嬰兒食物過敏所致喂養(yǎng)困難伴營養(yǎng)不良的干預專家共識2025食物過敏(foodallergy,FA)是嬰兒期常見的過敏性疾病，其引發(fā)的喂養(yǎng)困難(feedingdifficulty,FD)和營養(yǎng)不良不僅影響生長發(fā)育，還嚴重影響其生活質量和長期健康。據(jù)相關研究表明[1-2],隨著環(huán)境和飲食結構的改變，我國嬰兒FA的發(fā)生率逐年增高，已接近全球發(fā)病率高的發(fā)達國家水平，在FA的干預過程中，隨之帶來的FA直接和間接所導致的FD顯得尤為突出，這一現(xiàn)象已引起患兒家庭和社會的廣泛關注[3]。在臨床實踐中，因FA導致嬰兒FD和營養(yǎng)不良的情況復雜多樣，涉及多個敏本身的單純干預帶來的干預效果不佳和干種特定FA而無證據(jù)地預設所謂“易過敏食物”也一并回避，也要避免對為了更好地指導臨床實踐，提升對嬰兒FA所致FD伴營養(yǎng)不良的干預水平，中國研究型醫(yī)院學會過敏專業(yè)委員會兒童過會婦幼健康管理分會和上海市免疫學會兒科專業(yè)委員會組織相關領域的專家，基于現(xiàn)有研究成果和臨床經(jīng)驗，制訂專業(yè)人員提供科學、全面且具有可操作性的指導建議，助力導致FD帶來的各種問題，保障嬰兒健康成長。1共識制訂方法本共識制訂初級階段召集相關專業(yè)(包括過敏免疫科、消化科、兒童保健科、營養(yǎng)科等)的專家對共識相關框架進行征集和討論，在PubMed、中指南和專家共識等(包括對應的英文關鍵詞)。所有文獻檢索時限截至2025年5月22日。最終納入69篇文獻，包括指南3篇，專家共識6篇，實驗性研究10篇，觀察性研究16篇，綜述31篇，Meta分析3篇。然后相關專家對所納入文獻進行整合并形成過1輪擴大的相關專家會議，對共識初稿進行了審議，并就其中的10條建議進行質量評價。證據(jù)等級和推薦強度參考2009年牛津循證醫(yī)學中心制定的證據(jù)等級和推薦強度分類(表1),初步形成了共識推薦方案及相關等級不高(Ⅲ級以下),國外指南給予C類及以下推薦的處理措施，采用德爾菲法形成專家意見共識度，專家對推薦意”“不同意”或“不確定”。最后，通過1輪專家函詢和1次共識形成會議，對10條推薦建議達成了專家共識，共識度均>90%。2、嬰兒FA所致的FD問題共識1:嬰兒FA可能直接或間接影響喂養(yǎng)過程，常導致少食或拒食、體重增長緩慢甚至營養(yǎng)不良。這些FD不僅阻礙因此，除了關注FA直接引起FD外，也應重視FA間接引起FD的原因 (證據(jù)等級：Ⅲb;推薦強度：B)。在嬰兒常見的FA過敏最常見，其對FD的影響尤為顯著。FA引發(fā)FD的原因可歸納為以下幾個方面。2.1生理因素(直接原因):FA的病理機制及其對FD的影響FA常伴隨胃腸道癥狀，如腹痛、嘔吐、腹瀉、便秘或反流。這些并逐漸對相應食物產生排斥和拒絕[5]。嬰兒在攝入過敏原后因胃腸不適的反復出現(xiàn)，可能拒絕再次攝入相關食物。FA相關的慢性胃腸道炎癥也2.2心理因素(間接原因):FA引發(fā)對喂養(yǎng)行為的心理影響FA引發(fā)的程本身產生負面情緒[3]。例如，反復攝入含過敏原的食物后，嬰兒可能因胃腸不適對這些食物產生強烈的心理排斥，甚至對與其顏色、氣味地相似的其他食物也表現(xiàn)出抗拒。