腹水的分度

臨床腹水分有三度，有二種分法：1、以肚臍為標準，肚臍低于二側骼骨連線者

為一度，相同水平者為二度，高出甚至肚臍膨出為三度；2、挪移性濁音低于腋

中線為一度，界于鎖骨中線與腋中線者為二度，超出鎖骨中線為三度。

第一種分法見于國外文獻，第二種分法國內(nèi)常用。

腹水B超分度：少量——腹水浮現(xiàn)于肝腎間隙、盆腔及肝右前上間隙。

中量■一除上述部位外，于膽囊床、膀胱周圍、網(wǎng)膜囊及脾周圍

均可見無回聲區(qū)。

大量一于肝脾周圍、盆腔、腸襟周圍均可見無回聲區(qū)，并可見

腸系膜、腸管在無回聲區(qū)飄拂。

美國的腹水的分級

1級：僅僅通過細致的體格檢查才干發(fā)現(xiàn)；

2級：容易檢測到，但量少；

3級：明顯但沒有腹壁緊張

4級：明顯且腹壁緊張.

英國肝硬化腹水的分度：

1級（輕度）：腹水僅僅經(jīng)超聲檢查探及；

2級（中度）：腹水導致腹部中度的、對稱的膨隆；

3級（大量）：腹水導致明顯的腹部膨隆。

2022版EASL肝硬化腹水指南解析

2022年09月23日來源：中國醫(yī)學論壇報

首都醫(yī)科大學附屬友誼醫(yī)院肝病中心李海賈繼東

在2022年9月份的《肝臟病學雜志》（JHepatol2022,53:397）±,歐洲肝臟研究學會（

EASL）發(fā)表了《肝硬化腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎和肝腎綜合征處理臨床實踐指南》。

該指南與國際腹水俱樂部（ICA）的共識（2003年）及美國肝病研究學會（AASLD）的《

肝硬化腹水成人患者處理指南》（2022年）一起，成為近年來國際上發(fā)表的關于肝硬化腹

水等并發(fā)癥臨床診療的重要指導性文獻。受《中國醫(yī)學論壇報》編輯之邀,現(xiàn)向讀者簡要

介紹該指南，并將其與AASLD指南及ICA共識進行比較與分析，供讀者參考（D2~D3版）。

腹水的評估與診斷

腹水檢查

無論是EASL新版指南、AASLD指南，還是ICA共識，它們均指出，在患者新浮現(xiàn)腹

水時，應該進行腹腔穿刺和相應的腹水檢查，以便盡快明確腹水原因，排除其他疾患引起的

腹水，確診是否為自發(fā)性腹膜炎。

EASL指南、AASLD指南和ICA共識也均強調了血清腹水白蛋白濃度梯度［SAAG,

計算公式為血清白蛋白濃度(g/L)-腹水白蛋白濃度(g/L)］在腹水鑒別診斷中的意義，即如

果SAAG>11g/L,則診斷門脈高壓性腹水的準確性可以達到97%。

EASL指南建議，對所有患者，均應在床旁進行培養(yǎng)，以除外細菌感染。但AASLD

指南只推薦在懷疑有腹腔感染時，即患者有發(fā)熱、腹痛、不明原因的肝性腦病、酸中毒、

氮質血癥、低血壓或者體溫過低，才進行腹水培養(yǎng)。

腹水分度

EASL指南和ICA共識增加了單純腹水(uncomplicatedascitei的定義，即無感染、無肝

腎綜合征的腹水。根據(jù)腹水多少又將其分為3度：

?1度腹水是指惟獨通過超聲檢查才干被發(fā)現(xiàn)的腹水：

?2度或者中度腹水是指患者常有中度腹脹和對稱性腹部隆起：

?3度腹水是指患者有大量腹水，并伴有明顯的腹脹。

ESAL指南還建議，對于不同程度的腹水患者，應賦予不同的治療方案：

?對于1級腹水患者，無須賦予特殊治療；

?對于2度腹水患者，應進行利尿和限鈉治療；

?對于3度腹水患者，應嚴格限鈉和進行利尿治療，并結合腹腔穿刺放液治療。

盡管這種分度似乎很有道理，但是，由于腹水量的大小并非客觀指標，臨床實踐起來比

較艱難，故AASLD指南中沒有這種區(qū)分。

單純腹水治療，不必過分限鈉

目前，EASL指南、AASLD指南和ICA共識都推薦，對腹水患者，應進行限鈉治療。

?EASL指南認為，患者每天的鈉鹽攝入應控制在80~120mmol,相當于每天食鹽量為

4.6~6.9go

?AASLD指南限鈉的意見強調了鈉的平衡，要求每日攝入的鈉能夠通過尿和其他途徑

的代謝而被清除，故每天的鈉攝入應限制在88mmolo

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?ICA并沒有給出限鈉的程度，但指出，將鈉鹽攝入亞格限制在50mmol/d時，患者的預

