2024年醫(yī)保信息化平臺操作員考試題庫及答案解析（政策法規(guī)）單選題1.國家建立以（）為主體，商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助、職工互助醫(yī)療和醫(yī)療慈善服務(wù)等為補充的、多層次的醫(yī)療保障體系。A.基本醫(yī)療保險B.大病保險C.醫(yī)療救助D.補充醫(yī)療保險答案：A解析：《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》明確國家建立以基本醫(yī)療保險為主體，商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助、職工互助醫(yī)療和醫(yī)療慈善服務(wù)等為補充的、多層次的醫(yī)療保障體系?；踞t(yī)療保險是最基礎(chǔ)、覆蓋最廣泛的醫(yī)療保障形式，所以選A。2.醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應當建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風險管理制度，做好服務(wù)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會公開（）等信息。A.醫(yī)療救助資金使用B.醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余C.大病保險報銷情況D.補充醫(yī)療保險繳費情況答案：B解析：醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)有責任定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等信息，以保證基金使用的透明度和公眾的知情權(quán)。A選項醫(yī)療救助資金使用只是基金的一部分；C選項大病保險報銷情況不全面；D選項補充醫(yī)療保險繳費情況也不能代表整體基金情況，所以選B。3.參保人員醫(yī)療費用中應當由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由（）與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。A.參保人員B.醫(yī)療保障行政部門C.醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)D.財政部門答案：C解析：根據(jù)醫(yī)保政策，參保人員醫(yī)療費用中應由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。參保人員主要負責支付個人承擔部分；醫(yī)療保障行政部門主要負責政策制定和監(jiān)督；財政部門負責資金的宏觀管理等，所以選C。4.定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定（）。A.暫?；蛘卟挥钃芨顿M用B.要求其支付違約金C.中止相關(guān)責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)D.以上都是答案：D解析：當定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議時，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)有多種處理方式，包括暫?；蛘卟挥钃芨顿M用、要求其支付違約金、中止相關(guān)責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)等，以促使其遵守協(xié)議，保障醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?，所以選D。多選題1.下列哪些行為屬于醫(yī)療保障基金使用主體的違法違規(guī)行為（）。A.定點醫(yī)藥機構(gòu)分解住院、掛床住院B.參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品C.醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)未履行服務(wù)協(xié)議管理職責D.醫(yī)療保障行政部門工作人員濫用職權(quán)答案：ABCD解析：A選項，定點醫(yī)藥機構(gòu)分解住院、掛床住院是騙取醫(yī)?；鸬某Ｒ娺`法違規(guī)行為；B選項，參保人員轉(zhuǎn)賣藥品套取醫(yī)保基金也是違規(guī)行為；C選項，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)未履行服務(wù)協(xié)議管理職責，可能導致醫(yī)?；鹗褂没靵y和損失；D選項，醫(yī)療保障行政部門工作人員濫用職權(quán)會影響醫(yī)保政策的公正執(zhí)行和基金的安全，所以ABCD都屬于違法違規(guī)行為。2.醫(yī)療保障行政部門實施監(jiān)督檢查，可以采取下列措施（）。A.進入現(xiàn)場檢查B.詢問有關(guān)人員C.復制有關(guān)合同、票據(jù)、賬簿等資料D.對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存答案：ABCD解析：醫(yī)療保障行政部門為了有效實施監(jiān)督檢查，有權(quán)進入現(xiàn)場檢查，直接了解定點醫(yī)藥機構(gòu)等的實際情況；詢問有關(guān)人員可以獲取相關(guān)信息；復制有關(guān)合同、票據(jù)、賬簿等資料有助于調(diào)查核實醫(yī)?；鹗褂们闆r；對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存，能夠保證證據(jù)的完整性和有效性，所以ABCD都是可以采取的措施。3.以下屬于基本醫(yī)療保險不予支付的費用情形有（）。A.應當從工傷保險基金中支付的B.應當由第三人負擔的C.應當由公共衛(wèi)生負擔的D.在境外就醫(yī)的答案：ABCD解析：根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，應當從工傷保險基金中支付的費用，有專門的工傷保險來承擔，醫(yī)保不重復支付；應當由第三人負擔的，如因他人侵權(quán)導致的醫(yī)療費用，應由第三人賠償；應當由公共衛(wèi)生負擔的，如一些公共衛(wèi)生項目的費用，由公共衛(wèi)生資金保障；在境外就醫(yī)的費用，醫(yī)保一般不予支付，所以ABCD都符合基本醫(yī)療保險不予支付的情形。判斷題1.參保人員可以將自己的醫(yī)保憑證借給家人使用。（）答案：錯誤解析：醫(yī)保憑證是參保人員享受醫(yī)保待遇的重要憑證，具有專屬性。將醫(yī)保憑證借給家人使用屬于冒用他人醫(yī)保待遇的行為，可能導致醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С龊褪褂茫`反了醫(yī)保政策規(guī)定，所以該說法錯誤。2.定點醫(yī)藥機構(gòu)可以自主提高醫(yī)療服務(wù)價格。