此外，照護緒可能通過非語言方式傳遞給嬰兒，加劇其對喂養(yǎng)的負面體驗[6]。隨著頭等行為拒絕進食，從而進一步加重FD。2.3飲食限制(間接原因):FA相關飲食限制對喂養(yǎng)行為的挑戰(zhàn)與影響FA在明確診斷后，管理通常3如何早期識別嬰兒FA所致的FD共識2:由于FA和FD常同時存在 [9-10],因此早期識別FA嬰兒的FD非常重要[11],以便日后及時干進食時間長(>30min)、拒食>1個月硬的食物等[11]。3.2FD的臨床識別根據(jù)臨床實踐：(1)<6個月在過去3個月內體重或身高增長緩慢[12]。(2)對于≥6個月的嬰兒診斷可使用蒙特利爾兒童醫(yī)院喂養(yǎng)量表(theMontrealChildren'sHospitalFeedingScale)[13](適用于6個月至6歲),該量表包含14個條目(采用1～7級記分法),涵蓋4個主成分：生長狀況、口腔功能、輕度FD,66~70分為中度FD,>70分為重度FD。4、FA所致的FD嬰兒的營養(yǎng)不良評估共識3:FA所致的FD嬰兒可能“ABCDE”評估方法包括：A-體格測量(Anthropometry)、B-血生化床表現(xiàn)和體征(Clinicalstatus)、D-膳食評估Organization,WHO)建議采用中位數(shù)與標準差(s)或標準差比值法(Z≤-2s~-3s為中度，<-3s為重度[18]。建議每月進行生長評估并繪制生長曲線圖，生長速度正常后，可2～3個月隨訪1次。其次，關注臨床行養(yǎng)育環(huán)境和回應性喂養(yǎng)評估[19-20]。必要時可選擇性對營養(yǎng)不良嬰兒進行血紅蛋白、血清白蛋白和其他血清蛋白、微量營養(yǎng)素的檢測[21]。5.1嬰兒FA的早期預測模型共識4:試驗性膳食回避-口服激發(fā)試驗仍然是FA診斷的金標準[22]。但該程序成本高、耗時長，且資源消耗大，還存在多[23-24]。皮膚點刺試驗、特異性IgE檢測、皮內試驗和過敏貼片試步篩查可參考國內一項基于多中心研究建立的“FD伴營養(yǎng)不良嬰兒FA預測的列線圖”[10](證據(jù)等級：Ⅲb;推薦強度：B)。國內外多項研究提示[25-32]:家族過敏史、喂養(yǎng)模式、飲食習慣、早期引入固體食物的過敏原等檢測均可不同程度提示FA的發(fā)生?！癋A預測的列線圖”[10]采用多變量Logistic回歸分析識別變量，以自助法一致性指數(shù) (Bootstrapped-concordanceindex,Bootst評估指標開發(fā)列線圖模型，通過喂養(yǎng)模式、過敏分(Cow'sMilk-RelatedSymptomScore,CoMiSS)[33]和外周血嗜酸性粒細胞比例4個臨床變量預測嬰兒FA風險。臨床醫(yī)師可通過此模型快速識別過敏高風險嬰兒，再進一步根據(jù)口5.2膳食回避緩解癥狀和營養(yǎng)替代及補充共識5:嚴格的膳食回避是緩解過敏所致炎性損傷的對性管理策略，以減少過敏反應的發(fā)生。與此同時，應注重營養(yǎng)(能量和蛋白質)的合理替代和補充以滿足營養(yǎng)需求，避免因飲食限制導致的營養(yǎng)嬰兒期最常見的FA是CMA和雞蛋過敏，一般建議嚴格的膳食回避6個月，然后需重新做耐受性(口服激發(fā)試驗)評估。養(yǎng)不良的嬰兒應首選AAF。