老年人誤吸的預(yù)防Preventionofaspirationinolderadults2023-01-31發(fā)布中華護理學會發(fā)布IT/CNAS27－2023本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導(dǎo)則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由中華護理學會提出并歸口。本文件起草單位：中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院、北京醫(yī)院、北京大學護理學院、北京協(xié)和醫(yī)院、中南大學湘雅醫(yī)院、復(fù)旦大學護理學院。本文件主要起草人：王愛平、張曉春、王延莉、孟鑫、楊莘、齊國先、孫超、王志穩(wěn)、郭欣穎、孫龍鳳、張京慧、孔德磊、邢唯杰、謝忠飛、張語諾、劉芳。T/CNAS27－20231老年人誤吸的預(yù)防本文件規(guī)定了老年人誤吸的風險識別、預(yù)防的基本要求及措施。本文件適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)有執(zhí)業(yè)資格的護理人員。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。T/CNAS03—2019氣管切開非機械通氣患者氣道護理T/CNAS19—2020成人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1誤吸aspiration在吞咽過程中有數(shù)量不等的液體或固體的食物、分泌物、血液等進入聲門以下的呼吸道和肺組織的過程，分為顯性誤吸和隱性誤吸。3.2吞咽障礙dysphagia因下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損而不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程。4基本要求4.1應(yīng)對老年人進行誤吸風險評估。4.2應(yīng)根據(jù)評估結(jié)果識別出老年人誤吸的風險。4.3應(yīng)針對誤吸的風險因素，與醫(yī)生、康復(fù)小組及家屬溝通，共同制訂預(yù)防措施，并動態(tài)調(diào)整。5風險識別5.1應(yīng)在入院時或有病情變化時動態(tài)評估老年人誤吸的風險。5.2應(yīng)識別高危人群，包括有誤吸史、意識障礙、長期臥床、留置人工氣道的老年人。5.3對于無上述情況的老年人，應(yīng)通過詢問、觀察、使用評估工具識別現(xiàn)存的誤吸風險（見附錄A2T/CNAS27－2023包括吞咽障礙、咳嗽能力減弱、胃食管反流、口腔問題、不良進食、治療相關(guān)因素。5.4對疑有隱性誤吸的老年人，可行視頻透視吞咽檢查。6預(yù)防6.1吞咽障礙導(dǎo)致誤吸的預(yù)防6.1.1應(yīng)協(xié)助流涎的臥床老年人側(cè)臥或頭偏向一側(cè)，流涎多者應(yīng)及時清除。6.1.2可指導(dǎo)老年人進食過程中采用吞咽技術(shù)與方法（見附錄B）進行頭部姿勢與吞咽動作的調(diào)整。進食后應(yīng)檢查口腔，如有食物殘留，可指導(dǎo)進行多次空吞咽清除，必要時協(xié)助清除。6.1.3宜指導(dǎo)老年人進行改善吞咽功能的日常鍛煉，包括練習發(fā)聲、說話、唱歌等。6.1.4可指導(dǎo)老年人進行提高吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練（見附錄C）。