2025年兒童肺炎支原體肺炎診療指南病原學肺炎支原體（MP）是一種大小介于細菌和病毒之間的原核生物，無細胞壁結構，呈高度多形性。MP主要通過呼吸道飛沫傳播，潛伏期1～3周，發(fā)病前2～3天直至病愈數(shù)周，均可在呼吸道分泌物中發(fā)現(xiàn)MP。流行病學兒童是肺炎支原體肺炎（MPP）的易感人群，發(fā)病率近年來呈上升趨勢。全年均可發(fā)病，但以秋冬季節(jié)多見。學校、幼兒園等人群密集場所易發(fā)生聚集性發(fā)病。不同地區(qū)的發(fā)病率可能因環(huán)境、氣候、人口密度等因素有所差異。發(fā)病機制MP感染人體后，主要黏附于呼吸道上皮細胞表面，通過釋放毒性代謝產物，如過氧化氫、核酸酶等，導致呼吸道上皮細胞損傷、纖毛運動功能喪失。同時，MP感染還可引發(fā)機體的免疫反應，免疫細胞活化并釋放大量炎性介質，如腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6等，造成免疫損傷，進一步加重肺部炎癥。此外，免疫復合物的形成可能參與了MPP的肺外并發(fā)癥的發(fā)生。臨床表現(xiàn)癥狀-發(fā)熱：大多數(shù)患兒有發(fā)熱癥狀，體溫可高達38℃～40℃，熱型不定，可持續(xù)2～3周，體溫正常后可能仍有咳嗽。-咳嗽：為本病突出癥狀，初期為刺激性干咳，以后咳嗽有痰，部分患兒咳嗽較為劇烈，可呈痙攣性咳嗽，夜間明顯，嚴重影響患兒睡眠和日常生活。-其他癥狀：嬰幼兒起病較急，病程較長，病情較重，除發(fā)熱、咳嗽外，還可伴有喘憋、呼吸困難等癥狀。年長兒癥狀相對較輕，部分患兒可伴有頭痛、咽痛、肌肉酸痛、食欲不振、腹瀉等肺外表現(xiàn)。體征-肺部體征：早期肺部體征常不明顯，與劇烈咳嗽等臨床癥狀不相稱。隨著病情進展，可聞及干啰音或細濕啰音，少數(shù)患兒可出現(xiàn)呼吸音減低。-肺外體征：可出現(xiàn)皮疹、頸部淋巴結腫大等表現(xiàn)。累及其他系統(tǒng)時，可出現(xiàn)相應系統(tǒng)的體征，如累及心血管系統(tǒng)可出現(xiàn)心音低鈍、心律不齊等；累及神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、驚厥、意識障礙等。實驗室檢查血常規(guī)白細胞總數(shù)正?；蛏栽龈?，以中性粒細胞或淋巴細胞為主，部分患兒可出現(xiàn)嗜酸性粒細胞增多。C反應蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）CRP可輕度升高，一般不超過50mg/L；PCT通常正常，有助于與細菌感染相鑒別。血清學檢查-特異性抗體檢測：是目前診斷MPP的主要方法之一。MP-IgM抗體一般在感染后1周左右出現(xiàn)，3～4周達高峰，持續(xù)數(shù)月。單次MP-IgM抗體陽性有參考價值，雙份血清MP-IgM抗體滴度呈4倍或4倍以上變化有診斷意義。-冷凝集試驗：冷凝集素是人體感染MP后產生的一種IgM類自身抗體，可與患者自身紅細胞或“O”型人紅細胞在0～4℃條件下發(fā)生凝集。冷凝集試驗陽性率約為50%～70%，效價≥1：32有診斷價值，但該試驗為非特異性，其他病原體感染如腺病毒、EB病毒等也可出現(xiàn)陽性。病原學檢查-核酸檢測：采用聚合酶鏈反應（PCR）等方法檢測MP核酸，具有靈敏度高、特異性強、快速等優(yōu)點，可早期診斷MP感染。但需注意防止標本污染導致假陽性結果。-培養(yǎng)分離：培養(yǎng)分離MP是診斷的“金標準”，但MP生長緩慢，培養(yǎng)時間長，一般需要1～3周，臨床應用受限。影像學檢查X線表現(xiàn)-早期：可表現(xiàn)為肺紋理增粗、模糊，邊緣不清。-進展期：肺部可出現(xiàn)多種形態(tài)的浸潤影，以單側下葉多見，也可累及雙側。常見的表現(xiàn)有節(jié)段性或大葉性實變影、斑片狀浸潤影、云霧狀陰影等。部分患兒可伴有肺門淋巴結腫大。CT表現(xiàn)CT檢查對MPP的診斷更為敏感，能夠更清晰地顯示肺部病變的細節(jié)。除了可見X線表現(xiàn)外，還可發(fā)現(xiàn)磨玻璃影、小葉間隔增厚、支氣管壁增厚等表現(xiàn)。對于重癥患兒，CT有助于發(fā)現(xiàn)氣胸、胸腔積液、肺不張等并發(fā)癥。診斷標準結合患兒的臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、咳嗽等）、實驗室檢查（血清學檢查、病原學檢查等）和影像學檢查結果進行綜合判斷。