eHF和AAF中不建議使用其他動物奶(如羊奶、馬奶、駱駝奶等)作為營養(yǎng)替代品，因為這些奶的蛋白質結構與牛奶蛋白相似，容易引發(fā)交叉過敏反應[35]。<6月齡嬰兒不建議使用大豆基質配方粉作為替代品，并且牛奶蛋白過敏影響[35]。與此同時，需要教育家長仔細閱讀食品包裝和營養(yǎng)補充劑的5.2.2雞蛋過敏的管理或蛋黃，以及可能含有雞蛋成分的加工食品(如蛋糕、餅干、沙拉醬等餐具或砧板來處理其他食物[36]。雞蛋是優(yōu)質蛋白的重要來源，回避雞蛋后，可通過其他富含優(yōu)質蛋白質的食物(如瘦肉、魚類、豆類等)進行5.2.3未明確過敏原時的飲食管理當過敏原尚未明確時，可采用短期限制性飲食法(eliminationdiet行診斷性管理。一般在2～4周內，嬰兒僅攝入極少引發(fā)過敏的食物，如一食物，并連續(xù)觀察數(shù)日，記錄是否出現(xiàn)過敏反應[35,37]。限制性飲食法不僅有助于緩解過敏癥狀，還能為進一步5.2.4營養(yǎng)(能量和蛋白質)補充原則針對因FA所致FD伴營養(yǎng)不良的嬰兒，可以同年齡、同性別嬰兒能量和蛋白質攝入推薦量作為目標[38],在回避過敏食物并采用替代食物的基礎上，需保證能量和蛋白質攝入量，同時關注維建議按照2023年我國發(fā)布的中等強度身體活動水平“中國居民膳食能量需要量”的推薦，即0～0.5歲嬰兒給予0.38MJ(90kcal)/(kg·d),0.5～1.0歲嬰兒給予0.31MJ(75kcal)/(kg·d)。按照“中國居民膳食蛋白質參考攝入量”的適宜攝入量推薦，即0~0.5歲嬰兒給予9g/d,0.5～1.0歲嬰兒給予17g/d。5.2.5膳食回避期間免疫耐受的建立通過食物激發(fā)的方法尋找可耐受食物蛋白安全范圍，在此內小劑量逐步引入相關食物，通過循序漸進的方式可能有助于FA嬰兒建立免疫耐受。對于非IgE介導的輕中度CMA的嬰兒，在輔食添加后，可嘗試引入低致敏劑量，詳細方法參見“iMAP牛奶階梯試驗”[39]。部分雞蛋過敏的嬰兒也可能對高溫加工的雞蛋(如烘焙蛋)具有耐受性，但具體的耐受閾值需在專業(yè)醫(yī)師指導下通過口服激發(fā)試驗來進行評估[36,40]。5.3FA伴FD嬰兒的輔食添加問題及干預共識6:當純母乳喂養(yǎng)≥6月齡的嬰兒和非母乳喂養(yǎng)≥4月齡嬰兒(如抬頭穩(wěn)、能靠坐、伸舌反應消失)在單純母乳他高能量密度、高營養(yǎng)素密度、易于消化的輔食作為補充[41]。此外，輔食添加對于兒童的心理、生理發(fā)育也起重要作用[42]。值得注意的是，不要因為早期CMA預設其他輔食也過敏而過度膳食回避，也不要因懷疑某種特定FA而無證據(jù)地預設所謂“易過敏食物”一并回避，也要避免對非過敏的FD嬰兒進行過度盲目的膳食回避，應盡量食物多樣化(證據(jù)等級：Ia;推薦強度：A)。5.3.1FA嬰兒輔食添加的原則輔食添加需遵循每次只添加1種新的食物，由少到多、由稀到稠、由細到粗、循序漸進的原則。并強調回應性喂養(yǎng)，照護者能正確識別嬰兒饑餓和飽腹信號，及時提供或終止喂養(yǎng)；按照不同年齡調整喂養(yǎng)頻并幫助嬰兒訓練進食技能、學習自主進食；對FD者避免強迫進食，應保進食興趣。有證據(jù)表明，相比推遲易過敏食物(如8大類)的添加，早期 (4～6月齡)添加反而可通過誘導口服耐受而減少或減輕FA[41],因此不建議盲目回避易過敏食物。