肺栓塞診斷治療

肺栓塞是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，是常見的三大

致死性心血管疾病之一。近日，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組發(fā)布了最新版?急性肺栓塞

診斷與治療中國專家共識（2021）?o

與我國2021年專家共識相比，本共識在易患因素、危險分層、診斷治療策略、新型口服抗凝劑、慢

性血栓栓塞性肺高壓等方面進(jìn)展了更新，并對妊娠期和腫瘤患者急性肺栓塞的治療給H了正式推薦。

肺血栓栓塞癥（PTE）是最常見的急性肺栓塞類型，本共識相關(guān)推薦主要針對PTE為幫助你速速了解

共識，小編將共識主要內(nèi)容整理如下。

臨床表現(xiàn)

急性肺栓塞缺乏特異性的臨床病癥和體征，易漏診。

1.病癥：

多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和（或）咯血而疑診為急性肺栓塞。胸痛是急性肺栓塞的

常見病癥，多因遠(yuǎn)端肺栓塞引起的胸膜刺激所致。中央型急性肺栓塞胸痛表現(xiàn)可類似典型心絞痛。

2.體征：

主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的體征，特別是呼吸頻率增加（＞20次/min）、心率加快（＞90次/min）、

血壓下降及紫絹。低血壓和休克罕見，但一旦發(fā)生常提示中央型急性肺栓塞和（或）血液動力學(xué)儲藏嚴(yán)

重降低。

診斷

本共識推薦對疑心急性肺栓塞的患者采取“三步走"策略，首先進(jìn)展臨床可能性評估，然后進(jìn)展初始危

險分層，最后逐級選擇檢查手段明確診斷。

臨床可能性評估：常用的臨床評估標(biāo)準(zhǔn)有加拿大Wells評分和修正的Geneva評分，二者簡單易懂，

所需臨床資料易獲得，適合基層醫(yī)院。最近,Wells和Geneva評分法則均進(jìn)一步簡化，更增加了臨床

實(shí)用性，有效性也得到證實(shí)（表1.表2）。

初始危險分層：

對可疑急性肺栓塞的嚴(yán)重程度進(jìn)展初始危險分層以評估其早期死亡風(fēng)險（住院或30d病死率）。主要根

據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或持續(xù)低血壓即為可疑高危急性肺栓塞。休克或持續(xù)性低血壓

是指收縮壓＜90mmHg和（或）下降240mmHg,并持續(xù)15min以上，排除新發(fā)心律失常、血容量下降、

膿毒血癥。如無休克或持續(xù)性低血壓那么為可疑非高危急性肺栓塞.此分層意義重大，需據(jù)此決定下

一步的診療策略。

伴休克或持續(xù)性低血壓的可疑急性肺栓塞：

此類患者臨床可能性評估分值通常很高，為可隨時危及生命的可疑高危急性肺栓塞患者。

診斷首選CT肺動脈造影，應(yīng)與急性血管功能障礙、心臟壓塞、ACS和主動脈夾層進(jìn)展鑒別診斷。如因

患者或醫(yī)院條件所限無法行CT肺動脈造影，那么首選床旁超聲心動圖檢查，以發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右