-臨床診斷病例：符合以下條件可臨床診斷為MPP：（1）發(fā)熱伴咳嗽，持續(xù)時間較長，肺部體征相對較輕；（2）血清MP-IgM抗體陽性或冷凝集試驗效價≥1：32；（3）胸部X線或CT檢查有肺部炎癥表現(xiàn)。-確診病例：在臨床診斷病例的基礎上，MP核酸檢測陽性或培養(yǎng)分離出MP可確診。鑒別診斷細菌性肺炎細菌性肺炎起病急，高熱，咳嗽、咳痰明顯，肺部體征出現(xiàn)較早且明顯。血常規(guī)常表現(xiàn)為白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例明顯升高，CRP和PCT顯著升高。痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌，抗生素治療有效。病毒性肺炎病毒性肺炎發(fā)熱、咳嗽等癥狀與MPP相似，但血清MP相關檢查陰性，可通過病毒核酸檢測或血清病毒抗體檢測明確診斷。常見的病毒有流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。肺結核肺結核常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等結核中毒癥狀，咳嗽持續(xù)時間長。胸部X線或CT表現(xiàn)與MPP有一定重疊，但結核菌素試驗、結核感染T細胞斑點試驗（T-SPOT.TB）、痰結核菌檢查等有助于鑒別診斷。治療一般治療-休息：保證患兒充足的休息，避免過度勞累，減少活動量。-飲食：給予營養(yǎng)豐富、易消化的食物，保證足夠的水分攝入，以利于痰液稀釋排出。-呼吸道護理：及時清除鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢。對于咳嗽劇烈的患兒，可采取霧化吸入等措施緩解癥狀。抗感染治療-大環(huán)內酯類抗生素：是治療MPP的首選藥物，常用的有阿奇霉素、紅霉素等。阿奇霉素具有半衰期長、組織濃度高、用藥方便等優(yōu)點，用法為10mg/（kg·d），每日1次，口服或靜脈滴注，連用3天，停藥4天為1個療程，根據(jù)病情可連用2～3個療程。紅霉素用法為30～50mg/（kg·d），分3～4次口服或靜脈滴注。-新型四環(huán)素類抗生素：對于大環(huán)內酯類耐藥的MP感染，可選用新型四環(huán)素類抗生素，如米諾環(huán)素、多西環(huán)素等。8歲以上兒童可使用，米諾環(huán)素劑量為4mg/（kg·d），分2次口服；多西環(huán)素劑量為2～4mg/（kg·d），分1～2次口服。使用時需注意牙齒變色等不良反應。-喹諾酮類抗生素：由于該類藥物可能影響兒童骨骼發(fā)育，一般不用于18歲以下兒童。但對于重癥、難治性MPP且無其他有效治療方法時，可在充分評估利弊后謹慎使用。糖皮質激素治療-適應證：對于重癥MPP、存在明顯的全身炎癥反應綜合征、有急性呼吸窘迫綜合征等情況，可在抗感染治療的基礎上短期使用糖皮質激素。-用法：常用藥物有甲潑尼龍、地塞米松等。甲潑尼龍劑量為1～2mg/（kg·d），靜脈滴注；地塞米松劑量為0.2～0.5mg/（kg·d），靜脈滴注，療程一般為3～5天。對癥治療-退熱：體溫超過38.5℃或伴有明顯發(fā)熱不適時，可給予退熱藥物，如對乙酰氨基酚、布洛芬等。-止咳祛痰：可選用氨溴索、氨溴特羅等藥物止咳祛痰，也可采用霧化吸入布地奈德、異丙托溴銨等藥物緩解咳嗽癥狀。并發(fā)癥治療-胸腔積液：少量胸腔積液可在抗感染治療后自行吸收；大量胸腔積液可導致呼吸困難，需進行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流等治療。-肺不張：可通過胸部物理治療、體位引流等方法促進肺復張，必要時可進行支氣管鏡檢查及治療。-肺外并發(fā)癥：針對不同的肺外并發(fā)癥進行相應的治療，如心血管系統(tǒng)并發(fā)癥給予營養(yǎng)心肌等治療；神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥給予降顱壓、止驚等治療。預后大多數(shù)患兒經(jīng)規(guī)范治療后預后良好，癥狀逐漸緩解，肺部炎癥吸收。但少數(shù)患兒可發(fā)展為重癥MPP，出現(xiàn)呼吸衰竭、感染性休克等嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命。部分患兒可能遺留肺纖維化、支氣管擴張等后遺癥，影響肺功能。預防-加強鍛煉：鼓勵兒童適當進行體