狼瘡性脊髓病變的護(hù)理查房一、前言狼瘡性脊髓病變是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其臨床表現(xiàn)多樣，病情復(fù)雜，對(duì)患者的生活質(zhì)量和預(yù)后影響極大。作為醫(yī)護(hù)人員，我們深知對(duì)此類患者進(jìn)行全面、細(xì)致的護(hù)理對(duì)于改善患者病情、提高生活質(zhì)量至關(guān)重要。本次護(hù)理查房旨在通過對(duì)一位狼瘡性脊髓病變患者的病例分析，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理質(zhì)量，為今后更好地護(hù)理此類患者提供參考。二、病例介紹患者，女性，32歲，因“反復(fù)發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛伴雙下肢無力3個(gè)月，加重1周”入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，伴全身關(guān)節(jié)疼痛，以雙手近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)為主，同時(shí)出現(xiàn)雙下肢無力，行走困難。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，給予對(duì)癥治療后癥狀無明顯緩解。1周前上述癥狀加重，遂來我院就診。入院查體：體溫38.5℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，面部可見蝶形紅斑，心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢肌力Ⅲ級(jí)，肌張力減低，雙側(cè)巴氏征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞3.5×10?/L，血紅蛋白90g/L，血小板80×10?/L；紅細(xì)胞沉降率60mm/h，C反應(yīng)蛋白30mg/L；抗核抗體（ANA）陽性，抗雙鏈DNA抗體陽性，補(bǔ)體C3、C4降低；腦脊液檢查示壓力正常，白細(xì)胞數(shù)輕度升高，蛋白定量升高。脊髓磁共振成像（MRI）提示胸段脊髓病變。綜合各項(xiàng)檢查結(jié)果，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并狼瘡性脊髓病變。三、護(hù)理評(píng)估1.身體狀況評(píng)估-生命體征：密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，了解患者生命體征的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并報(bào)告醫(yī)生。-神經(jīng)系統(tǒng)功能：評(píng)估患者雙下肢肌力、肌張力、感覺功能及反射情況，觀察有無肢體麻木、疼痛、無力加重等癥狀，定期進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查，以判斷病情進(jìn)展。-皮膚狀況：觀察患者面部蝶形紅斑及其他部位皮膚紅斑的形態(tài)、大小、顏色、有無瘙癢、破潰等情況，保持皮膚清潔，避免搔抓，防止皮膚感染。-關(guān)節(jié)功能：評(píng)估患者關(guān)節(jié)疼痛的部位、程度、性質(zhì)及活動(dòng)受限情況，協(xié)助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，以減輕關(guān)節(jié)疼痛，防止關(guān)節(jié)畸形。2.心理社會(huì)評(píng)估-心理狀態(tài)：患者因病情反復(fù)、肢體功能障礙，對(duì)疾病的治療和預(yù)后感到焦慮和擔(dān)憂。通過與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。-家庭支持系統(tǒng)：了解患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況、家庭成員對(duì)患者的關(guān)心和支持程度，評(píng)估家庭支持系統(tǒng)對(duì)患者治療和康復(fù)的影響，必要時(shí)提供相關(guān)的社會(huì)支持資源。四、護(hù)理診斷1.體溫過高：與系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)有關(guān)。2.軀體活動(dòng)障礙：與狼瘡性脊髓病變導(dǎo)致雙下肢無力有關(guān)。3.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與面部蝶形紅斑及長期臥床有關(guān)。4.焦慮：與病情反復(fù)、肢體功能障礙及對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏系統(tǒng)性紅斑狼瘡及狼瘡性脊髓病變的相關(guān)知識(shí)。五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.護(hù)理目標(biāo)-患者體溫恢復(fù)正常。-患者肢體功能逐漸恢復(fù)，能夠獨(dú)立或在輔助下進(jìn)行活動(dòng)。-患者皮膚保持完整，無破損及感染。-患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。-患者及家屬了解系統(tǒng)性紅斑狼瘡及狼瘡性脊髓病變的相關(guān)知識(shí)，掌握自我護(hù)理方法。2.護(hù)理措施-體溫過高的護(hù)理-密切觀察體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量1次，體溫超過38.5℃時(shí)，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物降溫。-保持病室溫度適宜，通風(fēng)良好，患者穿著寬松、透氣的棉質(zhì)衣物，及時(shí)更換汗?jié)竦囊路?，避免著涼?鼓勵(lì)患者多飲水，每日攝入量不少于2000ml，以補(bǔ)充發(fā)熱丟失的水分，防止脫水。-軀體活動(dòng)障礙的護(hù)理-協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練等。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練從被動(dòng)活動(dòng)開始，逐漸過渡到主動(dòng)活動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)3-5次，每日2-3次；肌力訓(xùn)練可采用等長收縮、等張收縮等方法，根據(jù)患者的耐受程度逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度。-為患者提供舒適的臥位，保持肢體功能位，防止足下垂和關(guān)節(jié)畸形。定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時(shí)1次，以預(yù)防壓瘡和肺部感染。-鼓勵(lì)患者早期床上坐起，逐漸增加坐立時(shí)間，然后在床邊進(jìn)行站立、行走訓(xùn)練，在訓(xùn)練過程中給予患者適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)和支持，防止跌倒。