后并沒有得到改善。

因此，沒有必要過分嚴格限制鈉鹽攝入，也無須對無腹水的肝硬化患者進行預防性限鈉

治療。對于腹水的治療，單純限鈉策略的效果會因患者的依從性差而下降。

利尿劑的應用

肝硬化腹水患若鈉水潴留的一個重要機制是腎臟近由和遠曲小管重吸收鈉能力上升。

近曲小管重吸收鈉水平升高的機制尚不明確。遠曲小管重吸收鈉增多與醛固酮作用相

關，故EASL指南認為，醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯）的療效優(yōu)于科利尿劑（味塞米），建議

如下：

?對于首次發(fā)生腹水的肝硬化患者，可采用螺內(nèi)酯單藥治療，對于再次發(fā)生腹水患者，

推薦進行聯(lián)合治療；

?為預防腎功能受損和低鈉血癥，在利尿劑治療期間，水腫患者每天體重減輕量不應

超過1kg；

?在患者無法耐受醛固酮拮抗劑時，可以賦予作用于腎集合管的阿米洛利（amiloride）進行

治療。

1CA共識也認為螺內(nèi)酯是腹水治療首選，劑量為100~200mg/d,可以加大到4（X）mg/d。

而AASLD指南推薦，對于大多數(shù)患者，都應進行螺內(nèi)酯與扶塞米的聯(lián)合治療，日最大

劑量分別為400mg和160mg，單用螺內(nèi)酯多適于門診患者；對于有外周水腫的患者，杼天

體重減輕量不受限制，對于無水腫的患者，每天體重減輕不應超過0.5kg。

EASL指南和ICA共浜對利尿劑的禁忌證進行了較詳細的闡述，認為如果有嚴重低鈉血

癥（血清鈉水平低于120mn1ol/L）,發(fā)展性腎功能衰竭、肝性腦病惡化或者利尿劑相關的肌

肉抽搐時，應停用一切利尿劑，當血鉀水平低于3mmol/L時，應停用吠塞米，如血鉀高于6

mmol/L,應停用醛固酮拮抗劑。AASLD指南指出，在聯(lián)合螺內(nèi)酯與吠塞米的基礎上，如

果再加用氫氯嗥嗪，會快速導致患者浮現(xiàn)低鈉血癥。

頑強性腹水

定義EASL指南的頑強性腹水定義與ICA共識相同，即藥物治療無效或者腹水短期內(nèi)

復發(fā)。頑強性腹水分為兩里：?種是利尿劑反抗性腹水，即患者對限鈉和利尿劑治療無應答;

另一種是利尿劑不耐受性腹水，即因患者浮現(xiàn)利尿劑相關并發(fā)癥而無法接受有效劑量利尿劑

的治療。

EASL指南指出應聯(lián)合螺內(nèi)酯（40（）mg）加吠塞米（160mg）治療至少1周，且患者每

天鈉攝入量小于90mmol；利尿劑治療無應答是指治療4天，體重減輕少于（）.8kg,且

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治療EASL指南認為，對「所有懷疑SBP患者，均應在應用抗生素之前進行血培養(yǎng)。

