)痰，自服“退燒藥”后體溫可短暫下降，但反復(fù)。2天前癥狀加重，出現(xiàn)活動(dòng)后氣促（爬2層樓梯即感明顯喘息），夜間平臥時(shí)咳嗽加劇，偶有少量白色黏痰，無(wú)胸痛、咯血，無(wú)惡心嘔吐。既往史：體健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)近期野生動(dòng)物接觸史，但發(fā)病前1周曾乘坐公共交通工具往返外地。入院查體：T38.5℃，P108次/分，R26次/分，BP120/75mmHg，SpO?（未吸氧）88%。神志清楚，精神萎靡，口唇輕度發(fā)紺，咽部充血，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及細(xì)濕啰音，未聞及哮鳴音。心率108次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.2×10?/L（正常4-10×10?/L），淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.8×10?/L（正常1.1-3.2×10?/L），中性粒細(xì)胞比例78%；C反應(yīng)蛋白（CRP）15mg/L（正常＜10mg/L）；降鈣素原（PCT）0.05ng/mL（正常＜0.5ng/mL）；病毒核酸檢測(cè)（呼吸道病原體）提示流感病毒A型陽(yáng)性；胸部CT示雙肺散在磨玻璃影，以中下肺野為著，部分區(qū)域可見(jiàn)小葉間隔增厚。治療經(jīng)過(guò)：入院后予奧司他韋抗病毒、氨溴索祛痰、對(duì)乙酰氨基酚退熱，同時(shí)給予鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min），氧療后SpO?升至92%。目前患者仍有發(fā)熱（體溫波動(dòng)于37.8-38.6℃），咳嗽較前稍緩解，但活動(dòng)后氣促仍明顯，夜間睡眠受影響，情緒焦慮。三、護(hù)理評(píng)估（一）健康史評(píng)估通過(guò)與患者及家屬溝通，了解其發(fā)病前1周有外地出行史，乘坐公共交通工具時(shí)未全程佩戴口罩，同行人員中無(wú)明確發(fā)熱患者；既往無(wú)慢性呼吸系統(tǒng)疾病，無(wú)吸煙史，家庭居住環(huán)境通風(fēng)良好，日常體健，偶有感冒但恢復(fù)較快。此次起病急，癥狀進(jìn)展較明顯，符合病毒性肺炎“起病急、進(jìn)展快”的特點(diǎn)。（二）身體狀況評(píng)估生命體征：體溫持續(xù)高于正常（37.8-38.6℃），心率偏快（95-110次/分），呼吸頻率增快（24-28次/分），與發(fā)熱及缺氧狀態(tài)相關(guān)；血壓正常，提示循環(huán)系統(tǒng)尚未受嚴(yán)重累及。

呼吸系統(tǒng)：咳嗽以干咳為主，偶有白色黏痰，排痰費(fèi)力；雙肺可聞及細(xì)濕啰音，提示肺泡及小氣道內(nèi)有滲出；SpO?在靜息狀態(tài)下（吸氧2L/min）維持92%-94%，活動(dòng)后（如翻身、用餐）可降至88%-90%，提示氣體交換功能受損。