心室功能障礙的證據(jù)。對于病情不穩(wěn)定不能行CT肺動脈造影者，超聲心動圖證實(shí)右心室功能障礙即

可啟動再灌注治療，無需進(jìn)一步檢查，如發(fā)現(xiàn)右心血栓那么更支持急性肺栓塞的診斷。如果經(jīng)胸超聲

心動圖檢查時聲窗不理想，可選擇經(jīng)食管超聲心動圖，以查找肺動脈血栓進(jìn)一步支持急性肺栓塞的診

斷。床旁影像學(xué)檢測還推薦采用CUS檢查下肢靜脈。一旦患者病情穩(wěn)定應(yīng)考慮CT肺動脈造影以最終

確診。對可疑ACS而直接送往導(dǎo)管室的不穩(wěn)定患者，冠狀動脈造影排除ACS后，如考慮急性肺栓塞可

行肺動脈造影。診斷流程見圖lo

9I伴休克成持續(xù)性低rta壓的可疑為性肺檢案I

&

G300O.正

|尋找其需弓I起血液

|動力學(xué)不痛定的原因

圖1可疑高危急性肺栓塞患者的診斷流程圖

不伴休克或持續(xù)性低血壓的可疑急性肺栓塞：

首先進(jìn)展臨床可能性評估，在此根底上決定下一步診斷策略。對于臨床概率為低、中或急性肺栓塞可

能性小的患者，進(jìn)展血漿D一二聚體檢測，可減少不必要的影像學(xué)檢杳和輻射，建議使用高敏法。臨

床概率為低或急性肺栓塞可能性小的患者，如高敏或中敏法檢測D—二聚體水平正常，可排除急性肺

栓塞；臨床概率為中的患者，如中敏法檢測D—二聚體陰性，需進(jìn)一步檢查；臨床概率為高的患者，需

行CT肺動脈造影明確診斷。診斷流程見圖2。

I不伴休克或持續(xù)性低血壓的可疑急性肺檢塞|

臨床概率為低、中成臨床概率為育成自

急性肺栓塞可能性小評估急性肺檢室的可能性性肺栓塞可能性大

《臨床判斷或預(yù)測評分）

-------1D-二I體檢查|

陽性CT肺動脈造影

|CT肺看最造影|陰性陽性

陰性:[三陽性

|排斷|確診急灌肺栓塞|

|排除診斷I|確診急性肺栓寒

「.r工T-

不治療1?電療—?不治療成盅一步檢查]I冶HI

圖2可疑非高危急性肺栓塞患者的診斷流程圖

治療

（一）危降度分層

治療方案應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度而定，必須迅速準(zhǔn)確地對患者進(jìn)展危險度分層，然后制定相應(yīng)的治療策

略（圖3）。

PESI：肺栓塞嚴(yán)重指數(shù),sPESI：簡化版肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)

圖3基于危險度分層的急性肺栓塞的治療策略

首先根據(jù)是否出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓對疑診或確診急性肺栓塞的患者進(jìn)展初始危險度分層，識別

早期死亡高?；颊摺３霈F(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓的血液動力學(xué)不穩(wěn)定為高?；颊撸⒓催M(jìn)入緊急診斷流

程（圖1）,一旦確診，應(yīng)迅速啟動再灌注治療。

對不伴休克或持續(xù)性低血壓的非高?；颊?，需進(jìn)展有效臨床預(yù)后風(fēng)險評分，本共識建議采用肺栓塞嚴(yán)

重指數(shù)簡化版本（sPESI）（表3）o

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超聲心動圖或CT血管造影證實(shí)右心室功能隙礙，同時伴有心肌損傷生物標(biāo)記物肌鈣蛋白升高者為中

高危，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，以早期發(fā)現(xiàn)血液動力學(xué)失代償，必要時啟動補(bǔ)救性再灌注治療。

右心室功能和（或）血肌鈣蛋白正常者為中低危。

（二）急性期治療

1.血液動力學(xué)和呼吸支持：

急性肺栓塞合并右心衰竭患者的支持治療極其重要。對心臟指數(shù)低、血壓正常的急性肺栓塞患者，給

予適度的液體沖擊（500ml）有助于增加心輸出量。

在藥物、外科或介入再灌注治療的同時，通常需使用升壓藥。去甲腎上腺素通過直接正性變力性作用

可改善右心室功能，同時通過刺激外周血管。受體升高體循環(huán)血壓，也能改善右心室冠狀動脈灌注，

但應(yīng)限于低血壓患者。

多巴酚丁胺和（或）多巴胺對心臟指數(shù)低、血壓正常的急性肺栓塞患者有益，但心臟指數(shù)超過生理范圍

可導(dǎo)致血流由阻塞血管向未阻塞血管的進(jìn)一步重新分配，從而加重通氣/血流比失調(diào)。

腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點(diǎn)，而無體循環(huán)擴(kuò)血管效應(yīng)，可能對急性肺栓塞伴休克

的患者有益。

血管擴(kuò)張劑降低肺動脈壓力和肺血管阻力，但缺乏肺血管特異性，經(jīng)體循環(huán)給藥后可能導(dǎo)致體循環(huán)血

壓進(jìn)一步降低。

吸入一氧化氮可能改善急性肺栓塞患者的血液動力學(xué)狀態(tài)和氣體交換。

機(jī)械通氣時呼氣末正壓要慎用，應(yīng)給予較低的潮氣量（約6ml/kg去脂體重）以保持吸氣末平臺壓力＜30

cmH2O（lcmH20=0.098kPa）,盡量減少不良血液動力學(xué)效應(yīng)。

2.抗凝：

給予急性肺栓塞患者抗凝治療的目的在于預(yù)防早期死亡和VTE復(fù)發(fā)。

腸道外抗凝劑：對于高或中度臨床可能性的患者，等待診斷結(jié)果的同時應(yīng)給予腸道外抗凝劑。普通肝

素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉均有即刻抗凝作用。

（1）初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于普通肝素，發(fā)生大出血和肝素誘導(dǎo)血小板減少