關于經(jīng)驗性抗生素選擇，兩個學會的指南都推薦頭狗噬后，EASL指南認為療程可縮短

為5天，劑量可減小為4g/d；AASLD指南推薦的劑量為2g/8h。如果在應用抗生素2天后，

發(fā)現(xiàn)腹水的中性粒細胞計數(shù)沒有下降甚至上升，則應考慮細菌耐藥發(fā)生的可能。一些研究

證實，在SBP患者中賦予白蛋白治療，可降低肝腎綜合征的發(fā)生率。因此，EASL指南推

薦，對于所有發(fā)生SBP的患者，均應進行廣譜抗生素和靜脈輸注白蛋白的聯(lián)合治療。

AASLD指南則認為，白蛋白治療應該合用于懷疑SBP且血肌酊水平＞1mg/dl、血尿索

氮水平＞30mg/dl或者總膽紅素水平＞4mg/dl的患者。而對于我國，在大量應用白蛋白治療

SBP時，需要考慮到高昂的治療成本和醫(yī)保報銷政策可能會導致多數(shù)患者在經(jīng)濟上無法負

擔的問題。

抗生素預防性應用

關于采用抗生素預防SBP,EASL指南指出，應將其限制在下述有高危SBP的患者中：

①急性消化道山血患者：②既往無SBP病史，但腹水白蛋白水平低于15g/L的患者（一級預

防）:③既往有SBP病史的患者（二級預防）。

AASLD指南則建議，除了腹水以外，還要具有以下情況之一時才應用抗生素預防

SBP的發(fā)生：血肌酊水平＞1.2mg/dL血尿素氮水平＞25mg/dl,血鈉水平＜130mEq/L或者

Child-Pugh評分＞9分和血清膽紅素水平＞3mg/dlo

肝腎綜合征

EASL指南將肝腎綜合征（HRS）分為以下兩型：I型HRS的特征為快速進行性腎功

能傷害（2周內(nèi)血肌酊水平較基線增長30（）%或者大于2.5mg/dl）；2型HRS的特征為穩(wěn)定

或者非進行性杼功能傷害。與此類似，對于1型HRS,AASLD指南的定義包括了24小時

內(nèi)肌酊清除率下降50%或者V20ml/min的患者。引起1型HRS的最主要原因是SBP。因此,

EASL指南推薦，對于1型HRS患者，應通過血、尿和腹水檢查及早明確是否有細俅感染,

并予以抗生素治療。對于無感染證據(jù)患者，如己應用抗生素，也應繼續(xù)預防性抗生素治療。

對于1型HRS患者，EASL指南仍推薦映塞米類利尿劑治療，但是禁止使用螺內(nèi)酯。

兩個學會的指南都認為，特立加壓素可能有利于1型HRS的腎功能恢復，但是否能改

善這些患者的生存目前尚無定論。另有研究證實，可以改善1型HRS患者腎功能的治療還

包括：白蛋白聯(lián)合去甲腎上腺素（或者米多君+奧曲肽）、TIPS、人工肝或者透析治療，但這

些研究樣本量較小，故沒有成為推薦意見。肝移植有效治療HRS已經(jīng)有30年的歷史，故兩

個學會的指南均認為，對于HRS,肝移植是目前最有效的治療選擇。

EASL指南要點總結

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EASL2022年新發(fā)表的《肝硬化腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎及肝腎綜合征處理臨床實

踐指南》基本延續(xù)了ICA共識的觀點，也與AASLD學會肝硬化腹水處理指南的主要推薦意

見類似。

?對于肝硬化腹水，限鈉和利尿治療是一線治療，反熨放腹水及TIPS是二線治療；

?對于SBP,強調早期診斷和早期進行抗生素治療，對于HRS,強調可應用收縮內(nèi)

臟血管的藥物進行治療；

?對于SBP和HRS患者，賦予大劑量白蛋白是有益的；

?肝移植是治療頑強性腹水等終末期肝病各種并發(fā)癥的最有效手段和最后?道防線，

我國的現(xiàn)狀

目前我國尚沒有發(fā)表肝硬化腹水處理臨床實踐指南，但是，在腹水的治療中，我國也及

積累了不少臨床經(jīng)驗。據(jù)國內(nèi)文獻報告，對于治療頑強性腹水或者大量腹水，腹水濃縮后腹

腔內(nèi)回輸治療有一定療效，U患者的耐受性和治療安全性良好，臨床開展也較為廣泛。

但是，腹水濃縮后腹腔內(nèi)回輸治療尚缺乏大樣本、多中心、前瞻性臨床研究來證實其對

腹水消退速度、減少或者延緩復發(fā)等客觀療效指標的改善作用，以及縮短患者住院天數(shù)及降

低醫(yī)療費用的作用。

因此，我國肝臟病臨床及基礎研究工作者應該遵循臨床流行病學的基本原則，開展設計

良好的臨床研究，為制定我國自己的指南提供高質量的循證醫(yī)學證據(jù)，并探索符合中國衛(wèi)生、

經(jīng)濟和社會發(fā)展水平的治療模式，從而進一步提高我國臨床醫(yī)師對肝硬化腹水的治療水平。

[2240301]

慢性乙型肝炎診斷與分度及肝硬化分期與分級作者：感染：科主任、主任醫(yī)師、教授蘇國權

慢性乙型肝炎的診斷與分度及肝硬化分期與分級是臨床醫(yī)生日常性的工作，而病情千變?nèi)f化、臨床表現(xiàn)復雜，會遇到許多難以準確診斷

的具體病例。切忌主觀片面地只依靠某一項或者某一次檢查異常即作出診斷，應根據(jù)流行病學史、臨床癥狀和體征、實驗室及影像學檢查結果,

并結合患者具體情況及動態(tài)變化進行綜合分析，做好鑒別，最后確診。筆者依據(jù)目前正在執(zhí)行的2(X)0年《病毒性肝炎防治方案》所制定的標

準，稍加整理并且附上Chikl-Pugh分級表，以便臨床醫(yī)生工作中參考。

一、慢性乙型肝炎診斷急性乙型肝炎病程超過半年：或者原有乙型肝炎或者HBsAg攜帶史，再次浮現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者