其他系統(tǒng)：患者食欲減退（每日進(jìn)食量約平時(shí)1/2），無(wú)腹痛腹瀉；二便正常，尿量約1500mL/日；皮膚彈性可，無(wú)脫水征；四肢肌力正常，無(wú)肌肉酸痛（除發(fā)熱引起的全身乏力外）。（三）心理社會(huì)狀況評(píng)估患者因病情反復(fù)、活動(dòng)耐力下降產(chǎn)生明顯焦慮情緒，入院時(shí)多次詢問(wèn)“什么時(shí)候能好？”“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”；家屬對(duì)疾病知識(shí)了解有限，表現(xiàn)出擔(dān)憂，但能積極配合護(hù)理；經(jīng)濟(jì)狀況良好，無(wú)醫(yī)療費(fèi)用顧慮；社會(huì)支持系統(tǒng)完整（丈夫及子女輪流陪護(hù)）。（四）輔助檢查動(dòng)態(tài)評(píng)估入院第3天復(fù)查血常規(guī)：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.9×10?/L（較前略有上升），CRP18mg/L（輕度升高）；胸部CT（與入院時(shí)對(duì)比）：磨玻璃影范圍未擴(kuò)大，但密度略有增加；血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）：pH7.42，PaO?78mmHg（正常＞80mmHg），PaCO?38mmHg，提示Ⅰ型呼吸衰竭。四、護(hù)理診斷基于上述評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，患者目前存在以下主要護(hù)理診斷：（一）氣體交換受損與肺泡炎癥、肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)依據(jù)：患者活動(dòng)后SpO?下降（最低88%），血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y（PaO?78mmHg），雙肺存在磨玻璃影及濕啰音。（二）體溫過(guò)高與病毒感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：體溫持續(xù)37.8-38.6℃，伴全身乏力、食欲減退，血常規(guī)提示淋巴細(xì)胞減少（病毒感染特征）。（三）清理呼吸道無(wú)效與痰液黏稠、咳嗽無(wú)力有關(guān)依據(jù)：患者偶有白色黏痰但不易咳出，聽(tīng)診雙下肺濕啰音未完全吸收，自述“喉嚨有痰但咳不出來(lái)”。（四）焦慮與疾病進(jìn)展快、擔(dān)心預(yù)后及影響家庭生活有關(guān)依據(jù)：患者頻繁詢問(wèn)病情，睡眠質(zhì)量差（夜間因咳嗽或氣促覺(jué)醒2-3次），家屬同步表現(xiàn)出緊張情緒。（五）潛在并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒癥依據(jù)：病毒性肺炎重癥患者易出現(xiàn)肺泡損傷加重，進(jìn)展為ARDS；病毒血癥可能誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致膿毒癥。五、護(hù)理目標(biāo)與措施（一）氣體交換受損目標(biāo)：患者72小時(shí)內(nèi)靜息狀態(tài)下SpO?維持≥95%（吸氧2L/min），活動(dòng)后SpO?≥92%；7天內(nèi)血?dú)夥治鯬aO?≥85mmHg。措施：

1.氧療管理：持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min），密切觀察氧療效果，若SpO?＜92%或氣促加重，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整氧療方式（如改用面罩吸氧或無(wú)創(chuàng)通氣）；定期檢查鼻導(dǎo)管是否通暢，每日更換鼻導(dǎo)管并清潔鼻腔，避免因鼻塞影響吸氧效果。

2.體位護(hù)理：協(xié)助患者取半臥位（床頭抬高30-45°），以減少回心血量、減輕肺淤血，同時(shí)利于膈肌下降，增加肺通氣量；指導(dǎo)患者在活動(dòng)（如用餐、洗漱）時(shí)盡量保持上身直立，避免平臥時(shí)膈肌上抬加重呼吸困難。

3.呼吸訓(xùn)練：每日2次指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練（吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)腹部下陷，呼吸比1:2-1:3），每次10-15分鐘，以增強(qiáng)呼吸肌力量，改善通氣功能；鼓勵(lì)患者進(jìn)行縮唇呼吸（呼氣時(shí)pursedlips，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間），減少氣道陷閉。

4.病情監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)監(jiān)測(cè)SpO?、呼吸頻率及節(jié)律，記錄活動(dòng)前后的SpO?變化；觀察患者有無(wú)發(fā)紺加重、呼吸淺快、輔助呼吸肌參與（如鼻翼扇動(dòng)、鎖骨上窩凹陷）等缺氧加重表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（二）體溫過(guò)高目標(biāo)：患者48小時(shí)內(nèi)體溫降至37.5℃以下，72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常（＜37.3℃），無(wú)因高熱引起的并發(fā)癥（如脫水、電解質(zhì)紊亂）。措施：

1.物理降溫：體溫＞38.5℃時(shí)，予溫水擦?。ㄖ攸c(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管走行處），每次15-20分鐘；避免擦拭胸前區(qū)、腹部及足底（易引起不適）；可配合使用退熱貼（貼于額頭或頸部），每6-8小時(shí)更換1次。

2.藥物降溫：遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚口服，用藥后30分鐘監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察有無(wú)出汗過(guò)多、頭暈等不良反應(yīng)；避免同時(shí)使用多種退熱藥，以防肝腎功能損傷。