癥（HIT）的風(fēng)險也低。而普通肝素具有半衰期短，抗凝效應(yīng)容易監(jiān)測，可迅速被魚精蛋白中和的優(yōu)點(diǎn)，

推薦用于擬直接再灌注的患者，以及嚴(yán)重腎功能不全（肌酊去除率＜30ml/min）或重度肥胖患者。

低分子量肝素和普通肝素主要依賴抗凝血酶系統(tǒng)發(fā)揮作用，如有條件，建議使用前和使用中檢測抗凝

血酣活性，如果活性下降，需考慮更換抗凝藥物。

普通肝素：首先給予負(fù)荷劑量2000-5000IU或80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU?kg-1?h-l持

續(xù)靜脈滴注?？鼓仨毘浞?，否則將嚴(yán)重影響療效，增加血栓復(fù)發(fā)率。在初始24h內(nèi)需每4?6h

測定活化的局部凝血活酶時間（APTT）l次，并根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素的劑量（表4）,每次調(diào)整劑量后

3h再測定APTT,使其盡快到達(dá)并維持于正常值的L5?2.5倍。治療到達(dá)穩(wěn)定水平后，改為每日測定

APTT1次。

表4根據(jù)部分凝血活酶時間（APTT）調(diào)整普通肝素劑量的方法

APTT調(diào)整普通肝素劑量的方法

<35s（v：1.2倍正常對照值）靜脈注射80IU/kg,然后靜脈滴注劑量增加4151<8一，小一

35~455（1.2—1.5倍正常對照靜脈注射40IU/kg,然后靜脈滴注劑量增加2IUkg-*h-

值）1

46?705（1.5—2.3倍正常對照無需調(diào)整劑量

值）

71~905（2.3?3.0倍正席對照靜脈滴注劑量減少215kgJh工

值）

>90s（>3倍正常對照值）停藥1h,然后靜脈滴注劑量減少3I5kgr.hr

（2）低分子量肝素：所有低分子量肝素均應(yīng)按體重給藥。

（3）磺達(dá)肝癸鈉：磺達(dá)肝癸鈉是選擇性Xa因子抑制劑,2.5mg皮下注射，每天1次，無需監(jiān)測。

口服抗凝藥：

應(yīng)盡早給予口服抗凝藥，最好與腸道外抗凝劑同日。50多年來，維生素K拮抗劑（vitaminKantagonist,

VKA）一直是口服抗凝治療的基石，包括華法林、硝茉丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯苗二酮等，其中華

法林國內(nèi)最常用。近年來，一些新型口服抗凝藥也開場用于臨床。

（1）華法林：VKA類藥物，通過抑制依賴維生素K凝血因子（II、VD、IX、X）合成發(fā)揮抗凝作用。通

常初始與普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉聯(lián)用。亞洲人華法林肝臟代謝酶與西方人存在較大

差異，中國人的平均華法林劑量低于西方人。我國心房顫抖抗栓臨床試驗的結(jié)果說明，華法林的維持

劑量約為3mg。為減少過度抗凝的情況，根據(jù)2021年“華法林抗凝治療的中國專家共識”，不建議給

予負(fù)荷劑量，推薦初始劑量為1?3mg,某些患者如老年、肝功能受損、慢性心力衰竭和出血高風(fēng)險

患者，初始劑量還可適當(dāng)降低。為到達(dá)快速抗凝的目的，應(yīng)與普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉

重疊應(yīng)用5d以上，當(dāng)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）到達(dá)目標(biāo)范圍（2.0?3.0）并持續(xù)2d以上時，停用普通肝素、

低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉。國內(nèi)外已將華法林量效有關(guān)的基因多態(tài)性檢測商品化，主要是CYP2c9