但引入新食物時，應密切觀察過敏現(xiàn)象，每次引入新食物應觀察3~5d;如嘗試某種新食物時出現(xiàn)不良反應，應及時停止，待癥狀消失后再嘗試從少量引入[42]。輔食添加初期不建議同時配方轉換，有利于改善過敏癥狀和多樣性輔食添加。FA嬰兒常見缺鐵5.3.2FA所致FD嬰兒應盡量食物多樣化對于FA的嬰兒，由于膳食回避而接觸不同口味和質地食物的機會有限，限制了喂養(yǎng)所需的適口運動和感覺功能的發(fā)育[3],繼而可出現(xiàn)拒食、挑進一步造成引入食物種類少。同時輔食添加的種類風險增加有關[43]。因此，F(xiàn)A合并FD嬰兒應盡可能種類達標是指每24h內攝入食物種類達到以下7大類食物的4類及以上：谷類和根莖類(如米飯、土豆、玉米)、豆類和堅果(如豌豆、花生)、奶及奶制品(如牛奶、酸奶、奶酪)、肉制品(如肉/魚/禽及其內臟)、蛋類 南瓜)以及其他蔬菜水果(如菠菜、蘋果),保證營養(yǎng)均衡攝入[42]。嬰幼兒喂養(yǎng)指數(shù)(infantandchildfeedingindex,ICF數(shù)得分超過總分60%。此外WHO嬰幼兒輔食喂養(yǎng)核心指標中最少可接率(minimummealfrequency,MMF)和最低可接受膳食(minimumacceptablediet,MAD)等[46]也是目前常用的食物多樣化評估標準。5.4FA所致FD嬰兒的口腔感覺過敏、口腔功能問題及干預共識7:進食是一種習得性行為，嬰兒隨解剖、生理、體發(fā)展，涉及運動技能、感覺系統(tǒng)、心理行為和社交[47]。FA嬰兒可能中斷該過程，出現(xiàn)口腔感覺失調，導致情緒化進食[48],進而造成口腔感覺遲鈍，難以精準地控制咀嚼和吞咽力度[49]。建議定期進行嬰兒基本喂養(yǎng)和吞咽能力水平評估，給予嬰兒更精確的診療方案[50](證據(jù)等級：Ⅱb;推薦強度：B)。FA嬰兒口腔感覺失調(如反覺防御或超載),往往因口腔感覺敏感而抗拒勺子、奶瓶等喂養(yǎng)工具接觸拒行為，即情緒化進食[48],進而造成嬰兒對食物的正常刺激反應不足，協(xié)調，增加了嗆咳、噎食的風險，不適的進響營養(yǎng)攝入和生長發(fā)育[49]。對于存在生長曲線下降趨勢和營養(yǎng)不良的2～12月齡FA嬰兒，推薦采用兒童基本喂養(yǎng)和吞咽能力量表(Abilityfor中的“感覺過敏”評估口腔觸覺敏感性，具體評分：0分為全身過敏(觸碰即哭鬧回避),1分為口唇周圍過敏(觸碰嘴角緊張),2分為口腔內過敏(觸碰牙齦/舌頭引發(fā)嘔吐反射),3分為無過敏。同時結合“覺醒度” 險)進行綜合判斷，見表3。若感覺過敏≤2分建議啟動干預[51]。作與家庭參與，動態(tài)追蹤評分及生長指標，逐步改善口腔觸覺處理能力，促進安全有效的經(jīng)口喂養(yǎng)[48]。具體方法包括3個階段：(1)外周觸覺脫敏1～2周。目標是降低全身及口唇周圍觸覺敏感度，建立觸碰耐受。操作方法包括肢體按摩(每日3次，每次5min,溫熱毛巾避開口唇擦拭四肢及臉頰，配合輕柔語言安撫)和口唇周圍刺激(消毒紗布包裹手指，蘸取少量米糊/母乳等，避開口腔內，輕觸上唇中部至兩側嘴角10～15次，出現(xiàn)抗拒立即停止)。若感覺敏感評分提升至2分，可進入下一階段。(2)口腔內適應性刺激2～4周。