3.補(bǔ)液支持：鼓勵(lì)患者多飲水（每日1500-2000mL，心腎功能正常者），以補(bǔ)充發(fā)熱丟失的水分；若患者食欲差，可予口服補(bǔ)液鹽或靜脈補(bǔ)液（遵醫(yī)囑），維持電解質(zhì)平衡。

4.基礎(chǔ)護(hù)理：及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锛按矄危３制つw清潔干燥，避免受涼；加強(qiáng)口腔護(hù)理（每日2次生理鹽水漱口），預(yù)防口腔感染。（三）清理呼吸道無(wú)效目標(biāo)：患者3天內(nèi)痰液變稀薄，可有效咳出；5天內(nèi)雙肺濕啰音減少或消失。措施：

1.濕化氣道：予生理鹽水20mL+氨溴索15mg霧化吸入，每日2次，以稀釋痰液；霧化后協(xié)助患者拍背（手掌呈空心狀，從下往上、由外向內(nèi)叩擊背部），每次5-10分鐘，促進(jìn)痰液排出。

2.咳嗽指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，然后用力咳嗽2-3聲），避免無(wú)效的刺激性干咳；若患者咳嗽無(wú)力，可協(xié)助按壓上腹部（增加咳嗽時(shí)的腹壓）。

3.環(huán)境管理：保持病室濕度50%-60%（使用加濕器），溫度20-22℃，避免空氣干燥加重痰液黏稠；減少冷空氣、粉塵等刺激，必要時(shí)佩戴口罩。（四）焦慮目標(biāo)：患者3天內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS量表評(píng)分下降≥10分），能配合治療護(hù)理；7天內(nèi)睡眠質(zhì)量改善（夜間覺(jué)醒次數(shù)≤1次）。措施：

1.心理疏導(dǎo)：每日與患者溝通15-20分鐘，傾聽(tīng)其擔(dān)憂（如“會(huì)不會(huì)傳染給家人？”“工作怎么辦？”），用通俗語(yǔ)言解釋病情（“您的肺炎是流感病毒引起的，規(guī)范治療后大部分能恢復(fù)”“我們會(huì)采取隔離措施，降低傳染風(fēng)險(xiǎn)”）；分享同類患者的康復(fù)案例（如“之前有位和您情況類似的患者，治療10天后就出院了”），增強(qiáng)信心。

2.家屬支持：?jiǎn)为?dú)與家屬溝通，解釋疾病的傳播途徑及防護(hù)措施（如戴口罩、勤洗手），減輕其“被傳染”的擔(dān)憂；指導(dǎo)家屬多陪伴患者，通過(guò)聊天、播放輕音樂(lè)等方式緩解其孤獨(dú)感。

3.睡眠干預(yù)：夜間調(diào)暗病室燈光，減少不必要的操作；若患者因咳嗽影響睡眠，可遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)咳藥（如右美沙芬）；指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳、聽(tīng)舒緩音樂(lè)，幫助放松。（五）潛在并發(fā)癥：ARDS、膿毒癥目標(biāo)：住院期間未發(fā)生ARDS或膿毒癥，或能早期識(shí)別并處理。措施：

1.ARDS觀察：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)呼吸頻率（若＞30次/分持續(xù)2小時(shí)以上）、SpO?（吸氧5L/min仍＜90%）、氧合指數(shù)（PaO?/FiO?＜300mmHg）；觀察有無(wú)進(jìn)行性呼吸困難（需端坐呼吸）、煩躁不安、皮膚發(fā)紺加重等表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，立即通知醫(yī)生并準(zhǔn)備無(wú)創(chuàng)通氣或氣管插管。