可以診斷為哽性肝炎。發(fā)病H期不明或者雖無肝炎病史，但肝組織病理學檢查符合慢性肝炎，或者根據(jù)癥狀、體征、化驗及B超檢查綜合分

析，亦可作出相應診斷。分度標準如下：

1.輕度臨床癥狀、體征輕微或者缺如，肝功能指標僅1或者2項輕度異常：B超檢查肝脾無明顯異常改變。肝組織病理學：Gl-2,S0-2o

2.中度癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間；B超可見肝內(nèi)回聲增粗，肝臟和/或者脾臟輕度腫大，肝內(nèi)管道(主要指肝靜脈)

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走行多清晰，門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑無增寬。肝組織病理學：G3,SI-3O

3.重度有明顯或者持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便酒等，件有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且無

門靜脈高壓注者。實驗室檢查血清ALT和/或者AST反復或者持續(xù)升高，白蛋白降詆或者A/G比值異常、丙種球蛋白明顯升高。除前述條件

外，凡白蛋白與2g/L,膽紅素大于5倍正常值上限、凝血酶原活動度60%~40%,膽堿酯酶V25OOU/L,四項檢測中有一項達上述程度者即可診

斷為重度慢性肝炎。B超檢查可見肝內(nèi)向聲明顯增粗，分布不均勻：肝表面欠光滑，邊緣變鈍，肝內(nèi)管道走行欠清晰或者輕度狹窄、扭曲；門

靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬；脾臟腫大；膽囊有時可見雙“層征肝組織病理學：G4,S24。

二、乙型肝炎肝硬化分期：

I.代償期肝硬化：普通屬Child-PughA級?？捎休p度乏力、食欲減退或者腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn)。

可有門靜脈高壓征，如脾功能亢進及輕度食管巖底靜脈曲張，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、無腹水和肝性腦病等。

2.失代償期肝硬化：普通屬Child-PughB、C級。患者常發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴亙并發(fā)癥。多有明顯的

肝功能失代償，如血清白蛋白<35g/L,膽紅素>35卜unoLLALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動度(PTA)<60%。

慢性肝炎分度表

項目輕度中度重度

ALT(U/L)W正常3倍>正常3倍>正常3倍

膽紅素先常2倍〉正常2倍~5倍〉正常5倍

白蛋白(g/L)>35V35~>32<32

PTA>70%70-60%<60%>40%

膽堿酯醐(U/L)>5400<5400>4500<4500

Child-Pugh分級表

異常情況得分

臨床和生化指標

123

Tbil(umol/L)20?400-60>60

ALB(g/L)>3528~35<28

凝血酶原時間延長1?44?6>6

凝血酶原時間(秒)<1415?17>18

小小出

腹水無少，H劫.控加ilJ

腦病九LF反以上

A級5~6分肝功能良好B級7~9分肝功能中等C級>10分肝功能差

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腹水增多提示嚴重門脈高壓和肝功能不全，往往是肝硬化由代償期轉為失代償期的重