6.2咳嗽能力減弱導(dǎo)致誤吸的預(yù)防6.2.1可采取叩背、體位引流等方法幫助咳嗽能力減弱的老年人保持氣道通暢。6.2.2應(yīng)在進食前或更換體位前清除口咽和氣道分泌物。進食中及進食后30min內(nèi)不宜更換體位和氣道吸引。6.2.3氣道吸引時宜淺吸引，若吸引效果不佳可行深吸引，應(yīng)按照T/CNAS03—2019的規(guī)定執(zhí)行。6.2.4應(yīng)指導(dǎo)老年人進行呼吸肌訓(xùn)練（見附錄D）。6.3胃食管反流導(dǎo)致誤吸的預(yù)防6.3.1應(yīng)指導(dǎo)有胃食管反流的老年人進食后保持直立位或餐后散步，在睡前2～3h內(nèi)避免進食，睡眠時抬高床頭15°~20°,可左側(cè)臥位。6.3.2宜為有胃食管反流的老年人選擇經(jīng)空腸管營養(yǎng)，如鼻空腸管、空腸造口術(shù)或經(jīng)皮內(nèi)鏡下小腸造口。6.3.3經(jīng)胃管喂養(yǎng)的速度、頻次、量應(yīng)按照T/CNAS19—2020的規(guī)定執(zhí)行。6.3.4應(yīng)指導(dǎo)肥胖或超重老年人減重。6.4口腔問題導(dǎo)致誤吸的預(yù)防6.4.1應(yīng)指導(dǎo)或協(xié)助老年人每日至少2次口腔清潔，進食后及時清潔口腔。6.4.2應(yīng)為有吞咽障礙的老年人選擇負壓式口護牙刷。6.4.3可為口腔干燥的老年人應(yīng)用口腔保濕凝膠。6.5不良進食導(dǎo)致誤吸的預(yù)防6.5.1應(yīng)鼓勵老年人自主進食，經(jīng)口進食管理技術(shù)見附錄E。6.5.2喂食時，喂養(yǎng)者應(yīng)與老人保持視線平行，喂養(yǎng)技巧見附錄F。6.5.3應(yīng)指導(dǎo)老年人交替進食流質(zhì)和固體食物，多次吞咽。6.5.4應(yīng)指導(dǎo)老年人控制進食總量，少量多餐，避免短時間內(nèi)大量進食。6.5.5進食過程中出現(xiàn)嗆咳、聲音嘶啞、氣促、基礎(chǔ)血氧飽和度下降≥5%等情況時，應(yīng)立即暫停進食。6.5.5出現(xiàn)嘔吐時，應(yīng)協(xié)助老人坐起，如病情不允許可協(xié)助其側(cè)臥位或仰臥頭側(cè)位。T/CNAS27－202336.6治療相關(guān)因素導(dǎo)致誤吸的預(yù)防6.6.1應(yīng)盡可能減少使用或停用引起意識水平降低、吞咽功能下降、口咽干燥的藥物和治療措施。6.6.2可使用藥物改善唾液分泌、吞咽反射能力。T/CNAS27－20234（資料性）老年人誤吸風險清單風險類別風險清單吞咽障礙□進食時出現(xiàn)哽噎□吞咽后口腔食物殘留□飲2～3茶匙水，有嗆咳□洼田飲水試驗Ⅲ級及以上（見附錄A1）咳嗽能力減弱□半定量咳嗽強度評分0～2分（見附錄A2）胃食管反流□腹脹、反酸、呃逆、嘔吐□胃鏡顯示反流性食管炎□24h食管pH監(jiān)測提示胃食管反流□口腔干燥、不清潔□牙齒疾患或缺如、義齒不適不良進食□進食速度過快、一口量過大、總量過多□進食刺激性食物□餐中注意力分散治療相關(guān)因素□引起意識水平降低的藥物和治療措施□引起吞咽功能下降、口咽干燥的藥物和治療措施使用方法及結(jié)果判定：1.應(yīng)逐條評估老年人誤吸風險，如有風險可在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”。2.如滿足清單中的一條，則視為存在誤吸的風險。