周口協(xié)和骨科醫(yī)院表格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范根據(jù)《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)表格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《河南省中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求，結(jié)合我院具體情況制定護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式，包括體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等?；疽螅?、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2、護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4、書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間、修改人簽名。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。5、護(hù)理文書(shū)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。一、體溫單1、楣欄項(xiàng)目：包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、診斷、住院號(hào)?；颊咴\斷發(fā)生變更時(shí)，在續(xù)頁(yè)上填寫(xiě)變更后的診斷。2、日期欄：每頁(yè)日期欄的第一日填年、月、日，其余只填寫(xiě)日；如遇到新的月份或年度，應(yīng)填寫(xiě)月、日或年、月、日。3、住院天數(shù)欄：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。4、手術(shù)日期欄：用紅色墨水筆填寫(xiě)手術(shù)或分娩后日數(shù)，以手術(shù)或分娩次日為第一日，填寫(xiě)“1”，依次填寫(xiě)至14日。在手術(shù)或分娩當(dāng)日手術(shù)日期欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)40~42℃之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫(xiě)“手術(shù)”或“分娩”，字跡清晰。若在14日內(nèi)患者做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日填寫(xiě)“手術(shù)2”，將第1次手術(shù)日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫(xiě)，依次類推。5、注意事項(xiàng)：①在體溫單40~42℃橫線之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫(xiě)入院、出院、轉(zhuǎn)入、死亡、手術(shù)、分娩；除手術(shù)、分娩和出院不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余時(shí)間均采用24小時(shí)制，精確到分鐘。②年齡要填寫(xiě)具體歲數(shù)，不足1歲寫(xiě)月數(shù)，不足月數(shù)寫(xiě)天數(shù)。③患者請(qǐng)假或因故離院，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，履行相應(yīng)手續(xù)后，護(hù)士方可在體溫單相應(yīng)時(shí)間上注明“請(qǐng)假”，前后均不連線。如未請(qǐng)假離院或拒測(cè)體溫時(shí)，則相應(yīng)體溫不描繪，下次體溫與上次不連線，護(hù)士應(yīng)在互聯(lián)記錄單上記錄。④測(cè)量體溫的脈率，常規(guī)每日1次。新入院及手術(shù)后體溫正常者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸三次（8Am-4Pm-8Pm），連續(xù)測(cè)三日，以后每日測(cè)計(jì)一次（4Pm）。若體溫37.5℃以上者改為每日四次（8Am-12N4-4Pm-8Pm）,連續(xù)三天體溫正常后，改為每日一次。體溫39℃以上者改為每日六次，連續(xù)三天體溫低于39℃后，可改為每日四次，連續(xù)三天體溫正常后改為每日一次。⑤住院患兒3歲以內(nèi)一般免測(cè)脈搏、呼吸、血壓，有醫(yī)囑時(shí)遵醫(yī)囑執(zhí)行。間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，包括患者生命體征、出入液量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)?？谱o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。1、一般項(xiàng)目包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、診斷及頁(yè)碼?；颊咴\斷發(fā)生變更時(shí)，在續(xù)頁(yè)上填寫(xiě)變更后的診斷。2、首頁(yè)首次記錄日期欄內(nèi)要填寫(xiě)年、月、日和記錄的時(shí)間，續(xù)頁(yè)只填寫(xiě)月、日和時(shí)間；遇到新年度應(yīng)填寫(xiě)年、月、日。每頁(yè)第一次記錄填寫(xiě)日期和時(shí)間，其后只寫(xiě)具體時(shí)間，連續(xù)記錄時(shí)如上頁(yè)未寫(xiě)完，更換頁(yè)面可不寫(xiě)日期。3、在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)及時(shí)記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。計(jì)量單位寫(xiě)在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。4、及時(shí)準(zhǔn)確、客觀真實(shí)記錄患者的神志、精神、病情變化（主訴、癥狀、體征）、搶救經(jīng)過(guò)、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的護(hù)理措施以及治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)和量。手術(shù)患者當(dāng)日應(yīng)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間及引流情況等。5、心電監(jiān)護(hù)在首次連接開(kāi)始記錄監(jiān)護(hù)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護(hù)指標(biāo)，依據(jù)病情及時(shí)規(guī)范記錄。6、患者輸血應(yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量及輸血過(guò)程觀察結(jié)果等。7、規(guī)范記錄出入液量并定時(shí)總結(jié)。入量（單位為ml）項(xiàng)目包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等，出量（單位為ml）項(xiàng)目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。8、搶救記錄按搶救時(shí)間順序準(zhǔn)確記錄患者生命體征、病情變化、搶救護(hù)理措施、停止搶救時(shí)間等，并于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。9、護(hù)士簽名應(yīng)在當(dāng)次記錄最后一行簽名欄內(nèi)簽全名。10、患者病情突變根據(jù)醫(yī)囑需轉(zhuǎn)入ICU者，更換ICU危重患者護(hù)理記錄單，應(yīng)在危重患者護(hù)理記錄單上注明轉(zhuǎn)單原因。若本頁(yè)未用完應(yīng)用藍(lán)或黑筆從表格內(nèi)左下角最后一行向又至最后一次記錄的下一行右上角打一斜杠“/”，兩種記錄單相互應(yīng)用時(shí)記錄時(shí)間應(yīng)緊密銜接。11、具體書(shū)寫(xiě)格式如下：①手術(shù)記錄：處理醫(yī)囑者交“預(yù)術(shù)”，如：“定于明日9Am行......手術(shù)”，手術(shù)當(dāng)日交“進(jìn)入手術(shù)時(shí)間”，術(shù)后回房按術(shù)后常規(guī)交班，并進(jìn)行疼痛評(píng)估；②全麻清醒病人及硬外麻和腰麻者術(shù)后每半小時(shí)測(cè)P.R.BP(T按常規(guī)或醫(yī)囑測(cè)量)1次，連測(cè)6次至平穩(wěn)。全麻未清醒者生命體征測(cè)至清醒后平穩(wěn)；③出入量記錄：日間出入量由白班小結(jié)1次，在白班最后一次記錄的下方劃一條藍(lán)或黑橫線，同時(shí)將日間總?cè)肓亢涂偝隽糠謩e記錄在相應(yīng)欄內(nèi)；24小時(shí)出入量由夜班總結(jié)，在最后一次記錄下劃一紅橫線，于橫線下寫(xiě)上“24小時(shí)總出入量”字樣并分別將總?cè)肓亢涂偝隽刻钊胂鄳?yīng)欄內(nèi)，并將出入量記錄在體溫單欄內(nèi)。12、