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文檔簡介

科技成果轉(zhuǎn)化申請表成果名稱：成果第一完成人：所在單位：轉(zhuǎn)化方式：（□普通許可□排他許可□獨占許可□轉(zhuǎn)讓□作價投資）擬受讓單位：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：受理日期：xxxx科技處制二〇二三年六月

成果名稱成果類別□專利（□發(fā)明專利□實用新型□外觀設(shè)計）□新品種□新產(chǎn)品□軟件著作權(quán)□專有技術(shù)：。□其他：。是否涉密擬轉(zhuǎn)化方式□轉(zhuǎn)讓□作價投資□普通許可□排他許可□獨占許可擬受讓單位與受讓單位關(guān)聯(lián)性聲明非關(guān)聯(lián)性承諾此次開展的科技成果轉(zhuǎn)化，成果完成人本人及家庭成員與受讓單位之間不存在投資控股關(guān)系，也不存在其他直接經(jīng)濟利益等關(guān)系。成果第一完成人簽字：關(guān)聯(lián)性聲明此次開展的科技成果轉(zhuǎn)化，成果完成人：與受讓單位之間有利益關(guān)聯(lián)：存在投資控股關(guān)系；存在親屬關(guān)系；其他關(guān)聯(lián)情況__________。但保證不存在違規(guī)撥付資金、套取資金及利益輸送等舞弊、違法行為，如有不實，本人愿承擔(dān)相關(guān)經(jīng)濟和法律責(zé)任。（成果轉(zhuǎn)化的價格需進行價格評估）成果第一完成人簽字：定價方式擬成交金額（萬元）成果明細(xì)（包括成果類別，名稱，授權(quán)號，授權(quán)日期，證書編號，權(quán)利人，發(fā)明人，發(fā)明專利有效狀態(tài)等）成果完成人信息姓名單位身份聯(lián)系電話收益分配方案（成果完成人同意收益分配依據(jù)贛農(nóng)大發(fā)[2023]16號文件執(zhí)行，所有成員認(rèn)可并在下一欄簽名；如當(dāng)事人已離校應(yīng)出具相應(yīng)的確認(rèn)函）成果第一完成人簽名：年月日承諾與收益分配成果完成人承諾如下：1．本人同意以上科技成果轉(zhuǎn)化及收益分配方案。2．申請表所提供材料真實有效，不存在任何違反學(xué)校相關(guān)保密規(guī)定及侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的情況。3．該科技成果所涉及知識產(chǎn)權(quán)狀態(tài)有效，權(quán)屬清晰，不存在質(zhì)押、抵押、擔(dān)保、許可、轉(zhuǎn)讓、共享等情況，無法律糾紛。如有材料虛假或違紀(jì)行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并接受相應(yīng)處理。如產(chǎn)生異議，保證積極協(xié)助處理。所有成員簽字：年月日所在單位審核意見 單位負(fù)責(zé)人簽字：單位蓋章：年月日科技處審核意見審核人簽字：負(fù)責(zé)人簽字：蓋章：年月日校長辦公會審議意見年

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