要標志，75%以上的肝腹水是肝硬化引起的。肝硬化患者初次診斷后10年內(nèi)肝腹水發(fā)生率

超過50%,并發(fā)腹水的患者其3年生存率不足50%,難治性腹水1年病死率超過50%o

肝腹水既影響患者的生活質量，乂影響其存活時問。難治性腹水及自發(fā)性腹膜炎患者

預后更差。因此，肝腹水的處理是肝硬化治療的重要內(nèi)容。

國內(nèi)外關于肝腹水藥物治療現(xiàn)狀：

1.利尿劑

常用的利尿劑有：

(1)近曲小管利尿劑：乙酰喋胺(Diamox)等。

(2)」利尿劑:速尿、丁腺胺、利尿酸等。

(3)曝嗪類利尿劑：雙氫克尿噬等。

(4)潴鉀利尿劑：安體舒通、氨氯哦咪、氨苯喋咤等。

腹水最大吸收率為700-930ml/d,如使用大量強利尿劑，利尿過度大于腹水吸收率，

勢必導致細胞外液大量丟失，循環(huán)血容量卜.降，腎血流不足，腎小球濾過率減少，進一步加

重鈉水潴留。使用氫氯嗨嗪類利尿劑，往往發(fā)生低鉀等電解質紊亂或者導致好功能衰竭，誘

發(fā)肝腎綜合征。

因此，在肝腹水治療過程中應注意根據(jù)利尿劑的不同作用機制與患者的具體情況，合

理使用利尿劑，防止利尿過度。對無周圍性水腫，單純腹水患者，通過利尿體重每天下降不

超過0.5kg為宜。傳統(tǒng)的治療方法普通先可行小量醛固胴拮抗劑氨體舒通(40-80mg/次，3

次/d),單用氨體舒通比單用雙氫克尿睡有效。

氨體舒通的應用由于它的副作用而受到了限制。氨體舒通開始用藥的作用不明顯，幾

天后才起效。對中量腹水患者氨體舒通常聯(lián)合雙氫克尿喋(25-50mg/次，3次/d),必要

時可聯(lián)合應用速尿20-40mg/d。若血清鉀低于3.5mmo"L,應停用雙氫克尿嗨及速尿。

利尿效果不理想可逐漸增加利尿劑的劑量，普通3-5d調整1次。氨體舒通和速尿的比例

普通為5：2,這樣可以維持正常的鉀濃度。氨體舒通最大劑量可增至400mg/d,速尿最大

劑量可增至160mg/

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浮現(xiàn)以下情況應停用利尿劑：

①肝性腦??；

②盡管限水，血鈉＜120mmol/L；

③血肌酊＞2mg/L；

④臨床上浮現(xiàn)了明顯的應用利尿劑的并發(fā)癥；

⑤高鉀血癥和代謝性酸中毒。對利尿劑敏感的患者，不提倡連續(xù)大量放腹水。

2.利水劑

血管加壓素通過腎集合管細胞的V2受體調控水通道蛋白，使水重吸收。利水劑如血管

加壓素受體拮抗劑，可選擇性增加水的排泄而不影響尿電解質，具有明顯的利水作用，可能

是改善肝腹水的一個好的治療選擇或者是利尿劑的輔助用藥。它在肝腹水的治療中的安全性、

有效性已經(jīng)得到了證明。在應用血管加壓素受體拮抗劑的患者中，尿量增加，但尿滲透壓的

劑量依賴效應卻下降；安慰劑組體重增加，但血管加壓冢受體拮抗劑組的體重卻平穩(wěn)下降。

目前一些新藥正在進行III/II期臨床試驗。

肝腹水治療的藥物，有明確的治療效果，也有一定的適應條件和副作用。專家提醒肝

腹水患者應選用慎用，切忌盲目使用。

美國肝病學會肝硬化腹水治療指南

美國肝病學會肝硬化腹水治療指南（摘要）在所有的腹水患者中，約有85%為肝硬化所致。

腹水是肝硬化三大主要并發(fā)癥中最常見的一種。大約有50%的代償期肝硬化患者10年之內(nèi)

會發(fā)生腹水，而腹水的發(fā)生是肝臟疾病進程中一個重要的里程碑，因為有腹水者病死率明顯

升高。通過腹腔穿刺對腹水液進行分析檢查是診斷腹水病因的最快速、最有效的方法c

SAAG［血清腹水白蛋白梯度（g/dl）］=血清白蛋白（g/dl）一腹水白蛋白（g/dl）,是鑒別門脈高壓

性腹水與非門脈高壓性腹水的最有效的化驗檢查，其準確率高達97%。SAAG大于或者

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等于Llg/dL則為門脈高壓性腹水;反之，為非門脈高壓性腹水。如果患者存在門脈高壓，同

