新生兒心力衰竭護(hù)理查房記錄一、疾病介紹新生兒心力衰竭是新生兒期常見的急癥之一，是由于各種原因?qū)е滦呐K泵血功能減弱，心排血量不能滿足機(jī)體代謝需求，從而引起一系列臨床綜合征。其主要病因包括先天性心臟?。ㄈ缡议g隔缺損、房間隔缺損、法洛四聯(lián)癥等）、新生兒窒息、呼吸窘迫綜合征、感染性心肌炎、心律失常等。新生兒心力衰竭的臨床表現(xiàn)具有一定特殊性，早期癥狀常不典型，可表現(xiàn)為吃奶困難、吸吮無力、拒奶、體重不增、呼吸急促、鼻翼扇動、三凹征、心率增快、肝臟腫大等。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)全身水腫、發(fā)紺、四肢冰涼等癥狀。若不及時治療，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及生命。二、病史簡介患者張某，男，出生10天，因“氣促、吃奶差3天”入院。患兒系G2P1，胎齡38周，順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時Apgar評分1分鐘9分，5分鐘10分?；純喝朐呵?天無明顯誘因出現(xiàn)氣促，呼吸頻率約50-60次/分，伴吃奶差，吸吮無力，每次吃奶量約20-30ml，間隔時間延長至4-5小時，哭聲較弱，體重較出生時下降0.3kg。無發(fā)熱、抽搐，無咳嗽、咳痰。家長未予特殊處理，為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“新生兒心力衰竭？”收入院?；純杭韧鶡o特殊病史，父母體健，非近親結(jié)婚，家族中無類似疾病患者。三、護(hù)理評估（一）一般情況體溫36.8℃，脈搏165次/分，呼吸58次/分，血壓75/45mmHg，體重2.9kg。神志清楚，精神反應(yīng)差，哭聲弱。皮膚輕度發(fā)紺，彈性可，無黃染、出血點及皮疹。前囟平軟，大小約1.5cm×1.5cm。（二）呼吸系統(tǒng)呼吸急促，頻率58次/分，可見鼻翼扇動及輕度三凹征，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音。經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測示88%（未吸氧狀態(tài)下）。（三）循環(huán)系統(tǒng)心率165次/分，律齊，心音稍低鈍，胸骨左緣第3-4肋間可聞及Ⅲ/Ⅵ級收縮期雜音。毛細(xì)血管充盈時間約3秒。肝臟肋下3cm，質(zhì)軟，邊緣鈍。雙下肢輕度水腫。（四）消化系統(tǒng)腹軟，腹脹不明顯，腸鳴音正常，約3次/分?；純撼阅滩?，吸吮無力，胃納量少。（五）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞65%，淋巴細(xì)胞30%，血紅蛋白150g/L，血小板250×10?/L。生化檢查：心肌酶譜：肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L，乳酸脫氫酶（LDH）300U/L。肝腎功能：總膽紅素120μmol/L，直接膽紅素15μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶30U/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐40μmol/L。胸部X線片：心影增大，心胸比0.60，雙肺紋理增多、模糊，可見肺淤血征象。心臟超聲：提示先天性室間隔缺損（膜周部），缺損直徑約5mm，左向右分流，左心室擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)（EF）0.45。心電圖：竇性心動過速，ST-T段輕度改變。四、護(hù)理問題氣體交換受損：與肺淤血、呼吸急促有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與吃奶差、吸吮無力有關(guān)?；顒訜o耐力：與心功能不全、缺氧有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心律失常、肺水腫、感染等。家屬焦慮：與患兒病情重、預(yù)后不確定有關(guān)。五、護(hù)理措施改善呼吸功能：保持病室安靜、空氣新鮮，溫濕度適宜（溫度22-24℃，濕度55-65%）。給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量0.5-1L/min，維持經(jīng)皮血氧飽和度在90-95%。定時翻身、拍背，協(xié)助排痰，保持呼吸道通暢。密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及發(fā)紺情況，必要時遵醫(yī)囑使用呼吸機(jī)輔助通氣。合理喂養(yǎng)：采用少量多次的喂養(yǎng)方式，每次喂奶量根據(jù)患兒耐受情況逐漸增加，從10-15ml開始，每隔2-3小時喂一次。喂奶時注意觀察患兒呼吸、心率變化，若出現(xiàn)氣促、發(fā)紺加重，應(yīng)立即停止喂奶，給予吸氧。對于吸吮無力的患兒，可采用鼻飼喂養(yǎng)，保證營養(yǎng)供給。定期監(jiān)測體重，評估營養(yǎng)狀況改善情況。減輕心臟負(fù)擔(dān)：保持患兒安靜，減少不必要的刺激，避免哭鬧。臥床休息時取半臥位，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。嚴(yán)格控制液體入量，根據(jù)患兒體重及心功能情況計算每日液體需要量，勻速輸入，避免速度過快加重心臟負(fù)擔(dān)。密切監(jiān)測心率、血壓、脈搏、四肢末梢循環(huán)情況，每小時記錄一次。病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防：密切觀察患兒精神狀態(tài)、面色、心率、呼吸、血壓、尿量等變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常、肺水腫等并發(fā)癥的早期征象。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物，如地高辛、呋塞米、多巴胺等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。地高辛使用時應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量，監(jiān)測血藥濃度，防止中毒。保持皮膚清潔干燥，勤換尿布，避免皮膚破損引起感染。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防交叉感染。心理護(hù)理：主動與家屬溝通，向其介紹患兒的病情、治療方案及護(hù)理措施，減輕家屬的焦慮情緒。鼓勵家屬參與患兒的護(hù)理，如喂奶、更換尿布等，增強(qiáng)其信心。及時解答家屬的疑問，給予心理支持。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患兒張某因先天性室間隔缺損導(dǎo)致新生兒心力衰竭，入院時存在氣促、吃奶差、發(fā)紺等癥狀。經(jīng)過積極的治療和護(hù)理，目前患兒呼吸較前平穩(wěn)，吃奶量有所增加，體重開始緩慢增長，心率、血壓趨于穩(wěn)定，病情得到一定控制。但仍需繼續(xù)密切觀察病情變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生。（二）醫(yī)囑繼續(xù)給予鼻導(dǎo)管吸氧，維持經(jīng)皮血氧飽和度在90-95%。繼續(xù)強(qiáng)心、利尿治療：地高辛0.01mg/kg，每日2次口服；呋塞米1mg/kg，每日1次靜脈注射。定期監(jiān)測地高辛血藥濃度及電解質(zhì)。合理喂養(yǎng)，少量多次，保證營養(yǎng)供給，必要時鼻飼喂養(yǎng)。密切觀察病情變化，監(jiān)測心率、呼吸