和VK0RCI,通過基因多態(tài)性檢測有助于初始劑量的選擇。但基因多態(tài)性僅能解釋30%?60%的華法林

個體差異，臨床仍需綜合考慮患者的體外表積、肝腎功能及合并用藥等因素來選擇適宜的劑量。目前,

國外指南不推薦對所有服用華法林的患者常規(guī)進(jìn)展基因檢測，如有條件其可作為華法林劑量調(diào)整的

輔助手段。

（2）非維生素K依賴的新型口服抗凝藥：近年來大規(guī)模臨床試驗為非維生素K依賴的新型口服抗凝

藥（N0AC）用于急性肺栓塞或VTE急性期治療提供了證據(jù)，包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度

沙班,新型口服抗凝劑價格昂貴。

達(dá)比加群是直接凝血酶抑制劑。目前我國已批準(zhǔn)其用于VTE治療。

阿哌沙班是直接Xa因子抑制劑。

利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療（不需合用腸道外抗凝劑），但急性期治療的前3周（利伐沙班）或

前7d（阿哌沙班）需增加口服劑量。

達(dá)比加群和依度沙班必須聯(lián)合腸道外抗凝劑應(yīng)用。以上4種新型口服抗凝藥均不能用于嚴(yán)重腎功能損

害的患者。R無拮抗劑，雖然利伐沙班2021年就已經(jīng)批準(zhǔn)預(yù)防關(guān)節(jié)置換后的DVT形成，但2021年剛

在中國批準(zhǔn)治療DVT預(yù)防急性肺栓塞的適應(yīng)證，因預(yù)防和治療劑量不同，目前僅在少數(shù)大的醫(yī)學(xué)中心

使用，尚需積累更多的平安性和療效的數(shù)據(jù)。

3.溶栓治療：

溶栓治療可迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和

復(fù)發(fā)率。

臨床常用溶栓藥物及用法：我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶和rt-PA阿普普酶以及r-PAo

本共識建議急性肺栓塞尿激酶的用法為20000IU-kg-l-2h-l靜脈滴注。目前我國大多數(shù)醫(yī)院采

用的方案是rt—PA50—100mg持續(xù)靜脈滴注，無需負(fù)荷量。本共識推薦50?100mg持續(xù)靜脈滴注2h,

體重＜65kg的患者總劑量不超過1.5mg/kgo

溶栓禁忌證：

（1）絕對禁忌證：出血性卒中；6個月內(nèi)缺血性卒中；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤；近3周內(nèi)重大外

傷、手術(shù)或頭部損傷；1個月內(nèi)消化道出血；的出血高風(fēng)險患者。

（2）相對禁忌證:6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）發(fā)作；應(yīng)用口服抗凝藥；妊娠或分娩后1周；不能

壓迫止血部位的血管穿刺；近期曾行心肺復(fù)蘇；難以控制的高血壓（收縮壓＞180mmHg）；嚴(yán)重肝功能

不全；感染性心內(nèi)膜炎；活動性潰瘍。對于危及生命的高危急性肺栓塞患者大多數(shù)禁忌證應(yīng)視為相

對禁忌證。

溶栓時間窗：急性肺栓塞發(fā)病48h內(nèi)開場行溶栓治療，療效最好，對于有病癥的急性肺栓塞患者在

6?14d內(nèi)溶栓治療仍有一定作用。

溶栓考前須知：

（1）溶栓前應(yīng)行常規(guī)檢查，血常規(guī)、血型、APTT、肝腎功能、動脈血?dú)?、超聲心動圖、胸片、心電

圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料比照判斷療效。

（2）備血，并向家屬交待病情，簽署知情同意書。

（3）使用尿激酶溶栓期間勿同時使用普通肝素,rt-PA溶栓時是否停用普通肝素?zé)o特殊要求，輸注過

程中可繼續(xù)應(yīng)用。

⑷使用rt—PA時,可在第lh內(nèi)泵入50mg,如有無不良反響,那么在第2h內(nèi)序貫泵入另外50mg0

溶栓開場后每30min做1次心中圖，復(fù)杳動脈血?dú)?，?yán)密觀察生命體征。

（5）溶栓治療完畢后，每2?4h測定APTT,水平低于基線值的2倍（或＜80s）時，開場標(biāo)準(zhǔn)的肝素治療。

常規(guī)使用普通肝素或低分子量肝素。由于溶栓的出血風(fēng)險，以及有時可能需立即停用棄逆轉(zhuǎn)肝素的抗

凝效應(yīng)，推薦溶栓治療后數(shù)小時繼續(xù)給予普通肝素，然后可切換成低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉。如患