時還有其他導致腹水的原因，其SAAG仍大于或者等于l.lg/dlo

對懷疑有腹水感染的患者，需行腹水培養(yǎng)、腹水革蘭染色等相關檢查。行腹水培養(yǎng)時應

在患者床旁抽取腹水液，即將注入血培養(yǎng)瓶進行培養(yǎng)，這樣可以大大提高腹水培養(yǎng)的陽性率。

以下介紹美國肝病學會關于肝硬化腹水的治療指南的主要內(nèi)容：腹腔穿刺的指征：

1.有臨床明顯的新浮現(xiàn)腹水的住院和門診患者應該接受腹腔穿刺術并留取腹水液。

2.因為出血的可能性很小，所以不推薦在腹穿之前預防性應用新鮮冰凍血漿或者血小板。

3.初步的腹水實驗室檢查應包括腹水細胞計數(shù)和分類、腹水總蛋白和SAAGO

4.如果懷疑腹水有感染，應在床旁用血培養(yǎng)瓶講行膨水培養(yǎng)。

5.為證實所懷疑的可能疾病，可進行其他檢查。肝硬化腹水的治療：有效的治療依

賴于針對腹水病因的治療c酒精引起的肝損傷是所有導致門脈高壓的肝疾病中最易逆轉的。

對這種患者最重要的治療是戒酒。戒酒后幾個月就可以看到酒精性肝病的明顯改善，在有腹

水的患者，腹水可以明顯消退或者對藥物反應更敏感。非酒精性肝病不易逆轉。當有腹水浮

現(xiàn)時，這種患者最好列入等待肝移植的名單中，而不是僅依靠藥物治療。對肝硬化腹水的

治療主要包括限制鈉鹽攝入［不超過88mmol/天（2000mg/天）］和口服利尿劑。肝硬化腹水的

治療，除非浮現(xiàn)嚴重的低納血癥，不必限制水的入量。在肝硬化患者中，慢性低鈉血癥很常

見，但患者很少因此而死亡。而過快糾正低鈉血癥會導致浮現(xiàn)更嚴重的并發(fā)癥，因此，只有

當血鈉＜120~125mmol/LHT，才需要補充高張鈉?？诜騽┢胀ㄟx用螺內(nèi)酯和吠唯米同時

服用，初始劑量為口服螺內(nèi)酯100mg和吠唯米40mg,每日早晨頓服。每3~5天可同時調整兩

種利尿藥的劑量（保持螺內(nèi)酯和吠噬米lOOmg：40mg的比例），最大劑量為螺內(nèi)酯400mg/天，

吠嘎米160mg/天。單次大量放腹水，隨后賦予限鈉和利尿劑治療是緩解張力性腹水的最好

方法。單次放腹水5L是安全的，并不需要在放腹水后補充膠體液。如放腹水量大于5L,在放

腹水后應輸注白蛋白（每放腹水1L,補白蛋白8g）.如患者對利尿劑敏感，應在一次

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放腹水后繼用利尿劑和限鈉。多次反復放腹水不作為一線治療。當病人浮現(xiàn)嚴重低鉀血癥,

可以暫時停用味睡米。對于大量腹水的病人不要求限制尿量，但在治療后期比較理想的利

尿劑劑量是體重每天減少0.5公斤。

6.如果考慮腹水患者的肝傷害與酒精性損傷有關，應戒酒。

7.肝硬化腹水患者的一線治療包括限鈉［不超過88mmol/大（2000mg/大）］和利尿

（口服螺內(nèi)酯和吠噬米）。

8.除非血鈉低于120~125mmol/L,限水并非必須的。

9.對腹水張力很大的患者，可先進行治療性腹腔穿刺術，隨后限鈉和口服利尿藥。

10.對利尿劑敏感的患者應采用限鈉和口服利尿藥治療,而不是系列穿刺放限水治療。

11.有腹水的肝硬化患者可考慮行肝移植治療。頑強性腹水（ReiYacloryAscites）

的治療：頑強性腹水的定義：對限制鈉的攝入和大劑量的利尿劑（螺內(nèi)酯400mg/天，啖

噫米160mg/天）無效的腹水，或者治療性腹穿放腹水后很快復發(fā)。肝硬化病人應該慎用前

列腺素拮抗劑（非俗體類止痛藥物）。環(huán)氧化酶-2拮抗劑對腎臟和胃腸道的毒性小于環(huán)氧

化酶-1拮抗劑。利尿治療失敗表現(xiàn)為：（1）盡管應用利尿劑但體重降低很少或者無降低，同

時尿鈉的排出低于78mm01/天，或者（2）利尿劑導致有臨床意義的并發(fā)癥，如腦病、血清肌

酊大于2.0mg/dK血鈉低于120mmol/L或者血清鉀大于6.0mmol/Lo頑強性腹水的治療包

括：多次反復治療性腹穿放液、肝移植、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術（TIPS）和腹腔靜脈分流

術。頑強性腹水患者的死亡率很高，6個月的死亡率達50%,而1年的死亡率可達75%。治

療頑強性腹水的最有效的方法是肝移植。TIPS對治療頑強性腹水有效。一項大樣本、多中

心、隨機臨床試驗比較了TIPS與系列大量放腹水治療難治性腹水的療效，結果表明，TIPS

控制腹水的療效比系列放腹水療效好，但對降低病死率沒有明顯的優(yōu)勢，且在治療后似乎更

易浮現(xiàn)較為嚴重的肝性腦病。

12.對頑強性腹水的患者可行系列性、治療性腹腔穿刺術。

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13.一次抽腹水如小于4?5L,在腹穿后可不必輸注白蛋白。如果大量放腹水，可每放

