心血管疾病中醫(yī)護(hù)理查房記錄一、疾病介紹心血管疾病是一系列涉及循環(huán)系統(tǒng)的疾病，包括冠心病、心力衰竭、心律失常等，在中醫(yī)范疇中多屬于“胸痹”“心悸”“水腫”等病證。其發(fā)病多與正氣虧虛、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸失度等因素相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為，心主血脈，若氣血運(yùn)行不暢，瘀阻心脈，或心之氣、血、陰、陽不足，均可導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生。臨床常表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心悸、氣短、乏力、水腫等癥狀，病情纏綿，易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命健康。二、病史簡介患者張某，男性，65歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重伴氣短1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，呈陣發(fā)性，每次發(fā)作持續(xù)3-5分鐘，休息后可緩解，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“冠心病”，間斷服用中藥及西藥（具體藥物不詳）治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重。1周前，患者因勞累后上述癥狀加重，胸悶、胸痛發(fā)作頻繁，每日發(fā)作2-3次，持續(xù)時(shí)間延長至10-15分鐘，伴氣短、乏力，活動(dòng)后尤為明顯，夜間可平臥，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“冠心病心絞痛”收入院。入院時(shí)，患者精神狀態(tài)欠佳，食欲尚可，睡眠一般，二便正常。既往有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片”控制血壓，血壓控制尚可，波動(dòng)在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病等病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。三、護(hù)理評估（一）中醫(yī)四診評估望診：患者神志清楚，精神萎靡，面色淡暗，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄白。體型偏胖，眼瞼無水腫，雙下肢無明顯水腫。聞診：呼吸略促，未聞及明顯異常氣味，語聲尚清晰，無咳嗽、咳痰聲。問診：胸悶、胸痛，以胸骨后及心前區(qū)為主，呈壓榨樣疼痛，伴有氣短、乏力，活動(dòng)后加重，休息后稍有緩解?？诟刹挥?，納眠一般，二便調(diào)。切診：脈沉澀。（二）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。心率78次/分，律齊，心音尚有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大。（三）輔助檢查心電圖：竇性心律，ST段在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)壓低0.1-0.2mV，T波倒置。心肌酶譜：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.03ng/mL，均在正常范圍內(nèi)。血脂：總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.1mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞4.8×1012/L，血紅蛋白140g/L，血小板230×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均正常。四、護(hù)理問題胸痛、胸悶：與氣滯血瘀，心脈痹阻有關(guān)?；颊吣壳叭杂嘘嚢l(fā)性胸悶、胸痛發(fā)作，影響其舒適度和日?；顒?dòng)。氣短、乏力：與氣虛不足，鼓動(dòng)無力有關(guān)。患者稍活動(dòng)即感氣短、乏力，活動(dòng)耐力下降。情志失調(diào)：與疾病反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊咭虿∏榉磸?fù)，出現(xiàn)焦慮、擔(dān)憂情緒。知識缺乏：與對疾病的病因、防治及康復(fù)知識不了解有關(guān)?；颊邔谛牟〉闹嗅t(yī)護(hù)理、飲食調(diào)理等知識知曉甚少。潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：如心肌梗死、心律失常等，與病情進(jìn)展及不穩(wěn)定有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）病情觀察密切觀察患者胸悶、胸痛的發(fā)作時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀，記錄發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間。監(jiān)測生命體征，尤其是血壓、心率、呼吸的變化，定期復(fù)查心電圖、心肌酶譜等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。（二）生活護(hù)理環(huán)境護(hù)理：保持病室安靜、整潔、空氣流通，溫濕度適宜，為患者創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境，避免噪音、強(qiáng)光等不良刺激。休息與活動(dòng)：指導(dǎo)患者急性期臥床休息，避免勞累，減少心肌耗氧量。待病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量，如床邊散步、緩慢上下樓梯等，以不引起胸悶、胸痛、氣短為宜。飲食護(hù)理：給予低鹽、低脂、清淡易消化的飲食，多食新鮮蔬菜水果，如芹菜、菠菜、蘋果、香蕉等，忌食辛辣、油膩、生冷之品?？蛇m當(dāng)食用具有活血化瘀、益氣作用的食物，如桃仁、紅花粥、山藥粥等。指導(dǎo)患者少食多餐，避免過飽，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。（三）癥狀護(hù)理胸痛、胸悶護(hù)理：當(dāng)患者出現(xiàn)胸痛、胸悶時(shí)，立即協(xié)助其臥床休息，保持情緒穩(wěn)定。遵醫(yī)囑給予中藥湯劑（如血府逐瘀湯加減）口服，或給予針灸治療，取穴內(nèi)關(guān)、膻中、心俞等，以理氣活血、通絡(luò)止痛。也可給予穴位貼敷，將中藥制成膏劑貼于膻中、心俞等穴位，緩解癥狀。氣短、乏力護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，每日2-3次，每次10-15分鐘，以增強(qiáng)肺功能，改善氣短癥狀。鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行氣功、太極拳等輕度運(yùn)動(dòng)，以益氣強(qiáng)身。遵醫(yī)囑給予益氣類中藥，如黃芪、黨參等泡水飲用。（四）情志護(hù)理多與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽其訴說，給予安慰和鼓勵(lì)。向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療成功的案例，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解焦慮、擔(dān)憂情緒。指導(dǎo)患者通過聽音樂、讀書、與家屬聊天等方式轉(zhuǎn)移注意力，保持心情舒暢。（五）健康教育疾病知識宣教：向患者及家屬講解冠心病的病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及防治措施等，使其了解疾病的基本知識。用藥指導(dǎo)：告知患者所用中藥的名稱、功效、用法、用量及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)其按時(shí)按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。講解西藥的作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如硝苯地平緩釋片可能引起面部潮紅、下肢水腫等，如有不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員?？祻?fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后的飲食、活動(dòng)、作息等注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性，告知復(fù)查的時(shí)間、項(xiàng)目等。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因“反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重伴氣短1周”入院，結(jié)合其癥狀、體征及輔助檢查，診斷為“冠心病心絞痛”（中醫(yī)屬“胸痹”范疇，證型為氣滯血瘀）。通過實(shí)施上述護(hù)理措施，患者胸悶、胸痛發(fā)作頻率減少，程度減輕，氣短、乏力癥狀有所改善，焦慮情緒得到緩解，對疾病的相關(guān)知識有了一定的了解。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前中西醫(yī)結(jié)合治療方案，遵醫(yī)囑按時(shí)服用中藥湯劑（血府逐瘀湯加減）及西藥（硝苯地平緩釋片等）。注意休息，避免勞累、情緒激動(dòng)及寒冷刺激。飲食宜低鹽、低脂、清