乳腺癌改良根治術(shù)護理查房記錄一、疾病介紹乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病機制尚未完全明確，可能與遺傳、激素水平、生活方式等多種因素相關(guān)。乳腺癌改良根治術(shù)是治療乳腺癌的常用手術(shù)方式，該手術(shù)切除患側(cè)乳腺組織、腋窩淋巴結(jié)，同時保留胸大肌、胸小肌，在保證治療效果的同時，盡可能減少對患者上肢功能和外形的影響。術(shù)后護理對于患者的康復至關(guān)重要，包括傷口護理、疼痛管理、上肢功能鍛煉、心理疏導等多個方面，直接影響患者的預后和生活質(zhì)量。二、病史簡介患者張某，女性，48歲，因“發(fā)現(xiàn)左乳腫塊1月余”入院。患者1月前無意間發(fā)現(xiàn)左乳外上象限有一腫塊，約2.5cm×2cm大小，質(zhì)地較硬，邊界不清，活動度差，無明顯疼痛，未予重視。近1周自覺腫塊略有增大，遂來我院就診。入院查體：體溫36.5℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。左乳外上象限可觸及一大小約3cm×2.5cm腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，活動度差，與皮膚無粘連，左腋窩可觸及2枚腫大淋巴結(jié)，最大約1cm×0.8cm，質(zhì)硬，活動度尚可。右乳及右腋窩未觸及明顯異常。輔助檢查：乳腺超聲提示左乳外上象限實質(zhì)性占位，考慮乳腺癌可能，BI-RADS4C類；乳腺鉬靶檢查示左乳外上象限可見不規(guī)則高密度影，邊緣毛刺狀，伴左腋窩淋巴結(jié)腫大；病理活檢（左乳腫塊穿刺）提示為浸潤性導管癌?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。月經(jīng)規(guī)律，育有1子，母乳喂養(yǎng)1年。家族中無乳腺癌患者。患者于入院后第3天在全麻下行左乳癌改良根治術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約150ml，術(shù)后安返病房。三、護理評估（一）生理評估生命體征：術(shù)后第1天，體溫37.2℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓125/85mmHg，生命體征平穩(wěn)。傷口情況：左乳手術(shù)切口敷料干燥，無滲血、滲液，切口周圍皮膚無紅腫、皮溫正常。腋窩引流管一根，引流通暢，引流液為淡紅色血性液體，量約80ml。疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），患者訴切口處疼痛，評分為3分，可耐受。上肢情況：左上肢輕度腫脹，手指活動自如，感覺正常，末梢血液循環(huán)良好，皮溫正常。飲食與營養(yǎng)：術(shù)后6小時開始進流質(zhì)飲食，無惡心、嘔吐等不適，食欲尚可。術(shù)前體重55kg，血清白蛋白35g/L，血紅蛋白120g/L，營養(yǎng)狀況良好。睡眠情況：術(shù)后當晚因傷口疼痛影響睡眠，睡眠時間約4小時，睡眠質(zhì)量差。排泄情況：術(shù)后未排便，小便正常，無尿潴留。（二）心理社會評估患者得知自己患乳腺癌后，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，擔心手術(shù)效果及預后，害怕影響生活質(zhì)量。對術(shù)后乳房缺失存在自卑心理，擔心丈夫及家人的看法。家屬對患者關(guān)心體貼，能給予情感支持，但對術(shù)后護理知識了解較少?；颊呶幕潭葹楦咧?，能理解醫(yī)護人員的講解，有一定的學習能力。四、護理問題疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)。焦慮、恐懼：與擔心手術(shù)效果、預后及乳房缺失有關(guān)。潛在并發(fā)癥：皮下積液、皮瓣壞死、上肢水腫、感染等。知識缺乏：缺乏術(shù)后康復鍛煉、飲食及自我護理等相關(guān)知識。睡眠形態(tài)紊亂：與傷口疼痛有關(guān)。五、護理措施（一）疼痛護理密切觀察患者疼痛情況，每4小時評估一次疼痛評分，記錄疼痛部位、性質(zhì)、程度。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次，觀察藥物療效及不良反應。采取非藥物止痛方法，如聽音樂、聊天等分散患者注意力，緩解疼痛。保持病房安靜、舒適，減少不良刺激，協(xié)助患者取舒適體位，避免壓迫傷口。（二）心理護理主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予安慰和鼓勵，建立良好的護患關(guān)系。向患者介紹手術(shù)成功案例，講解乳腺癌改良根治術(shù)的治療效果及預后，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。針對患者因乳房缺失產(chǎn)生的自卑心理，向其講解乳房重建的相關(guān)知識，幫助其樹立正確的自我形象觀。（三）并發(fā)癥的預防與護理皮下積液、皮瓣壞死：保持引流管通暢，妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，若引流液量突然減少或出現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生處理。術(shù)后早期協(xié)助患者翻身時，避免過度活動患側(cè)上肢，防止皮瓣移位。上肢水腫：指導患者抬高患側(cè)上肢，高于心臟水平，促進血液和淋巴回流。避免在患側(cè)上肢進行靜脈穿刺、測量血壓等操作。術(shù)后第1天開始指導患者進行手指屈伸、握拳等簡單活動，逐漸增加活動量和范圍，防止上肢水腫。感染：保持傷口敷料清潔干燥，定期更換敷料，嚴格執(zhí)行無菌操作。觀察傷口有無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染征象，如有異常及時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑使用抗生素。（四）健康教育康復鍛煉：術(shù)后第1-2天指導患者進行手指、腕部活動；術(shù)后3-5天進行肘部活動；術(shù)后1周開始進行肩部活動，如肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展等，逐漸增加活動幅度，避免過度勞累。告知患者康復鍛煉的重要性，指導其掌握正確的鍛煉方法和時間。飲食指導：指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。自我護理：告知患者術(shù)后傷口護理的注意事項，如保持傷口清潔、避免摩擦等。指導患者觀察患側(cè)上肢有無腫脹、疼痛、麻木等異常情況，如有異常及時就醫(yī)。定期復查：告知患者術(shù)后定期復查的重要性，指導其按照醫(yī)生的建議定期進行乳腺超聲、胸部X線、腫瘤標志物等檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)和轉(zhuǎn)移。（五）睡眠護理創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病房安靜、光線柔和，調(diào)節(jié)適宜的溫度和濕度。協(xié)助患者采取舒適的睡眠體位，如半臥位或側(cè)臥位，避免壓迫傷口。睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲料，可給予溫水泡腳、聽輕柔音樂等促進睡眠。若患者因疼痛影響睡眠，及時遵醫(yī)囑給予止痛藥物。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因左乳浸潤性導管癌行左乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，傷口敷料干燥，引流管通暢，疼痛可耐受，左上肢輕度腫脹，心理狀態(tài)逐漸平穩(wěn)。經(jīng)過積極的護理措施，患者疼痛得到緩解，未發(fā)生明顯并發(fā)癥，對術(shù)后康復知識有了一定的了解。（二）醫(yī)囑繼續(xù)給予止痛、抗感染等對癥治療，觀察藥物療效及不良反應。保持引