1L腹水輸注8?10g白蛋白。

14.有難治性腹水的患者要盡快轉診進行肝移植治療。

15.與已發(fā)表的隨機臨床試驗中的入選標準相符合的患者可考慮行TIPS治療。

16.不能行穿刺、肝移植或者TIPS的患者可考慮腹腔靜脈分流術。肝腎綜合征

(HepatorenalSyndrome):肝腎綜合征(HRS)是嚴重肝功能障礙引起的功能性腎衰竭，多見

于慢性肝病肝功能衰竭及脈高壓的患者，也可見于暴發(fā)性肝衰竭，可有腎功能受損、動

脈系統(tǒng)及內(nèi)源性血管活性系統(tǒng)異常，其發(fā)病機制主要是全身動脈擴張和腎臟血管收縮。肝腎

綜合征預后很差，發(fā)病10周的患者生存率僅有不到10%。治療主要包括藥物治療(血管活

性藥物如多巴胺)、血液透析和人工肝治療、TIPS和肝移植。肝腎綜合征的患者應及時行

肝移植手術。肝腎綜合征的分型為：(l)HRSI型：指的是肝硬化患者突發(fā)急性發(fā)展的腎功能

衰竭，在2周內(nèi)血清肌酊倍增達到2.5mg/dl以匕或者肌肝清除率倍減達到2()ml/min以下；(2)

HSRII型：發(fā)展較慢，達不到上述I型標準者。

17.可應用白蛋白和血管活性藥物如奧曲肽和米多君(midodrine)聯(lián)合治療1型肝腎綜合

征。

18.有肝硬化、腹水和I型肝腎綜合征的患者應盡快轉診行肝移植治療。自發(fā)性細菌性

腹膜炎(SpontaneousBacterialPeritonitis)：自發(fā)性細菌性麴膜炎(SBP)的診斷：腹水培養(yǎng)陽性

并且腹水中嗜中性粒細胞計數(shù)升高(如〉250/mm3)，沒有腹內(nèi)的、可手術治療的感染來源。

95%自發(fā)性細菌性腹膜炎由大腸桿菌(E^ulicriuliiitcoli),克宙白肺炎桿菌(Klebsiellapucuiiioniac)

以及肺炎球菌(pneumococci)等三種細菌引起，因此，經(jīng)驗治療的抗生素譜要包括這三種常

見的致病菌。經(jīng)驗治療首選三代頭抱菌素，如頭抱曝月虧，2g,每8小時，靜脈滴注。在使用

抗生素的同時合并應用靜床白蛋白輸注。

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19.有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺術檢查。有提示腹水感染的癥狀、體征和化驗室

檢查異常（如：腹痛或者肌緊張、發(fā)熱、肝性腦病、腎衰、酸中毒或者外周白細胞增多）的

患者應重復進行腹腔穿刺檢杳（不管是否為住院患者）。

20.腹水中性粒細胞（PMN）計數(shù)N250/mm3（0.25xl09/L）的患者應接受經(jīng)驗性抗感染

治療，如靜脈注射頭抱唾的2g,每8小時。

21.腹水PMN計數(shù)<250/mm3（0.25XI09/L）,但有感染的癥狀或者體征（如體溫大于1（XFF或

者腹痛、肌緊張）的患者，也要接受經(jīng)驗性抗感染治療，如靜脈注射頭把唾后2g,每8小

時，同時等待培養(yǎng)的結果1:

22.如果肝硬化患者的腹水PMN計數(shù)N250/mm3（0.25xl09/L）,還要行腹水總蛋白、

LDH、糖和革蘭染色檢查，以鑒別SBP和繼發(fā)腹膜感染。

23.在沒有嘔吐、休克、2級及以上肝性腦病或者血肌酊大于3mg/dl的住院患者，口服

左氧氟沙星（400mg,每天2次）可替代靜脈注射三代頭狗，如頭抱噬后。

24.對腹水PMN計數(shù)2250/mm3（0.25乂109/L）,并有臨末癥狀提示為SBP的患者，可住診

斷后6小時內(nèi)應用白蛋白L5g/kg,并在第3天予白蛋白l.Og/kg。預防自發(fā)性細菌性腹膜炎；

SBP的危（wei）險因素包括腹水蛋白濃度小于LOg/dl、靜脈曲張出血及以前浮現(xiàn)過SBP.

