周口協(xié)和骨科醫(yī)院表格式護理文書書寫規(guī)范根據(jù)《河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范》和《河南省中醫(yī)醫(yī)院護理文件書寫規(guī)范》要求，結(jié)合我院具體情況制定護理文書書寫格式，包括體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等?；疽螅?、護理文書書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。2、護理文書應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3、護理文書書寫應(yīng)當規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。4、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原紀錄清楚可辨，并注明修改時間、修改人簽名。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。一、體溫單1、楣欄項目：包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、診斷、住院號?；颊咴\斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。2、日期欄：每頁日期欄的第一日填年、月、日，其余只填寫日；如遇到新的月份或年度，應(yīng)填寫月、日或年、月、日。3、住院天數(shù)欄：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。4、手術(shù)日期欄：用紅色墨水筆填寫手術(shù)或分娩后日數(shù)，以手術(shù)或分娩次日為第一日，填寫“1”，依次填寫至14日。在手術(shù)或分娩當日手術(shù)日期欄相應(yīng)時間內(nèi)40~42℃之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫“手術(shù)”或“分娩”，字跡清晰。若在14日內(nèi)患者做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當日填寫“手術(shù)2”，將第1次手術(shù)日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫，依次類推。5、注意事項：①在體溫單40~42℃橫線之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、死亡、手術(shù)、分娩；除手術(shù)、分娩和出院不寫具體時間外，其余時間均采用24小時制，精確到分鐘。②年齡要填寫具體歲數(shù)，不足1歲寫月數(shù)，不足月數(shù)寫天數(shù)。③患者請假或因故離院，須經(jīng)醫(yī)師批準，履行相應(yīng)手續(xù)后，護士方可在體溫單相應(yīng)時間上注明“請假”，前后均不連線。如未請假離院或拒測體溫時，則相應(yīng)體溫不描繪，下次體溫與上次不連線，護士應(yīng)在互聯(lián)記錄單上記錄。④測量體溫的脈率，常規(guī)每日1次。新入院及手術(shù)后體溫正常者每日測體溫、脈搏、呼吸三次（8Am-4Pm-8Pm），連續(xù)測三日，以后每日測計一次（4Pm）。若體溫37.5℃以上者改為每日四次（8Am-12N4-4Pm-8Pm）,連續(xù)三天體溫正常后，改為每日一次。體溫39℃以上者改為每日六次，連續(xù)三天體溫低于39℃后，可改為每日四次，連續(xù)三天體溫正常后改為每日一次。⑤住院患兒3歲以內(nèi)一般免測脈搏、呼吸、血壓，有醫(yī)囑時遵醫(yī)囑執(zhí)行。間護理過程的客觀記錄，包括患者生命體征、出入液量、病情動態(tài)、護理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)專科護理特點書寫。1、一般項目包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、診斷及頁碼?；颊咴\斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。2、首頁首次記錄日期欄內(nèi)要填寫年、月、日和記錄的時間，續(xù)頁只填寫月、日和時間；遇到新年度應(yīng)填寫年、月、日。每頁第一次記錄填寫日期和時間，其后只寫具體時間，連續(xù)記錄時如上頁未寫完，更換頁面可不寫日期。3、在相應(yīng)欄目內(nèi)及時記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。計量單位寫在標題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。4、及時準確、客觀真實記錄患者的神志、精神、病情變化（主訴、癥狀、體征）、搶救經(jīng)過、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的護理措施以及治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)和量。手術(shù)患者當日應(yīng)記錄手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時間及引流情況等。5、心電監(jiān)護在首次連接開始記錄監(jiān)護指標數(shù)據(jù)，并在相應(yīng)欄目內(nèi)記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護指標，依據(jù)病情及時規(guī)范記錄。6、患者輸血應(yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量及輸血過程觀察結(jié)果等。7、規(guī)范記錄出入液量并定時總結(jié)。入量（單位為ml）項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，出量（單位為ml）項目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。8、搶救記錄按搶救時間順序準確記錄患者生命體征、病情變化、搶救護理措施、停止搶救時間等，并于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。9、護士簽名應(yīng)在當次記錄最后一行簽名欄內(nèi)簽全名。10、患者病情突變根據(jù)醫(yī)囑需轉(zhuǎn)入ICU者，更換ICU危重患者護理記錄單，應(yīng)在危重患者護理記錄單上注明轉(zhuǎn)單原因。若本頁未用完應(yīng)用藍或黑筆從表格內(nèi)左下角最后一行向又至最后一次記錄的下一行右上角打一斜杠“/”，兩種記錄單相互應(yīng)用時記錄時間應(yīng)緊密銜接。11、具體書寫格式如下：①手術(shù)記錄：處理醫(yī)囑者交“預(yù)術(shù)”，如：“定于明日9Am行......手術(shù)”，手術(shù)當日交“進入手術(shù)時間”，術(shù)后回房按術(shù)后常規(guī)交班，并進行疼痛評估；②全麻清醒病人及硬外麻和腰麻者術(shù)后每半小時測P.R.BP(T按常規(guī)或醫(yī)囑測量)1次，連測6次至平穩(wěn)。全麻未清醒者生命體征測至清醒后平穩(wěn)；③出入量記錄：日間出入量由白班小結(jié)1次，在白班最后一次記錄的下方劃一條藍或黑橫線，同時將日間總?cè)肓亢涂偝隽糠謩e記錄在相應(yīng)欄內(nèi)；24小時出入量由夜班總結(jié)，在最后一次記錄下劃一紅橫線，于橫線下寫上“24小時總出入量”字樣并分別將總?cè)肓亢涂偝隽刻钊胂鄳?yīng)欄內(nèi)，并將出入量記錄在體溫單欄內(nèi)。12、