-皮膚完整性受損的危險(xiǎn)的護(hù)理-保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂和化妝品。-面部蝶形紅斑處可遵醫(yī)囑涂抹糖皮質(zhì)激素軟膏，以減輕炎癥反應(yīng)。避免陽光直射，外出時(shí)佩戴遮陽帽、太陽鏡，涂抹防曬霜。-定期評(píng)估患者皮膚情況，觀察有無紅斑加重、瘙癢、破潰等異常情況，及時(shí)處理皮膚問題。-焦慮的護(hù)理-主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因和心理需求，給予心理支持和安慰。-向患者介紹系統(tǒng)性紅斑狼瘡及狼瘡性脊髓病變的相關(guān)知識(shí)、治療方法和預(yù)后，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。-鼓勵(lì)患者家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。-組織康復(fù)病友進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，讓患者相互鼓勵(lì)，增強(qiáng)康復(fù)的信心。-知識(shí)缺乏的護(hù)理-向患者及家屬講解系統(tǒng)性紅斑狼瘡及狼瘡性脊髓病變的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及護(hù)理要點(diǎn)等相關(guān)知識(shí)，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。-發(fā)放系統(tǒng)性紅斑狼瘡健康教育手冊(cè)，讓患者及家屬隨時(shí)查閱，加深對(duì)疾病的理解。-定期組織患者及家屬進(jìn)行健康教育講座，解答他們?cè)诩膊≈委熀涂祻?fù)過程中遇到的問題，提高其自我護(hù)理能力。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.肺部感染-觀察要點(diǎn)：密切觀察患者體溫、咳嗽、咳痰情況，注意痰液的顏色、性狀、量。若患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重、咳痰增多且不易咳出等癥狀，應(yīng)警惕肺部感染的發(fā)生。-護(hù)理措施：鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。遵醫(yī)囑給予霧化吸入，以稀釋痰液，保持呼吸道通暢。必要時(shí)吸痰，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止交叉感染。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力。2.壓瘡-觀察要點(diǎn)：定期檢查患者皮膚情況，重點(diǎn)觀察骨隆突處、受壓部位皮膚有無紅腫、硬結(jié)、破潰等情況。-護(hù)理措施：保持患者皮膚清潔干燥，定時(shí)協(xié)助患者翻身，避免局部皮膚長期受壓。使用氣墊床、減壓床墊等減壓設(shè)備，減輕局部壓力。對(duì)于受壓部位皮膚可給予按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。若發(fā)現(xiàn)皮膚有紅腫、硬結(jié)，可給予局部熱敷，涂抹紅花油等，以改善局部血液循環(huán)。一旦出現(xiàn)皮膚破潰，應(yīng)及時(shí)清創(chuàng)換藥，防止感染加重。3.深靜脈血栓形成-觀察要點(diǎn)：觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度變化及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。若患者出現(xiàn)下肢突然腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，應(yīng)考慮深靜脈血栓形成的可能。-護(hù)理措施：避免在下肢進(jìn)行靜脈穿刺，減少對(duì)血管的損傷。指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌收縮等，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。遵醫(yī)囑給予抗凝藥物治療，密切觀察用藥后有無出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血等。定期復(fù)查凝血功能，調(diào)整藥物劑量。七、健康教育1.疾病知識(shí)教育向患者及家屬詳細(xì)講解系統(tǒng)性紅斑狼瘡及狼瘡性脊髓病變的相關(guān)知識(shí)，包括疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等，讓他們對(duì)疾病有全面的了解，提高自我管理能力。2.飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者攝入高蛋白、高維生素、低鹽、低脂、低糖飲食，避免食用辛辣、刺激性食物及光敏性食物，如芹菜、香菜等。鼓勵(lì)患者多飲水，保持大便通暢。3.休息與活動(dòng)指導(dǎo)告知患者保證充足的睡眠，避免過度勞累。根據(jù)患者的病情和身體狀況，制定合理的活動(dòng)計(jì)劃，逐漸增加活動(dòng)量，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)。在活動(dòng)過程中注意休息，防止跌倒。4.皮膚護(hù)理指導(dǎo)指導(dǎo)患者保持皮膚清潔干燥，避免陽光直射，外出時(shí)做好防曬措施。注意皮膚衛(wèi)生，避免使用刺激性強(qiáng)的化妝品和護(hù)膚品。如發(fā)現(xiàn)皮膚有異常情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。5.用藥指導(dǎo)向患者及家屬講解藥物的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者按時(shí)、按量服藥，不得擅自增減藥量或停藥。告知患者定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血沉、補(bǔ)體等指標(biāo)，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。6.心理調(diào)適指導(dǎo)鼓勵(lì)患者保持積極樂觀的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。介紹一些心理調(diào)適的方法，如聽音樂、看書、與家人朋友交流等，緩解焦慮情緒。讓患者家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予情感支持。八、總結(jié)通過本次護(hù)理查房，我們對(duì)狼瘡性脊髓病變患者的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識(shí)。在護(hù)理過程中，我們?nèi)嬖u(píng)估了患者的身體狀況和心理社會(huì)狀態(tài)，制定了針對(duì)性的護(hù)理措施，有效地緩解了患者的癥狀，預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，通過健康教育，增強(qiáng)了患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我護(hù)理能力，促進(jìn)了患者的康復(fù)。在今后的工作中，我們將繼續(xù)加強(qiáng)