2.膿毒癥觀察：監(jiān)測(cè)體溫（持續(xù)＞39℃或＜36℃）、心率（＞120次/分）、血壓（收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHg）、意識(shí)狀態(tài)（有無(wú)嗜睡、淡漠）；每日復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT，若PCT＞0.5ng/mL或白細(xì)胞計(jì)數(shù)驟升/驟降，提示細(xì)菌感染可能，需警惕膿毒癥。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理病毒性肺炎患者因病毒直接損傷肺泡上皮細(xì)胞、激活過(guò)度炎癥反應(yīng)，易并發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，護(hù)理中需重點(diǎn)關(guān)注以下幾類：（一）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察要點(diǎn)：除上述指標(biāo)外，注意患者是否出現(xiàn)“三凹征”（吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）、呼吸節(jié)律改變（如潮式呼吸）；胸部CT若顯示磨玻璃影融合成大片實(shí)變影，提示病情進(jìn)展。護(hù)理措施：一旦確診ARDS，需配合醫(yī)生實(shí)施肺保護(hù)性通氣（小潮氣量6-8mL/kg），嚴(yán)格限制液體入量（避免加重肺水腫）；密切監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，維持PaO?60-80mmHg（避免氧中毒）；加強(qiáng)氣道管理（如氣管插管患者需定期吸痰，保持呼吸道通暢）。（二）膿毒癥觀察要點(diǎn)：除生命體征外，注意皮膚有無(wú)花斑、濕冷，尿量（＜0.5mL/kg/h提示腎灌注不足），意識(shí)狀態(tài)（從煩躁到昏迷的演變）；若患者出現(xiàn)嘔血、黑便，需警惕應(yīng)激性潰瘍（膿毒癥常見(jiàn)并發(fā)癥）。護(hù)理措施：遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液（晶體液為主）糾正休克，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）避免補(bǔ)液過(guò)量；使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）時(shí)，需選擇中心靜脈通路，密切觀察穿刺部位有無(wú)外滲（以防組織壞死）；高熱患者避免使用酒精擦?。赡芗又仄つw血管收縮）。（三）心力衰竭觀察要點(diǎn)：病毒性肺炎患者因缺氧、炎癥因子釋放可能誘發(fā)心肌損傷，需監(jiān)測(cè)心率（＞130次/分或＜50次/分）、有無(wú)奔馬律、雙肺濕啰音是否突然增多（提示肺水腫）、下肢有無(wú)水腫、頸靜脈是否怒張。護(hù)理措施：取半臥位，限制鈉鹽攝入（每日＜3g）；遵醫(yī)囑予利尿劑（如呋塞米）時(shí)，注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（尤其是血鉀）；使用洋地黃類藥物（如地高辛）需觀察有無(wú)惡心、黃綠視等中毒表現(xiàn)。七、健康教育健康教育是幫助患者康復(fù)、預(yù)防復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)，需貫穿住院全程，出院后延續(xù)指導(dǎo)。（一）疾病知識(shí)宣教向患者及家屬解釋病毒性肺炎的病因（流感病毒感染）、傳播途徑（飛沫傳播、接觸傳播），強(qiáng)調(diào)“戴口罩、勤洗手、少聚集”的重要性；說(shuō)明疾病的自限性（多數(shù)患者2-3周可恢復(fù)），但重癥可能進(jìn)展迅速，消除“輕癥無(wú)需治療”的誤區(qū)。（二）用藥指導(dǎo)詳細(xì)講解奧司他韋的作用（抑制病毒復(fù)制）及用藥時(shí)間（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用效果最佳，需連續(xù)服用5天），不可自行停藥；告知對(duì)乙酰氨基酚的最大劑量（每日不超過(guò)4g），避免與酒精同服（增加肝損傷風(fēng)險(xiǎn)）；霧化吸入藥物需正確使用（深吸氣后屏氣2-3秒），以保證療效。（三）生活方式指導(dǎo)飲食：鼓勵(lì)高蛋白、高維生素飲食（如雞蛋、牛奶、新鮮蔬果），避免辛辣、油膩食物；發(fā)熱期間以清淡易消化飲食為主（如粥、面條），少食多餐。

休息與活動(dòng)：急性期（發(fā)熱、氣促明顯時(shí)）以臥床休息為主，可在床上進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)（預(yù)防深靜脈血栓）；恢復(fù)期（體溫正常、氣促緩解后）逐步增加活動(dòng)量（如室內(nèi)慢走），以不感到疲勞為度（心率較靜息時(shí)增加不超過(guò)20次/分）。

康復(fù)鍛煉：出院后可進(jìn)行呼吸功能鍛煉（如吹氣球、打太極拳），每日1-2次，每次20分鐘；避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、爬山）3個(gè)月，以防耗氧量增加加重肺負(fù)擔(dān)。（四）預(yù)防措施指導(dǎo)患者及家屬接種流感疫苗（最佳時(shí)間為每年xx月-xx月），尤其是老年人、兒童等高危人群；流行季節(jié)避免去人群密集場(chǎng)所（如商場(chǎng)、車