心臟淀粉樣變性護(hù)理查房記錄一、疾病介紹心臟淀粉樣變性是一種由于淀粉樣蛋白在心臟組織內(nèi)異常沉積，導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)和功能受損的罕見疾病。淀粉樣蛋白的沉積可影響心臟的舒張和收縮功能，進(jìn)而引發(fā)心力衰竭、心律失常等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。該疾病起病隱匿，進(jìn)展相對(duì)緩慢，早期癥狀不典型，容易被誤診或漏診。隨著病情的進(jìn)展，患者會(huì)出現(xiàn)胸悶、氣短、水腫等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至危及生命。目前，對(duì)于心臟淀粉樣變性的治療主要以緩解癥狀、延緩疾病進(jìn)展、提高患者生活質(zhì)量為主，護(hù)理在患者的治療和康復(fù)過程中起著至關(guān)重要的作用。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，65歲，因“反復(fù)胸悶、氣短2年，加重伴雙下肢水腫1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣短，休息后可緩解，當(dāng)時(shí)未予重視，未進(jìn)行系統(tǒng)診治。1年前上述癥狀較前加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行心電圖檢查示竇性心律，ST-T段改變；心臟超聲提示左心室壁增厚，左心室射血分?jǐn)?shù)55%。當(dāng)時(shí)診斷為“心肌病”，給予對(duì)癥治療（具體藥物及劑量不詳），癥狀有所緩解。1周前，患者胸悶、氣短癥狀明顯加重，稍活動(dòng)即出現(xiàn)，同時(shí)伴有雙下肢水腫，呈凹陷性，夜間不能平臥，為求進(jìn)一步診治來我院就診。門診以“心臟淀粉樣變性？”收入院。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲欠佳，睡眠差，大小便基本正常，體重近1個(gè)月來下降約3kg。既往史：高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。三、護(hù)理評(píng)估（一）身體狀況評(píng)估生命體征：體溫36.5℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg。神志：神志清楚，精神略顯疲憊，回答問題準(zhǔn)確。皮膚黏膜：皮膚色澤略顯蒼白，彈性稍差，雙下肢皮膚溫度較低，無破損、出血點(diǎn)。呼吸系統(tǒng)：呼吸稍促，雙肺底可聞及少量濕性啰音，未聞及干性啰音。循環(huán)系統(tǒng)：心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線外1cm，心界向左擴(kuò)大，心率92次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢凹陷性水腫，達(dá)膝關(guān)節(jié)水平。消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動(dòng)性濁音陰性。輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白110g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。生化檢查：白蛋白32g/L，肌酐130μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L。心肌酶譜：肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，肌紅蛋白60ng/ml，肌鈣蛋白I0.15ng/ml。心電圖：竇性心律，ST-T段廣泛壓低。心臟超聲：左心室壁增厚（室間隔厚度15mm，左心室后壁厚度14mm），左心室射血分?jǐn)?shù)48%，心包少量積液。骨髓穿刺活檢：可見淀粉樣物質(zhì)沉積。（二）心理社會(huì)狀況評(píng)估患者因病情反復(fù)、癥狀加重，對(duì)疾病的預(yù)后感到擔(dān)憂，存在焦慮情緒。家屬對(duì)患者的病情較為關(guān)心，積極配合治療和護(hù)理，但對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解較少，存在一定的困惑?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況一般，能夠承擔(dān)目前的治療費(fèi)用。四、護(hù)理問題氣體交換受損：與肺淤血、肺水腫有關(guān)，患者出現(xiàn)呼吸急促、雙肺底濕性啰音?；顒?dòng)無耐力：與心功能下降、機(jī)體缺氧有關(guān)，患者稍活動(dòng)即出現(xiàn)胸悶、氣短。體液過多：與心臟功能不全導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)，表現(xiàn)為雙下肢水腫。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲欠佳、消化吸收功能下降有關(guān)，患者體重下降、白蛋白降低。焦慮：與疾病預(yù)后不確定、癥狀加重有關(guān)。知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病的病因、治療、護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)，患者及家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)知曉度低。五、護(hù)理措施（一）改善氣體交換給予患者半臥位或端坐位，以減少回心血量，減輕肺部淤血。持續(xù)低流量吸氧，流量2-3L/min，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，維持在95%以上。密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度的變化，以及雙肺啰音的變化情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑、血管擴(kuò)張劑等藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如尿量變化、血壓變化等。（二）提高活動(dòng)耐力根據(jù)患者的心功能情況，制定合理的活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，如翻身、肢體伸縮等，逐漸增加活動(dòng)量，避免過度勞累。活動(dòng)過程中密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)胸悶、氣短、心悸等癥狀，應(yīng)立即停止活動(dòng)，臥床休息。協(xié)助患者完成日常生活護(hù)理，如洗漱、進(jìn)食等，減少患者的體力消耗。（三）減輕體液過多嚴(yán)格控制患者的液體攝入量，記錄24小時(shí)出入量，保持出入量平衡。指導(dǎo)患者低鹽飲食，每日食鹽攝入量不超過5g，避免食用腌制食品。觀察雙下肢水腫的消退情況，每日測(cè)量下肢周徑，記錄變化。遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，防止出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。（四）改善營(yíng)養(yǎng)狀況給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。少食多餐，避免暴飲暴食，以減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。監(jiān)測(cè)患者的體重變化，每周測(cè)量1-2次體重，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。如患者食欲極差，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。（五）緩解焦慮情緒主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽他們的訴說，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法和預(yù)后情況，讓他們對(duì)疾病有更清晰的認(rèn)識(shí)，減輕擔(dān)憂和恐懼。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保證患者充足的睡眠，有助于緩解焦慮情緒。（六）提供健康教育向患者及家屬講解疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法和護(hù)理要點(diǎn)等知識(shí)，提高他們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。指導(dǎo)患者正確服用藥物，講解藥物的作用、用法、劑量和不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可擅自增減藥量或停藥。告知患者日常生活中的注意事項(xiàng)，如避免勞累、預(yù)防感冒、保持情緒穩(wěn)定、合理飲食等。指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)病情，如觀察胸悶、氣短、水腫等癥狀的變化，如有異常及時(shí)就醫(yī)。定期組織患者及家屬參加健康教育講座，解答他們的疑問，提供交流的平臺(tái)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因心臟淀粉樣變性入院，目前存在氣體交換受損、活動(dòng)無耐力、體液過多、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、焦慮、知識(shí)缺乏等護(hù)理問題。經(jīng)過上述護(hù)理措施的實(shí)施，患者的胸悶、氣短癥狀有所緩解，雙下肢水腫減輕，焦慮情緒得到一定程度的改善，對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)有了初步的了解。但患者的病情仍較為嚴(yán)重，需要繼續(xù)密切觀察和治療護(hù)理。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前的治療方案，遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑、血管擴(kuò)張劑、營(yíng)養(yǎng)心肌等藥物，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)。嚴(yán)格控制液體攝入量，低鹽飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，保證患者營(yíng)養(yǎng)均衡。指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行床上活動(dòng)，避免過度勞累，逐漸增加活動(dòng)量。