新入職護(hù)士帶教護(hù)理查房記錄一、疾病介紹本次查房患者所患疾病為急性心肌梗死。急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，58歲，因“持續(xù)性胸骨后疼痛4小時(shí)”于2025年7月15日入院。患者4小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴大汗、胸悶、氣短，疼痛向左肩背部放射，休息及含服硝酸甘油后癥狀未緩解。既往有高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍（0.5g/次，每日3次），空腹血糖控制在7-8mmol/L左右。否認(rèn)冠心病家族史，有吸煙史30年，每日吸煙20支。入院時(shí)查體：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：心電圖示竇性心律，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV。肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L，肌紅蛋白180ng/ml，肌鈣蛋白I2.5ng/ml。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。血糖8.9mmol/L，血脂：總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.1mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估疼痛：患者仍有胸骨后輕微疼痛，視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分為3分，較入院時(shí)有所緩解。生命體征：體溫36.7℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg。皮膚黏膜：皮膚溫暖，無(wú)發(fā)紺，全身皮膚黏膜完整，無(wú)壓瘡。呼吸系統(tǒng)：雙肺呼吸音清，呼吸平穩(wěn)，無(wú)呼吸困難。循環(huán)系統(tǒng)：心率88次/分，律齊，未聞及病理性雜音，雙下肢無(wú)水腫，末梢循環(huán)良好，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒。消化系統(tǒng)：患者目前食欲欠佳，入院后未進(jìn)食，無(wú)惡心、嘔吐、腹脹等不適。泌尿系統(tǒng)：尿量正常，24小時(shí)尿量約1500ml，尿色淡黃、清亮?；顒?dòng)能力：患者目前臥床休息，自主翻身尚可，肢體活動(dòng)自如。（二）心理評(píng)估患者因突發(fā)疾病，對(duì)病情擔(dān)憂，存在焦慮情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療效果，情緒略顯煩躁，對(duì)治療和護(hù)理配合度尚可。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭關(guān)系和睦，子女均在本地工作，能及時(shí)前來(lái)照顧。家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，能承擔(dān)本次治療費(fèi)用。四、護(hù)理問(wèn)題疼痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)。焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克等。知識(shí)缺乏：與對(duì)急性心肌梗死的治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。五、護(hù)理措施疼痛護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間。遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg皮下注射，用藥后觀察患者疼痛緩解情況及有無(wú)不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者放松情緒，轉(zhuǎn)移注意力，如聽(tīng)輕音樂(lè)等。焦慮護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，向患者講解急性心肌梗死的相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，減輕其心理負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持?；顒?dòng)與休息護(hù)理：急性期囑患者絕對(duì)臥床休息，協(xié)助患者完成日常生活護(hù)理，如洗漱、進(jìn)食、排便等。根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，逐漸增加活動(dòng)量，第1-3天絕對(duì)臥床，第4-7天可在床上坐起，第2周可在床邊活動(dòng)，活動(dòng)過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)不適。病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防：密切監(jiān)測(cè)生命體征、心電圖變化及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。觀察患者有無(wú)心律失常的跡象，如心悸、頭暈、暈厥等；有無(wú)心力衰竭的表現(xiàn)，如呼吸困難、咳嗽、咳痰、下肢水腫等；有無(wú)心源性休克的癥狀，如血壓下降、四肢濕冷、少尿等。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗血小板藥物（阿司匹林100mg口服，每日1次；氯吡格雷75mg口服，每日1次）、抗凝藥物（低分子肝素鈣4000IU皮下注射，每12小時(shí)1次）、調(diào)脂藥物（阿托伐他汀鈣片20mg口服，每晚1次）等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽、低脂、低糖、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，避免過(guò)飽。鼓勵(lì)患者多飲水，保持大便通暢，避免用力排便。健康教育：向患者及家屬講解急性心肌梗死的病因、誘因、治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)，指導(dǎo)患者正確服用藥物，告知藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙限酒，合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持心情舒暢。告知患者定期復(fù)查的重要性及復(fù)查時(shí)間。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因急性心肌梗死入院，目前經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理，疼痛有所緩解，生命體征基本平穩(wěn)，但仍存在焦慮情緒，且有發(fā)生并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)。在后續(xù)護(hù)理中，需繼續(xù)密切觀察病情變化，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，加強(qiáng)健康教育，促進(jìn)患者康復(fù)。（二）醫(yī)囑繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征、心電圖變化。給予低鹽、低脂、