對這種患者應預防應用抗生素。

25.對有肝硬化和胃腸道出血的住院患者短期（7天）應用喳諾酮類，有助于預防感染；當

患者有活動性出血的時候，可靜脈應用瞳諾酮類抗感染治療。

26.一次SBP發(fā)作后存活下來的患者應接受每天哇諾酮類的長期預防性治療，因為這是

經(jīng)大量數(shù)據(jù)證實的在非住院患者中有效的預防方法。

27.在有肝硬化和腹水但沒有胃腸道出血的患者，當腹水總蛋白Wlg/dl或者血清膽紅素

>2.5mg/dl的時候，不管是短期（只對住院患者）還是長期每天應用哇諾酮類都是合理的。

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肝硬化腹水與肝腎綜合征（一）

發(fā)表于：0417202211:13PM作者：郭利民

腹水的發(fā)生是肝硬化自然病史中的一個重要標志，約50%的代償性肝硬化會在10年之內(nèi)發(fā)

生腹水，75%以上的失代償性肝硬化病人伴有腹水，頑強性腹水可導致肝腎綜合征（HRS）,大

約50%的腹水患者在2年內(nèi)死亡。近年來，有關HRS和假水形成機制新假說的提出極大地

促進了腹水和HRS的治療。

1肝硬化腹水形成機制

1.1肝硬化腹水形成的因素肝硬化腹水形成取決于體液選擇性積聚在腹腔的局部因素和

引起心血管、腎臟病理生理改變、促使水鈉潴留的全身因素。

I.M局部因素主要指跨肝竇壁和跨腸系膜毛細血管壁的靜水壓梯度及膨脹壓梯度的變化。

肝竇與腸系膜毛細血管不同，屬低壓靜脈床，內(nèi)皮細胞能自由通透白蛋白。由于不存在跨肝

竇的膨脹壓梯度，?部份蛋白液經(jīng)局部肝淋巴管引流入胸導管，維持肝竇與間質之間的液體

交換平衡。肝硬化肝竇內(nèi)靜水壓增高時，從肝竇漏泄的間質液過多，淋巴系統(tǒng)負荷過度，不

能回吸收的液體溢出肝包膜，形成肝源性腹水。

1.1.2全身因素各種導致為內(nèi)容量調節(jié)系統(tǒng)的改變的因素.均可引起心血管和腎臟的病理生

理改變，促使腎臟潴鈉潴水。簡單地可概括為潴鈉因素和利鈉因素兩個方面。①潴鈉因素：包

括交感腎上腺素能系統(tǒng)（SNS）、仔素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）、精氨酸加壓素非滲

透性釋放系統(tǒng)（AVP）以及腎臟本身的腎素-血管緊張素II系統(tǒng)；②利鈉因素：則有心房肽（

ANF）、腎源性前列腺素（PGs）、激肽釋放酶-緩激肽系統(tǒng)（Ka-KS）和作用于腎近曲小管的排

鈉激素-第3因子。

在門脈高壓的特定條件下，體內(nèi)潴鈉因素占優(yōu)勢，腎臟泌鈉減少，對水廓清障礙，液體積聚

在第三體腔形成腹水。

1.2腹水形成的學說肝硬化早期即有腎臟潴鈉增加，除傳統(tǒng)未“滿飛灌注不足）學說和泛“潦（充盈

過度）學說外，近年尚提出了外“周動脈血管擴張學說”和選“擇性肝腎假說1.2.1外周動脈憶管

擴張學說：由Schrier等1988年提出，認為外周動脈擴張是啟動鈉水潴留的原因。肝硬化病

人由于肝細胞滅活功能障礙、肝竇高壓和門體分流，內(nèi)源性血管擴張因子增多，內(nèi)臟及外周

血管擴張，有效動脈血容量（EABV）減少，反射性SNS、RAAS和AVP激活，引起水鈉潴

留。內(nèi)源性血管擴張因子主要包括胰高血糖素、組胺、血管活性腸肽、內(nèi)皮素-1等，近年則

更注重一氧化氮、內(nèi)毒素、腫瘤細胞壞死因子等介質的作用。

122選擇性肝腎假說WonGF等1997年提出，亦稱直“接肝腎相互作用假說認為肝竇高壓

可刺激肝內(nèi)的低壓壓力感受器，通過神經(jīng)體液機制，影響腎贓對鈉的調節(jié)°他將肝硬化腹水

分成四個階段：①腹水前期：自限性水鈉潴留，肝功障礙和門脈高壓直接影響腎臟的鈉處理；

②反應性腹水期：鈉水潴留增加，總血容量擴張，繼之依動脈血管擴張假說而形成腹水：

③頑強性腹水期：明顯鈉水潴留，SNS、RAAS活性亢進，腎臟血流量減少，利尿劑和心

鈉素反抗。④HRS期：低血壓、選擇性腎臟低灌注、嚴全水鈉潴留和腎功能衰竭。

頑強性腹水與HRS取決于腎臟對水鈉的重吸收與腎血流量、腎小球濾過率（GFR）下降之

間的關系，如果兩者調節(jié)平衡僅表現(xiàn)為頑強性腹水；若兩者調節(jié)失衡則浮現(xiàn)H