（）答案：錯誤解析：定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價格受到相關(guān)部門的監(jiān)管和調(diào)控，不能自主隨意提高。醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整需要遵循一定的程序和規(guī)定，以保障醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤蛥⒈Ｈ藛T的利益，所以該說法錯誤。3.醫(yī)療保障基金?？顚Ｓ茫魏谓M織和個人不得侵占或者挪用。（）答案：正確解析：醫(yī)療保障基金是保障人民群眾醫(yī)療需求的重要資金，?？顚Ｓ檬谴_保其安全和有效使用的基本原則。任何組織和個人侵占或者挪用醫(yī)?；鸲紩p害廣大參保人員的利益，是違法行為，所以該說法正確。簡答題1.簡述醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理的原則。答：醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理應遵循以下原則：一是依法監(jiān)管原則。嚴格依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)開展監(jiān)督管理工作，確保監(jiān)管行為有法可依、于法有據(jù)，保障監(jiān)管的合法性和權(quán)威性。例如依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法規(guī)，對醫(yī)?；鹗褂玫母鱾€環(huán)節(jié)進行規(guī)范和監(jiān)管。二是公正公開原則。監(jiān)管過程要公正公平，不偏袒任何一方，保障各方的合法權(quán)益。同時，監(jiān)管信息要公開透明，定期向社會公布醫(yī)保基金的收支、使用等情況，接受社會監(jiān)督，提高監(jiān)管的公信力。三是全面覆蓋原則。對醫(yī)?；鹗褂玫娜鞒獭⒏鳝h(huán)節(jié)進行全面監(jiān)督管理，包括參保登記、費用征繳、待遇支付、定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)等，確?；鹗褂玫母鱾€方面都在監(jiān)管范圍內(nèi)，防止出現(xiàn)監(jiān)管漏洞。四是協(xié)同合作原則。醫(yī)療保障行政部門要與衛(wèi)生健康、財政、審計、公安等部門協(xié)同合作，形成監(jiān)管合力。各部門發(fā)揮各自職能優(yōu)勢，共同打擊醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為，提高監(jiān)管效率和效果。五是預防與查處相結(jié)合原則。既要注重事前預防，通過完善制度、加強宣傳教育等方式，引導定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員合法合規(guī)使用醫(yī)?；穑挥忠訌娛潞蟛樘帲瑢Πl(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為依法嚴肅處理，形成有效震懾。2.簡述參保人員在醫(yī)保方面的權(quán)利和義務(wù)。答：參保人員在醫(yī)保方面的權(quán)利主要包括：一是享受醫(yī)保待遇權(quán)。參保人員在符合規(guī)定的情況下，有權(quán)按照醫(yī)保政策享受門診、住院、大病等醫(yī)療費用的報銷待遇，減輕醫(yī)療費用負擔。二是知情權(quán)。參保人員有權(quán)了解醫(yī)保政策、報銷范圍、報銷比例、經(jīng)辦流程等信息，醫(yī)療保障部門和經(jīng)辦機構(gòu)有義務(wù)提供相關(guān)咨詢和信息服務(wù)。三是選擇權(quán)。參保人員可以在定點醫(yī)藥機構(gòu)范圍內(nèi)選擇就醫(yī)購藥的機構(gòu)，滿足其不同的醫(yī)療需求。四是監(jiān)督權(quán)。參保人員有權(quán)對醫(yī)保基金的使用、定點醫(yī)藥機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量等進行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為可以進行舉報。參保人員在醫(yī)保方面的義務(wù)主要包括：一是按時足額繳費義務(wù)。參保人員需要按照規(guī)定的繳費標準和時間，按時足額繳納醫(yī)保費用，以維持醫(yī)保制度的正常運行。二是遵守醫(yī)保規(guī)定義務(wù)。參保人員要遵守醫(yī)保政策的各項規(guī)定，如實提供參保信息，不得冒用他人醫(yī)保憑證、套取醫(yī)保基金等。三是配合管理義務(wù)。在就醫(yī)過程中，參保人員要配合醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)的管理工作，如提供相關(guān)病歷資料、接受費用審核等。案例分析題案例：某醫(yī)院為了增加收入，在患者住院治療過程中，存在分解住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目等行為，導致醫(yī)?；鸲嘀Ц读舜罅抠M用。問題：1.該醫(yī)院的行為違反了哪些醫(yī)保政策法規(guī)？2.針對該醫(yī)院的行為，醫(yī)療保障部門應采取哪些措施？答：1.該醫(yī)院的行為違反了多項醫(yī)保政策法規(guī)。首先，分解住院行為違反了醫(yī)保關(guān)于合理收治住院患者的規(guī)定。醫(yī)保政策要求醫(yī)療機構(gòu)應根據(jù)患者的病情合理確定住院時間和治療方案，分解住院會導致醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?，浪費醫(yī)保資源。其次，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目屬于騙取醫(yī)?；鸬膰乐剡`法行為?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》明確禁止定點醫(yī)藥機構(gòu)通過虛構(gòu)服務(wù)項目等方式騙取醫(yī)保基金，該醫(yī)院的這種行為嚴重損害了醫(yī)?；鸬陌踩蛷V大參保人員的利益。2.針對該醫(yī)院的行為，醫(yī)療保障部門可以采取以下措施：一是責令整改。要求該醫(yī)院立即停止分解住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目等違法違規(guī)行為，并對已發(fā)生的問題進行全面整改，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)保費用結(jié)算流程。二是追回損失。依法追回該醫(yī)院因違法違規(guī)行為多獲取的醫(yī)?；?，以保障醫(yī)保基金的安全和完整。三是行政處罰。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關(guān)法規(guī)，對該醫(yī)院處以罰款等行政處罰，罰款金額根據(jù)違法情節(jié)的嚴重程度確定，以起到懲戒作用。四是暫?；蚪獬?wù)協(xié)議。對于情節(jié)嚴