者在溶栓開場前已承受低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉，普通肝素輸注應(yīng)推遲至最近一劑低分子量肝素

注射后12h（每天給藥2次），或最近一劑低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉注射后24h（每天給藥1次）。

4.外科血栓去除術(shù)：

近來，包括心臟外科醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科綜合團(tuán)隊再次將血栓去除術(shù)引入高危急性肺栓塞和選擇性的

中高危急性肺栓塞的治療，尤其對于溶栓禁忌或失敗的患者。

5.經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療：

經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療可去除肺動脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進(jìn)右心室功能恢復(fù)，改善病癥和存活率，適

用于溶栓絕對禁忌證的患者。介入方法包括豬尾導(dǎo)管或球囊導(dǎo)管行血栓碎裂，液壓導(dǎo)管裝置行血栓流

變?nèi)芙?，抽吸?dǎo)管行血栓抽吸以及血栓旋切。對無溶栓禁忌證的患者，可同時經(jīng)導(dǎo)管溶栓或在機(jī)械搗

栓根底上行藥物溶栓。

6.靜脈濾器：

不推薦急性肺栓塞患者常規(guī)置入下腔靜脈濾器。在有抗凝藥物絕對禁忌證以及承受足夠強(qiáng)度抗凝治療

后仍復(fù)發(fā)的急性肺栓塞患者，可選擇靜脈濾器置入。觀察性研究說明，靜脈濾器置入可減少急性肺栓

塞患者急性期病死率，但增加VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險。尚無證據(jù)支持對近端靜脈有漂浮血栓的患者常規(guī)置入靜

脈濾器。

7.早期出院和家庭治療：

應(yīng)篩選不良事件風(fēng)險低的急性肺栓塞患者早期出院和行院外治療。PESI是迄今最有效的多風(fēng)險預(yù)測模

型。

低PESI分級（I級或I【級）可作為急性肺栓塞患者承受家庭治療的標(biāo)準(zhǔn)。sPESI對于鑒別低危急性肺栓

塞敏感度很高，但在選擇早期出院和家庭治療患者方面的價值尚缺乏直接證據(jù)。

N末端B型利鈉肽原（NT—proBNP）可用于篩選適于家庭治療的患者。

8.急性肺栓塞的治療策略：

合并休克或持續(xù)性低血壓的急性肺栓塞（高危急性肺栓塞）：急性肺栓塞患者出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓

時住院期間死亡風(fēng)險極高，尤其是在入院后數(shù)小時。應(yīng)及時給予血液動力學(xué)和呼吸支持。起始抗凝首

選靜脈普通肝素。直接再灌注治療是高危急性肺栓塞患者的最正確選擇。有溶栓禁忌或溶栓失敗伴血

液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可行外科血栓去除術(shù)。對全量全身溶栓有禁忌或溶栓失敗者，也可行經(jīng)皮導(dǎo)

管介入治療。

不伴休克或持續(xù)性低血壓的急性肺栓塞（中?；虻臀＜毙苑嗡ㄈ翰煌扑]常規(guī)全身溶栓治療。皮下注

射低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉是大多數(shù)不伴血液動力學(xué)障礙的急性肺栓塞患者治療的最正確選擇，

除外合并嚴(yán)重腎功能不全患者。急性肺栓塞確診后，應(yīng)采用有效的臨床評分評估風(fēng)險（推薦sPESI）和危

險分層。對中?；颊?，應(yīng)行超聲心動圖或CT肺動脈造影評估右心室功能，并進(jìn)展血肌鈣蛋白檢測，以

進(jìn)一步危險分層。對中高?；颊?，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，以及早發(fā)現(xiàn)血液動力學(xué)失代償，一旦出現(xiàn)即啟動補(bǔ)救

性再灌注治療。對中低?；颊?，建議給予抗凝治療。PESI分級I級或H級以及sPESI評分為0的低危

患者，可考慮早期出院和家庭治療。

（三）抗凝治療時程

急性肺栓塞患者抗凝治療的目的在于預(yù)防VTE復(fù)發(fā)。目前證據(jù)說明急性肺栓塞患者應(yīng)承受至少3個月

的