北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表_第1頁(yè)
北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表_第2頁(yè)
北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表_第3頁(yè)
北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表_第4頁(yè)
北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表_第5頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

申請(qǐng)表

(2021)

申請(qǐng)單位：申請(qǐng)時(shí)

問(wèn):

北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表（一）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼法定代表人

身份證號(hào)碼籍貫

法定代表人是否同時(shí)或

曾在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)任職

院長(zhǎng)或負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)碼

醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址

地區(qū)郵政編碼

醫(yī)院建筑門(mén)診建筑

總面積（m2）面積（肝）

執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)執(zhí)業(yè)許可有效期限

所有制形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別

經(jīng)營(yíng)性質(zhì)服務(wù)對(duì)象

機(jī)構(gòu)（組織）分類代碼醫(yī)院等級(jí)

上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱定點(diǎn)編碼

聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話

是否政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

是否通過(guò)衛(wèi)生健康監(jiān)督部門(mén)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查

（養(yǎng)老內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)）

單位開(kāi)戶

銀行及賬號(hào)

信息系統(tǒng)

開(kāi)發(fā)商名稱

人員分類總?cè)藬?shù)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱

醫(yī)生

護(hù)士

衛(wèi)生技術(shù)人員

醫(yī)技人員

構(gòu)成情況

藥劑人員

其它人員

合計(jì)

診療科目

北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表（三）

業(yè)務(wù)總收入其中藥品收入

萬(wàn)元萬(wàn)元

門(mén)診總收入其中藥品收入

萬(wàn)元萬(wàn)元

而

累計(jì)門(mén)診人次平均日門(mén)診人次

詵

或

養(yǎng)

平均門(mén)診人次費(fèi)用平均處方額

理

元元

川

住院總收入其中藥品收入

*

元元

讖

國(guó)住院總?cè)舜纹骄卧喝舜钨M(fèi)用

麻元

烹

日均住院醫(yī)療費(fèi)用平均住院日

元天

特色科室情況

北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表（四）

申

請(qǐng)

內(nèi)

容

（蓋章）

*Xr^r/h士）世』A-rrri

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