A1：洼田飲水試驗（WaterSwallowingTest，WST老人取坐位或半臥位，囑老人喝30ml溫水，觀察飲水過程，記錄有無嗆咳、飲水時間及飲水次數(shù)。洼田飲水試驗（WST）分級表現(xiàn)5s內(nèi)能順利地1次將水咽下分2次以上，能不嗆咳地咽下Ⅲ級能1次咽下，但有嗆咳Ⅳ級分2次以上咽下，但有嗆咳頻繁嗆咳，不能全部咽下T/CNAS27－20235A2：半定量咳嗽強度評分（SemiquantitativeCoughStrengthScore，SCSS）是評估者觀察老年人的咳嗽強度，并將結(jié)果轉(zhuǎn)換為分值進行評估的方法。囑老人盡可能地多次咳嗽，咳嗽強度從弱到強采用0～5分評估。0～2分為弱，3～5分為強。半定量咳嗽強度評分（SCSS）分值表現(xiàn)0分沒有咳嗽沒有咳嗽，但可以聽見口腔里的氣流聲2分微弱或勉強可聽到的咳嗽3分可清楚聽到的咳嗽4分較強的咳嗽5分連續(xù)的強咳T/CNAS27－20236（資料性）吞咽技術(shù)與方法吞咽技術(shù)吞咽方法側(cè)方吞咽進食時分別左、右側(cè)轉(zhuǎn)頭吞咽空吞咽每次進食后，反復(fù)做幾次空吞咽，然后再進食交替吞咽空吞咽后飲用1～2ml極少量的水用力吞咽吞咽時將舌用力向后移動，幫助食物推進通過咽腔點頭樣吞咽吞咽時頸部盡量前屈形狀似點頭，同時做空吞咽動作低頭吞咽頸部盡量前屈姿勢吞咽T/CNAS27－20237（資料性）吞咽功能康復(fù)基本訓(xùn)練方法類別方法訓(xùn)練步驟肌肉訓(xùn)練面部肌肉訓(xùn)練皺眉、閉嘴、鼓腮、露齒、吹哨、齜牙、張口、咂唇等舌肌運動訓(xùn)練伸、縮、上下、左右擺動等練習，口腔內(nèi)環(huán)行運動，不能主動活動者可用被動舌部牽伸活動軟腭的訓(xùn)練張口后用壓舌板壓舌，用冰棉簽于軟腭上做快速摩擦，刺激軟腭，囑老人發(fā)“啊”、“喔”聲音咀嚼肌訓(xùn)練重復(fù)做咀嚼動作唇部訓(xùn)練吸氣后發(fā)“wu”“yi”“a”等音，指導(dǎo)縮唇吹氣球、吹氣泡等吞咽反射改善訓(xùn)練寒冷刺激法用冷棉棒，輕輕刺激軟腭、弓、舌根及咽后壁，囑老人做吞咽動作，如發(fā)生嗆咳、惡心，則停止刺激頸部放松訓(xùn)練前、后、左、右放松頸部，或頸部左右旋轉(zhuǎn)，提肩、沉肩流涎多的對策用冰塊按摩患側(cè)頸部及面部皮膚至皮膚稍發(fā)紅，每日3次，每次10minT/CNAS27－20238（資料性）常用呼吸肌訓(xùn)練方法名稱訓(xùn)練方法頻率腹式呼吸訓(xùn)練經(jīng)鼻緩慢吸氣，腹部隆起，經(jīng)口呼氣時腹部收縮，可以用手對腹部稍微加壓。10個/組，組間休息1min，做3組2～3次/日縮唇呼吸訓(xùn)練閉嘴經(jīng)鼻吸氣，默數(shù)3s，然后縮唇（吹口哨樣）緩慢呼氣，同時收縮腹部，默數(shù)6～9s，維持呼氣時間是吸氣時間的2～3倍。10個/組，組間休息1min，做3組2～3次/日T/CNAS27－20239（資料性）經(jīng)口進食管理技術(shù)項目管理技術(shù)進食環(huán)境安靜，避免不必要的治療或分散注意力的行為進食體位進食過程中端坐位或30°~60°半坐臥位，頸部前傾，偏癱側(cè)肩部墊枕進食后保持該體位30min，避免翻身、叩背輔助用具進食時應(yīng)佩戴義齒、眼鏡、助聽器或其他輔助設(shè)備餐具選擇選用柄長、口淺、匙面小、不粘食物、邊緣光滑、容量5～10ml的勺子食物選擇食物應(yīng)細軟，切碎煮爛，不宜干、硬、脆胃食管反流的老人減少高脂肪膳食的攝入，忌食咖啡、巧克力、薄荷等食物避免短時間內(nèi)攝入大量液體食物有吞咽障礙的老人可在液體食物中添加增稠劑，或?qū)⒐腆w食物改成泥糊狀進