目標是改善口腔內觸覺敏感度。操作方法包括使用硅膠指套牙刷按摩牙齦(從門牙向磨牙方向滑動),每次每側10次；或喂養(yǎng)前給予非營養(yǎng)性吸吮(防過敏奶嘴，2～3min/次),激活口腔感知覺。(3)喂養(yǎng)技能整合訓練(持續(xù)至評分達標，每2周復評)。目標是將脫敏效果轉化為主動進食能力，提升口腔運動協(xié)調性(口腔運動評分≥2分)。操作方法包括體位優(yōu)化(45°斜抱位改善頭部控制)和食物質地過渡(每次喂食前先進行1min左右的口唇按摩，降低進食抵觸，用手指蘸取食物在患兒手背畫圈，逐步移向口唇，每日2～3次，每次10min)[52]。5.5FA所致FD嬰兒益生菌的合理使用共識8:FA嬰菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌等數(shù)量增多[11]。特定益生菌菌株可增強腸屏障功能和促進免疫發(fā)育，降低FA的炎癥反應，并且促進食物分解代謝、合成B族維生素、增強食欲等[53-55]。但對于FA所致FD伴營養(yǎng)據(jù)等級：專家共識；推薦強度：D)。一項針對0~12月齡CMA嬰兒的鼠李糖乳酪桿菌GG(LactobacillusrhamnosusGG,LGG;1×此外，一項前瞻性隨機對照研究[57]包括92例4～5歲涉及皮膚和胃×109CFU和動物雙歧桿菌乳亞種Bb-12(Bifidobactesubsp.lactisBb-12)>1×109CFU,維生素B10.4mg,維生素B60.5mg],每天2次，持續(xù)21d,結果顯示相關過敏癥狀(皮膚表現(xiàn)、腹脹、腹痛等)的嚴重程度減輕，同時特異性IgE水平降低。另一項針對<2歲營養(yǎng)狀況改善有一定的臨床意義[58]。2022年8月國家衛(wèi)生健康委更 [/kzx/t0220829_2363.html],2024年9月長雙歧桿菌嬰兒亞種M-63也被批5.6營養(yǎng)素的合理補充共識9:同時FA不當?shù)娘嬍郴乇堋⒖謶诌M食、飲食行為和進食技能的欠缺也可造成營養(yǎng)素攝入不足[11]。營養(yǎng)素的缺乏又會加重FD和影響生長發(fā)育。發(fā)育中起重要作用[59]。對FA伴營養(yǎng)不良的嬰兒，可基于膳食評估，根據(jù)最新中國居民膳食參考攝入量的推薦(表5),適量補充其攝入不足部和B族維生素可以促進生長。Gunarathne等[60]研究表明，兒童口服賴氨酸補充劑可顯著提高氮儲留率，并改善多項測量指標(包括身高、體重、體重指數(shù)及皮褶厚度)。此外，賴氨酸還能提升兒童發(fā)育商數(shù)，并正向調節(jié)多種血清生化參數(shù)[60]。對嬰兒補鋅的隨機效應模型研究發(fā)其總體效應量為0.13(95%CI:0.04～0.21),表明補鋅對線性生長具有顯著促進作用[61]。營養(yǎng)不良嬰兒補充B族維生素的研究發(fā)現(xiàn)，維生素B12能顯著提升年齡別體重和年齡別身高Z評分，顯示出維生素B12對生長的改善效果[62]。使用營養(yǎng)素補充劑時應適量，不可過量長期補充，也應注意其中是否含有致敏成分。5.7FA所致FD嬰兒賽庚啶的合理使用共識10:賽庚啶是第一代H1抗組胺藥，其抗血清素能作用可以促進食欲和增加體重[63],目前已在FD嬰兒中有所應用[64]。理論上，F(xiàn)A所致F